8bb268da_lektsii__po_onkologiii
.pdfне должны быть менее 4 × 10 мм., при ножевой биопсии разрез не должен затруднять последующий выбор варианта оперативного вмешательства.
Диагностика.
1.Рентгенологическое исследование (примеры на рис.1, рис.2).
Позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента, патологического перелома, определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения биопсии.
Рентгенологические признаки остеосаркомы : -метафиз длинных трубчатых костей;
-наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации; -очаги патологического остеобразования в мягких тканях; -нарушение целостности надкостницы с образованием "козырька" Кодмена";
-игольчатый периостит -" спикулы" (разрастание периоста в виде иголочек, расположенных перпендикулярно поверхности кости); -рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы.
2. Патогистологическое исследование опухоли.
Одной из причин невозможности проведения органосохраняющей операции является неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками, развитием патологического перелома.
3. Гаммасцинтиграфия с Te-99- позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии.
4.Компьютерная томография (КТ) очагапозволяет выявить точную локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на сустав,сосудисто нервный пучок. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не выявляемые рентгенологически,исследование не проводят, если на первом этапе лечения выполняется ампутация конечности)
5.Магнито-резонансная томография (МРТ).
Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно, планировать объем операции.
В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный метод - DEMRI - динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С помощью компьютера производится количественное определение (в%) опухолевых клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, тем самым определяя гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период.
6.Ангиография - проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.
Рис.1 Пациентка С. 17 лет. Рентгенограмма остеогенной саркомы правой малоберцовой кости.
131
Рис.2. Та же пациентка, макропрепарат.
Общие принципы лечения
Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.
Основные принципы лечения:
хирургическое лечение проводится при высоко-дифференцированных опухолях – хондросаркоме и фибросаркоме. Комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме, других низко-дифференцированных опухолях костей. Комплексное лечение предполагает применение хирургического с использованием лучевой и химиотерапии.
Хирургические операции при опухолях костей:
Ампутации и экзартикуляции выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей.
Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:
1.высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообразованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;
2.низкодифференцированных (высокозлокачественных) новообразованиях (остеосаркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, недифференцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.
Типичные органосохраняющие операции:
4.краевая резекция ;
5.сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы )
6.сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);
7.экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.
Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:
1.вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;
2.инфицирование тканей в зоне опухоли;
3.обширное опухолевое поражение мышц.
Лечение отдельных нозологических форм, наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей костей.
132
Остеосаркома
Рис.3.Остеосаркома лучевой |
Рис.4.Остеосаркома большеберцовой кости. |
кости.
Характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей (см.рис.3 и 4).. Наиболее частая локализация (примерно 50% случаев) - область коленного суставадистальная часть бедра и проксимальная часть большеберцовой кости. Часто также поражается проксимальная часть плечевой кости и бедренной кости, и средняя треть бедренной кости. Поражение плоских костей, особенно таза в детском возрасте встречается менее чем в 10% случаев .
Лечение комплексное, 1 этап неоадьювантная ПХТ:начинают с двух курсов химиотерапии с использованием следующих препаратов-платины, доксорубицин.Интервал между курсами 3 недели.
2 этап хирургический:объем оперативных вмешательств - сегментарная резекция трубчатой кости с одномоментной костной ауто, аллопластикой или эндопротезированием (см.рис.5 и рис.6); при локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре, грудине, локтевой и малой берцовой кости, костях таза и др., выполняется экстирпация всей пораженной кости; при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.
При развитии осложнений со стороны первичного очага (распад опухоли, кровотечение, патологические переломы с выраженным болевым синдромом) выполняется также ампутации (экзартикуляция) конечности. При стабилизации опухолевого процесса в ходе лечения возможно выполнение органосохраняющей операции на первичном очаге.
Рис.6. Эндопротез дистальной части лучевой кости.
Рис.5 Эндопротез локтевого сустава
Решение о хирургическом лечении отдаленных метастазов, в том числе в легких, рассматривается при излеченности первичного очага и стабилизации опухолевого процесса.
133
При рецидиве заболевания проводится вторая линия химиотерапии, которая зависит от ранее проведенного химиотерапевтического лечения.
Послеоперационная лучевая терапия. Применяется у пациентов, которым не проводилась предоперационная лучевая терапия. Показания к ее проведению определяются видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное) и чувствительностью опухоли к цитостатическим препаратам Градации чувствительности к химиотерапии: хорошая: ≤ 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (3-4-я степени патоморфоза по Huvos); низкая: ≥ 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (1-2-я степени патоморфоза по Huvos).
Лучевая терапия. На первичный опухолевый очаг в СОД 56-66 Гр, при метастазах в легких – лучевое воздействие на весь объем обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в неделю (через день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр.
Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации. Выбор второй линии химиотерапии, зависит от ранее использованных лекарств.
Хондросаркома
Рис.7. Рентгенограмма пациентки Т. 42 лет. Хондросаркома пястных костей левой
кисти.
Различают первичную и вторичную: последняя возникает в результате озлокачествления доброкачественных хрящевых опухолей или хрящевых дисплазий.Возниает в любом возрасте чаще в 40-50 лет. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще. Частой локализацией первичной хондросаркомы являются кости конечностей,таза, ребра.
Объем оперативного вмешательства и метод лечения больных хондросаркомой зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности. Лечение хондросарком низкой степени злокачественности хирургическое. Основным методом лечения хондросаркомы G1-3 или светлоклеточной является радикальное хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластикой (по показаниям).
Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах низкой степени злокачественности: при локализации опухоли в трубчатых костях – сегментарная резекция кости с замещением дефекта аутоили аллотрансплантатом, эндопротезирование; при локализации опухоли в крыле подвздошной кости, лопатке, малоберцовой, локтевой и других костях – сегментарная резекция или экстирпация кости; при наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению выполняется ампутация или экзартикуляция конечности, иногда вместе с половиной таза или плечевого пояса.
134
Саркома Юинга(ПНЭТ)
Рис.8 Рентгенограмма пациента Ф. 9 лет. Саркома Юинга правой локтевой кости.
Опухоль, поражающие кости и околокостные мягкие ткани, чаще встречается у подростков и молодых людей мужского пола. Считается, что в патогенезе саркомы Юинга играет роль хромосомная мутация, а фактором, способствующим клинической манифестации опухоли является травма кости. Агрессивность течения опухоли во многом зависит от возраста больного – у подростков течение более активное, чем у взрослых. Опухоль развивается как в трубчатых, так и в плоских костях, и наиболее часто поражаемые области - это крупные кости бедра, плеча, таза, а так же ребра, лопатки и позвонки.
Гистологически саркома Юинга состоит из однотипных мелких клеток, которые при специфической окраске выглядят синими («мелких синих клеток»). К той же группе относят нейробластому, рак легких и лимфому. Общее для всех этих опухолей является то, что их клетки недифференцированы.
В подавляющем числе случаев опухоль начинает расти в нижней трети бедренной кости или в области коленного сустава. В связи с ее локализацией, молодые люди чаще не придают ее появлению большого значения, списывая на вероятный ушиб или незначительную травму колена. Однако боль при опухоли, в отличие от таковой при травме кости, не стихает в покое. Поэтому больные могут указывать на то, что больше замечают ее в ночное время. Болевому синдрому сопутствует умеренная температура, общая слабость и недомогание. По мере роста опухоли, появляются симптомы вовлеченности в воспалительный процесс близлежащего сустава. Мышцы над поверхностью сустава компенсаторно напряжены, предотвращая случайные движения в нем. Так же будет отмечаться покраснение кожи в проекции опухоли, увеличение местной температуры тканей и видимое расширения кожных сосудов. Частой первой диагностической догадкой в таких случаях бывает перелом кости, осложненный артритом или остеомиелитом. В случаях, когда саркома Юинга развивается в ребрах, клиника может имитировать таковую при пневмонии или плеврите – боли в грудной клетке, из-за которой больной дышит поверхностно, ограничивая объем движений реберного каркаса при дыхании.
Описанная клиника обычно развивается в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Как можно более раннее обращение к врачу позволяет вылечить опухоль полностью без проведения калечащих процедур – без ампутаций конечностей или ее части, или удаления ребер.
Лечение
135
Комплексное с обязательным использованием химиотерапии и лучевой терапии. Поскольку к моменту обращения к врачу опухоль чаще всего дает метастазы лечение включает в себя неоадьювантную химиотерапию . Наряду с ней, проводят местное лечение первичного опухолевого очага -хирургическое удаление опухоли и пораженной костной ткани.Продолжительность лечения зависит от активности опухоли , степени поражения костей и наличия метастазов, однако для большинства больных курс химиотерапии занимает 6-12 месяцев и послеоперационной радиотерапии – 1-2 месяца. Вероятность полного выздоровления для опухоли без метастазирования после проведения полного курса лечение 70%, в случаях же наличия метастазов прогноз значительно хуже.
Лекция 15
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В.Г.Лалетин, А.Б. Кожевников
Cаркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу относительно редких злокачественных новообразований различной локализации и гистологической структуры, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей. По данным различных авторов СМТ составляют 15% всех злокачественных опухолей у детей и лишь 1–2,5% – у взрослых. Согласно исследованиям, проведенным в M. D. Anderson Cancer Center , 5% СМТ локализуется в области головы и шеи, 8% – в области грудной клетки, 12% – на верхних и 26% – на нижних конечностях, 23% опухолей располагается ретроперитонеально или интраабдоминально и 26% – поражает висцеральные органы. Кроме анатомического
136
разнообразия, СМТ характеризуются и множеством гистологических подтипов: более 28% составляют злокачественные фиброзные гистиоцитомы, более 15% – липосаркомы, 12% – лейомиосаркомы, более 11% – не классифицируемые саркомы, 10% – синовиальные саркомы, 5–6% – рабдомиосаркомы и злокачественные опухоли из оболочки периферических нервов, 3% – фибросаркомы, 2% и менее – ангиосаркомы, саркома Юинга, остеосаркома, эпителиоидная саркома, хондросаркома, светлоклеточная саркома и другие.
Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002) Хрящевые опухоли
Хондросаркома
центральная, первичная и вторичная; периферическая; недифференцированная; мезенхимальная; светлоклеточная.
Остеогенные опухоли
Остеосаркома
Классическая, хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая, телангиэктатическая, мелкоклеточная, центральная низко – злокачественная, вторичная, паростальная, периостальная, высоко-злокачественная поверхностная.
Соединительнотканные опухоли
Фибросаркома, фиброгистиоцитарные опухоли, злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль, саркома Юинга.
Гематопоэтические опухоли
Плазмоцитарная миелома, злокачественная лимфома, БДУ, гигантоклеточные опухоли, злокачественная гигантоклеточная опухоль.
Нотохордальные опухоли
Хордома
Сосудистые опухоли.
Ангиосаркома
Гладкомышечные опухоли
Лейомиосаркома
Жировые опухоли
Липосаркома
Разнообразные опухоли Метастатические злокачественные опухоли.
|
Клиническая классификация (TNM) |
|
Таблица 1 |
|
T - Первичная опухоль |
ТХ |
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
Т0 |
Первичная опухоль не определяется |
T1 |
Опухоль 8 см или меньше в максимальном измерении |
Т2 |
Опухоль более 8 см в максимальном измерении |
Т3 |
Отдельные опухолевые очаги в кости, где имеется первичный очаг |
N - Регионарные лимфатические узлы
Регионарные лимфатические узлы отвечают локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов при саркомах костей бывает очень редко.
NX |
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов |
N0 |
Hет признаков поражения регионарных лимфатических узлов |
137
N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
|
М - Отдалённые метастазы |
MX |
Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов |
M0 |
Отдалённые метастазы не определяются |
M1 |
Имеются отдалённые метастазы |
M1a |
Лёгкое |
M1b |
Другие отдалённые метастазы |
Патоморфологическая классификация (pTNM) и группировка по стадиям
Категории pT, pN и pM отвечают категориям T, N и M. G - Гистопатологическая градация
Таблица 2
GX |
Степень дифференциации опухоли невозможно определить |
|||
G1 |
Высокая степень дифференциации; низкая степень злокачественности |
|||
G2 |
Промежуточная степень дифференциации; низкая степень злокачественности |
|||
G3 |
Низкая степень дифференциации; высокая степень злокачественности |
|||
G4 |
Недифференцированная опухоль; высокая степень злокачественности |
|||
Примечание: Саркома Юинга классифицируется как G4. |
|
|
||
|
|
|
|
Таблица 3 |
|
|
Группировка по стадиям |
|
|
Стадия IA |
T1 |
N0 |
M0 |
G1, G2, низкая степень |
|
|
|
|
злокачественности |
Стадия IB |
T2 |
N0 |
M0 |
G1, G2, низкая степень |
|
|
|
|
злокачественности |
Стадия IIA |
T1 |
N0 |
M0 |
G3, G4, высокая степень |
|
|
|
|
злокачественности |
Стадия IIB |
T2 |
N0 |
M0 |
G3, G4, высокая степень |
|
|
|
|
злокачественности |
Стадия III |
Т3 |
N0 |
М0 |
Любое G |
Стадия IVA |
Любое Т |
N0 |
М1a |
Любое G |
Стадия IVB |
Любое Т |
N1 |
Любое М |
Любое G |
|
Любое Т |
Любое N |
М1b |
Любое G |
Клиника и диагностика
138
Пациент Д. 57 лет. Саркома мягких тканей левого плеча. Общий вид и макропрепарат.
Первым этапом диагностики является сбор жалоб и анамнеза. Наиболее часто больные обращаются за врачебной помощью, обнаружив у себя безболезненную опухоль. У 2/3 больных опухоль является первым и единственным симптомом заболевания. Иногда к этому присоединяется неврологическая симптоматика, если опухоль сдавливает или прорастает магистральные нервы, сосудистые расстройства при cдавлении магистральных сосудов. При поражении надкостницы и кортикального слоя появляются боли, характерные для костной патологии. При вовлечении в опухолевый процесс капсулы сустава нарушается его функция. Первоначально появляется боль у 19% больных, а болезненные опухоли наблюдаются всего у 9% пациентов. Выраженный болевой синдром встречается только при сдавлении опухолью нервных стволов или прорастании кости.
Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, на начальных этапах опухолевой прогрессии растут незаметно в толще мышечного слоя, не причиняя больному субъективных неприятностей, и поэтому в 70% случаев обнаруживаются случайно. По мере роста опухоли увеличивается ее объем и происходит распространение на окружающие ткани и органы, тогда в основном и появляются соответствующие клинические симптомы. При локализации на конечностях это чаще всего припухлость, боль и ограничение функции суставов. Местно распространение опухоли происходит преимущественно по межфасциальным пространствам, периневрально и перивазально.
Клиническое течение злокачественных опухолей мягких тканей характеризуется определенной вариабельностью. В одних случаях опухоль после хирургического удаления упорно рецидивирует в течение многих лет, не давая отдаленных метастазов, в других, наоборот, вскоре после удаления опухоли выявляются множественные отдаленные метастазы, для третьих характерно длительное безрецидивное течение заболевания после хирургического или комбинированного лечения. В определенной мере описанная вариабельность связана с различиями в гистогенезе, однако, даже при аналогичных по строению опухолях у разных пациентов может наблюдаться неодинаковая биологическая активность новообразований .
При злокачественных опухолях мягких тканей гематогенный путь метастазирования наиболее типичный. В 70–80 % случаев метастазы локализуются в легких. Метастатическое поражение костей, печени наблюдается реже. Лимфогенный путь метастазирования менее характерен для сарком мягких тканей. Однако поражение регионарных лимфатических узлов наблюдают в 15% случаев, а при некоторых морфологических формах, например, при липосаркомах, – в 30%. Повышенная склонность к лимфогенному метастазированию отмечена у рабдомиосарком, синовиальных сарком, светлоклеточных сарком. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является плохим прогностическим фактором. Так, 5-летняя выживаемость больных с саркомами мягких тканей с метастазами в регионарных лимфатических узлах составляет всего – 6,6 %. При этом следует иметь в виду, что далеко не всегда увеличение регионарных лимфатических узлов у больного с саркомой мягких тканей свидетельствует о их метастатическом поражении. Чаще это реактивная гиперплазия, поэтому необходимо цитологическое исследование пункционного материала из увеличенных лимфатических узлов, а в некоторых случаях и морфологическое.
139
До установления точного диагноза больному не следует проводить какое-либо лечение!
Осмотр и пальпация. Определяется локализация опухоли, ее темпы роста, консистенция и поверхность, состояние кожных покровов над ней, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов. Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуются на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15–20% наблюдений. Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% – на туловище и 10% – на голове и шее. Темп роста опухоли различный. Это могут быть длительно существующие новообразования, медленно увеличивающиеся в размерах и не причиняющие беспокойства больному. Иногда наблюдается быстрый рост опухоли, когда в течение нескольких недель она достигает больших размеров, сопровождается болями, часто нарушением функции конечности и интоксикацией. Иногда темп роста меняется, чаще в сторону ускорения. В ряде случаев причиной изменения темпа роста являются травма, пункция или биопсия опухоли.
Опухоль может быть плотной или мягкой, болезненной или умеренно болезненной. Для обнаружения опухоли важна глубина ее расположения в тканях. Поверхностно расположенные опухоли диагностировать легко, больные при небольших размерах новообразований обращаются в относительно ранние сроки.
При глубоком расположении опухоли в проксимальных отделах конечностей, особенно нижних, ее удается пальпировать только тогда, когда она достигает больших размеров. Наиболее характерным признаком, отличающим саркомы от доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний, является рост опухоли и ограничение подвижности новообразования от едва уловимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями. Этот симптом обусловлен инфильтративным характером роста опухоли.
Поверхность и консистенция опухоли не носят патогномоничных черт. Одинаково часто встречаются опухоли с бугристой или гладкой поверхностью. Консистенция сарком мягких тканей варьирует от хрящевой плотности до мягкоэластичной, но бывает и неравномерной, когда наряду с участком плотной консистенции встречаются очаги размягчения и флюктуации. Изменения кожи над опухолью в виде багрово-цианотичной окраски, инфильтрации ее, повышения температуры, изъязвления и расширения подкожных вен являются относительно поздними симптомами и более характерными для бурно растущих опухолей. Прорастание кожи опухолью наблюдается чаще всего при поверхностном ее расположении и при рецидивах.
Инструментальные методы обследования
Обязательным является рентгенологическое исследование (обзорные снимки, прицельные «мягкие» рентгенограммы, томограммы, рентгенограммы органов грудной клетки). Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить тень опухоли и наличие в ней кальцинатов, выявить изменения в костях, деформацию при прилежащих к опухоли фасциальных перемычках. Специальные «мягкие» снимки и томограммы дают возможность определить интенсивность тени опухоли, ее гомогенность, характер контуров.
Ультразвуковое исследование опухолей мягких тканей. Это высокоинформативный метод диагностики, как первичного очага, так и поражения регионарных зон. Он позволяет получить объемное представление о распространенности опухолевого процесса, т.е. определить границы опухоли, глубину ее залегания, связь с костью и сосудисто-нервным пучком, структуру опухоли, характер опухоли.
Компьютерная томография первичной опухоли, грудной клетки. Она дает возможность получить довольно четкое изображение тканей, на которых дифференцируются границы опухоли, ее взаимоотношение с подлежащими и окружающими тканями.
Метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) позволяет обнаружить нетипичные метастазы и охарактеризовать опухолевый узел в объемных взаимоотношениях с окружающими тканями.
140