8bb268da_lektsii__po_onkologiii

.

Клиника. Синдром малых признаков. Осложнения

Практика прошлых лет показала, что больные РЖ нередко длительное время лечатся с диагнозами гастрита, язвенной болезни желудка, стенокардии и других заболеваний. Чтобы помочь врачу своевременно заподозрить наличие злокачественной опухоли желудка А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления в синдром «малых признаков», который включает следующую симптоматику:

немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; анорексия – немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления,

тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в выборе ее; беспричинное похудание; психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

При раке кардиального отдела желудка к перечисленным симптомам присоединяется дисфагия, боль за грудиной, напоминающая стенокардию. Строго говоря, вышеперечисленные симптомы не являются специфичными и могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях желудка, не являющихся онкологическими. Но значение синдрома «малых признаков» в том, что его знание помогает врачу заподозрить опухоль и своевременно направить пациента на рентгенологические и эндоскопические исследования.

Рост раковой опухоли сопровождается присоединением к общим симптомам заболевания явлений «желудочного дискомфорта» с болевым синдромом. Боли не стихают после приема пищи и плохо поддаются медикаментозной коррекции. При прорастании забрюшинной клетчатки боли иррадиируют в спину. Наиболее трудно для клинической диагностики протекают рак тела желудка и дна желудка. Первыми проявлениями являются общие нарушения: слабость, потеря веса, депрессия.

Даже в операбельной стадии РЖ может вызвать осложнения, обусловленные стенозированием и изъязвлением опухоли. Стеноз привратника ведет к нарушению эвакуаторной функции желудка и расстройству водно – солевого обмена. Поражению кардиального отдела желудка часто сопутствует дисфагия. Желудочные кровотечения при РЖ отмечаются часто, однако массивное профузное кровотечение наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающим в крупные сосуды. Тяжелым осложнением является перфорация опухоли желудка.

Диагностика

В стандарт обследования входят врачебный осмотр, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография желудка (рис.4), эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией) (рис.5.), лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

91

Дистальная субтотальная резекция с удалением малого и большого сальников показана при экзофитном раке нижней трети желудка, проксимальную субтотальную резекцию выполняют при раке кардиального отдела. В остальных случаях, а также при инфильтративном типе роста выполняют гастрэктомию. При распространении опухоли на соседние органы (левую долю печени, селезенку, поперечно-ободочную кишку) применяют комбинированные операции.

Типы радикальных операций различают также в зависимости от объема лимфодиссекции. Стандартная гастрэктомия Д1 предполагает полное удаление желудка с малым и большим сальником и удалением лимфоузлов первого порядка (N1). Если к этому объему добавляется удаление лимфоузлов второго порядка к названию операции добавляется символ Д2. Если к тому же удаляют лимфоузлы третьего порядка – символ меняется на Д3.

В некоторых случаях оправданы паллиативные резекции желудка, которые не влияют на прогноз, но способствуют более удовлетворительному качеству жизни. При осложненном нерезектабельном раке желудка показаны симптоматические вмешательства (гастроэнтеростомия, гастростомия, операция Майдля и др.).

Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия в ряде слуаев может повышать резектабельность, однако существенно не улучшает отдаленные результаты.

Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии (дополнительной после операции) решается индивидуально с учетом неблагоприятных прогностических факторов (3 стадия заболевания, молодой возраст, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и др). Используют 5-фторурацил, фторафур, адриабластин.

Комплексное и комбинированное лечение желательно проводить в условиях специализированного онкологического учреждения.

Прогноз.

При начальных формах РЖ 5-летняя выживаемость составляет свыше 90%. Однако большинство пациентов поступает для лечения в 3 стадии, при которой после радикального лечения лишь 35% живут 5 и более лет. Выживаемость значительно выше при экзофитной форме роста опухоли (40-45%), она снижается в группе с инфильтративным раком – (3-5%). В 2-3 раза ухудшается прогноз при прорастании серозной оболочки и поражении регионарных лимфоузлов. Следовательно, основными предпосылками для улучшения результатов является раннее выявление РЖ и своевременное лечение.

93

Облигатным предраком ободочной кишки является:

диффузный полипоз, при котором вероятность малигнизации составляет 100 %.

ворсинчатые полипы,

болезнь Крона,

язвенный колит.

Опасным в смысле возможного возникновения рака являются также рубцы, оставшиеся после заживления язв: брюшнотифозных, дизентерийных, амебиазных. Более чем у 90% больных рак толстой кишки является спорадическим, в 6% наследственным.

Канцерогенез

Модель канцерогенеза представили в 1988 году Fearon и Vogelstein. Ген АРС (аденоматозного полипоза кишки) ответственен за развитие аденом у больных семейным полипозом. Мутация этого гена (потеря аллели в 5 хромосоме) ведет к гиперпролиферации

нормального эпителия. Образование ранних аденом связывают с мутированным колоректальным раковым геном ММС ( ген, участвующий в передаче сигнальной трансдукции) и мутированием ДНК.

Переход ранних аденом в «промежуточные» обусловлен генами «RAS». Мутации К-RAS и N-RAS генов обнаруживаются у 50% больных раком толстой кишки. Мутации приводят к расстройствам трансдукционных сигналов с клеточной мембраны в ядро клетки. Потери аллели в 18 хромосоме отмечается у 70% больных РТК. Потерянная аллель содержит ген ДСС ( от слова deleted-потерянный, ССрак ободочной кишки). ДСС - это супрессорный ген, ответственный за процессы клеточной адгезии. Снижение экспрессии гена ДСС ведет к метастазированию. Мутации онкогенов К-RAS выявляются у 50% больных спорадическим колоректальным раком. Белки RAS семейства являются важнейшими регуляторами клеточной адгезии и клеточного цикла, участвуя в передаче различных сигналов.

Будущее лечение будет направлено на замещение или подавление мутированных генов К- RAS, MMS Р-53, восстановление гена ДСС.

Локализация

Рак чаще возникает в местах физиологических изгибов, которые способствуют хроническим застоям и запорам. Они ведут к возникновению поверхностных изъязвлений, полипов, рубцов. В 4-8% случаев встречаются первично-множественные поражения различных отделов кишечника.

Классификация по системе TNM (табл.1)

T- Первичная опухоль

T0первичный очаг опухоли клинически не определяется.

T1опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слой до мышечного. T2опухоль поражает мышечный слой.

T3опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани. T4опухоль с образованием свища.

N- лимфатические лимфоузлы (ЛФ)

N0нет поражения ЛФ;

N1поражены ЛФ, расположенные не далее 1 см. от стенки кишки; N2поражены подвздошные, брыжеечные, или преаортальные; N3поражены парааортальные.

М-отдаленные метастазы

М0нет признаков отдаленных метастазов. М1имеются отдаленные метастазы.

Таблица 1

Группировка по стадиям

95

Гистологическое строение

Рак ободочной кишки в 70-75% имеет строение аденокарциномы. Реже встречается солидный или слизистый рак.

I.Железистые формы: а)аденокарциномы,

б)аденокарциномы папиллярного характера, в) аденокарциномы скиррозного характера, г) аденокарциномы слизистого характера.

II. Солидные формы (вторичносолидизирующиеся). III. Диффузные формы.

IV. Смешанные формы.

Основным путем метастазирования является лимфогенный, при котором чаще всего поражаются региональные лимфатические узлы. У 50% больных возникают гематогенные метастазы в печень.

Осложнения рака ободочной кишки

Начальная стадия рака чаще протекает бессимптомно. При дальнейшем росте могут наступать: кишечная непроходимость, прорастание в соседние органы (нередко с образованием свищей), воспалительные инфильтраты, перфорация, кровотечение.

Классификация клинических форм рака ободочной кишки по А.М. Ганичкину 1. Токсико-анемическая

Характерна для рака правой половины ободочной кишки. Она характеризуется появлением болей, повышением температуры тела, анемией.

Боли ощущаются в правой половине живота, и нередко носят схваткообразный характер. Такой характер боли объясняется тем, что растущая опухоль нарушает иннервацию баугиниевой заслонки. При этом наступает регургитация: кишечное содержимое из толстой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной кишки и спастические сокращения последней приводят к появлению болевых ощущений.

Нередко первым признаком является повышение температуры тела, которая иногда достигает высоких цифр. Лихорадка объясняется тем, что поверхность опухоли изъязвляется, инфицируется злостной кишечной флорой. Это приводит к возникновению флебитов, лимфангоита, что в свою очередь сопровождается повышением температуры тела.

Анемия встречается у 70% больных раком, носит характер гипохромной. Развитие анемии связывают не только с кровотечением, сколько с интоксикацией вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли. Анемия бывает столь выраженной, что больные нередко поступают в гематологическое отделение.

2.Диспепсическая форма более характерна для рака поперечно-ободочной кишки. При этом, отмечается тошнота, отрыжка, вздутие в эпигастральной области, изредка рвота и неприятные ощущения во рту. Этих больных нередко длительное время лечат как больных гастритом.

3.Энтероколитическая форма характерна для рака левой половины ободочной кишки. Эти больные отмечают запоры, чередующиеся с поносами, вздутие кишечника, наличие слизи и крови в кале. Эти больные нередко госпитализируются в инфекционные стационары с ошибочным диагнозом дизентерия.

4.Обтурационная форма проявляет себя наступлением острой кишечной непроходимости, причиной которой являлась растущая опухоль. При этом больные поступают экстренно в

96

хирургическое отделение. Во время лапаротомии хирург, иногда неожиданно для себя устанавливает, что причиной непроходимости является опухоль.

5.Псевдовоспалительная форма рака слепой кишки по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит, так как сопровождается болью в правой подвздошной области, повышением температуры тела. Известны наблюдения когда подобным больным выполнялась аппендэктомия, что в дальнейшем приводило к возникновению кишечного свища и появлению на краях раны опухолевых разрастаний, что делало очевидным истинную природу заболевания. Если подобная ситуация развивалась при локализации рака

впеченочном углу, то возникала необходимость дифференцировать опухоль с холециститом, заболеванием правой почки. При наличии опухоли в поперечно-ободочной кишке возникала необходимость дифференцировать ее с гастритом, панкреатитом, мезаденитом.

6.Опухолевая (атипическая) форма- это когда на фоне полного благополучия сам больной или врач при профилактическом осмотре пальпаторно находит опухоль ободочной кишки.

Диагностика

Включает общеклинические и специальные методы исследования:

•Жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями.

• Анамнез — здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний.

• Данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющие в ряде случаев не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность.

• Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторная диагностика

• общий анализ крови (для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

• анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

• анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование - ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами.

опухолевого процесса используют ультразвуковое исследование, эхотомографию, рентгеновскую компьютерную томографию.

Рис.1. Фиброколоноскопия

97

При кишечной непроходимости выполняется проксимальная петлевая колостома при левостороннем поражении, илеотрансверзостомия при правосторонней локализации или еюностомия.

При операбельном процессе решение вопроса о радикальной операции.

Кишечное кровотечение

При профузных кровотечениях – обструктивная резекция кишки.

Перфорация опухоли

На первом этапе показана обструктивная резекция ободочной кишки.

Прогноз

Зависит от стадии заболевания, морфологического варианта, сопутствующей патологии, возраста пациента. При хирургическом лечении пятилетняя выживаемость при 1 стадии90%, при 2 стадии -85%, при 3 стадии - 25-30%.

При необходимости в лекарственном лечении опухолей толстой кишки используют ингибиторы тимидилат синтетазы - 5 – фторурацил, капецитабин, ралтитрексед. Особенно эффективным оказались комбинации иринотекана, 5-фторурацила, кальция фолината элоксатина (общая эффективность до 78%). В настоящее время достигнуты положительные результаты в применении препаратов т.н. «таргетной терапии». Цетуксимаб - ингибитор рецепторов эпидермального фактора роста в сочетании с лучшими режимами химиотерапии позволяют добиться полной или частичной ремиссии в большинстве случаев.

99