8bb268da_lektsii__po_onkologiii

*Микрометастазы диагностируются после сторожевой или избирательной лимфаденэктомии. **Макрометастазы — это клинически выявленные метастазы в лимфатические узлы, подтверждённые терапевтической лимфаденэктомией или если метастазы в лимфатические узлы распространяются экстракапсулярно.

G - Гистопатологическая градация. Категория G при этом типе опухолей не применяется.

51

*Клиническое стадирование включает гистологическое исследование первичной опухоли и клиническое/радиологическое обследование для определения метастазов. Обычно это производится после полного иссечения первичной опухоли с клинической оценкой регионарных и отдалённых метастазов.

**Морфологическое стадирование включает гистологическое исследование как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов после частичной или полной лимфаденэктомии. Исключением является морфологическая стадия 0 или IA, при которой гистологическое исследование лимфатических узлов не требуется.

***При клиническом стадировании в стадии III подгрупп нет.

Клиника и диагностика меланом кожи

Клинические проявления и течение меланом кожи очень многообразны. Клиницист повседневно сталкивается с ранними, развитыми и поздними формами меланом.

Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает, прежде всего, исследование образования на коже, по поводу которого обратился пациент, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольно высока, обращают особое внимание на следующие начальные симптомы их активизации:

быстрый рост невуса, ранее остававшегося неизмененным или увеличивавшегося медленно;

уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его участков;

изменение пигментации (усиление или уменьшение);

появление красноты в виде венчика вокруг невуса;

выпадение волос с его поверхности;

появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания;

появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Приведенные признаки представляются весьма важными в плане ранней диагностики меланомы кожи.

При пигментных новообразованиях не следует применять инцизионную биопсию изза опасности быстрой генерализации опухолевого процесса в случае меланомы и возможности малигнизации меланомоопасного пигментного невуса.

Следовательно, клиническая диагностика является основной в распознании меланомы. Применяют цитологическое исследование отпечатков при изьязвленных опухолях. В неясных случаях заключительный этап диагностики состоит в иссечении опухоли в пределах здоровой кожи со срочным гистологическим исследованием на операционном столе. Обязательным является тщательное исследование регионарных лимфатических узлов путем пальпации и УЗС.

Лечение меланом кожи

52

Хирургическое лечение. Хирургический метод может использоваться как самостоятельно, так и быть составляющей частью комбинированного, комплексного или многокомпонентного способов лечения. Он является основным в общем плане лечения большинства больных меланомой кожи. На протяжении ряда лет существенно менялись взгляды как на тактические, так и на технические аспекты хирургического вмешательства при лечении меланом. Это в значительной мере связано со своеобразием биологических и морфологических особенностей пигментных опухолей: высокой склонностью к субклиническому метастазированию, феноменом сегрегации меланоцитов, легкостью инвазии клеточных элементов в сосудистое русло и так называемой «универсальной органотропностью», а также с ограниченными возможностями радикального лечебного воздействия на меланому иными противоопухолевыми средствами и способами. По мере совершенствования техники хирургических вмешательств, включая разработку новых видов кожной пластики, и расширения возможностей нехирургических терапевтических воздействий на первичную опухоль и ее метастазы наметилась тенденция к преодолению принципиальных разногласий в отношении объема хирургических операций, показаний к превентивным вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате, тактики при рецидивах и метастазах, показаний к комбинированному и комплексному лечению.

Хирургическое лечение складывается из оперативного вмешательства на первичном очаге опухоли и, по показаниям, на зонах регионарного метастазирования.

Показанием к хирургическому лечению, как самостоятельному методу, могут служить начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила - радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в значительной мере определяется размерами, характером роста и местом расположения первичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на 3— 5 см. на конечностях и 5—8 см. на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром до 9—12 см. и до 15—20 см. соответственно. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфооттока. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм. и I — II уровне инвазии, а также при поверхностнораспространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т.е. в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных выше, значительно более широких пределах, т.е. на расстоянии не менее 3 — 5 см. от ее края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий - в этих случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление, только в случае расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной

53

раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба иссекаются в едином блоке.

Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обработка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно- апоневротический лоскут с опухолью удаляют, начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.

Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т.д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц., однако целесообразность их использования в широкой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют, наряду с положительными характеристиками, ряд существенных недостатков.

В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны, при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.

Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для образования и перемещения лоскутов и т.д.

Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.

Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия. Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

54

Выше приведены основные положения, с которыми сталкивается онколог при хирургическом лечении меланомы кожи. Следует еще раз подчеркнуть, что хирургическое вмешательство в качестве единственного метода лечения может применяться лишь при начальных или развитых формах меланомы кожи, как правило, без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При более развитых формах приоритет должен быть отдан комбинированному или комплексному методам лечения.

Комбинированное лечение

Показанием к комбинированному лечению может явиться развитый опухолевый процесс, соответствующий, по данным комплексного обследования, стадиям pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 с быстрым ростом первичной опухоли, экзофитной формой роста, наличием изъязвления новообразования, перифокальной воспалительной реакции, сателлитов, признаков регионарных метастазов, а также ухудшающих прогноз обстоятельств.

Противопоказанием к комбинированному лечению служат отдаленные метастазы, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелое общее состояние и преклонный возраст больных.

Комбинированное лечение слагается из радикального хирургического вмешательства и других, дополнительных видов воздействия на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения, используемых перед, во время и (или) после операции.

Наиболее распространенный компонент комбинированного лечения — предоперационная лучевая терапия, основной целью которой в операбельных случаях является девитализация опухоли. В результате создаются условия для более абластичного проведения хирургической операции, профилактики местно-регионарных рецидивов и снижения вероятности отдаленного метастазирования.

По рекомендациям сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена, предоперационное облучение первичной опухоли следует проводить с помощью аппаратов близкофокусной рентгенотерапии или электронным пучком в разовой дозе 4 — 5 Гр. с включением в поле облучения неизмененной кожи на расстоянии 3 см. от краев опухоли. В процессе облучения поле постепенно уменьшают так, что четвертая часть дозы приходится на зону, занятую самой опухолью. Суммарная доза составляет 80 — 100 Гр. При метастазах в регионарных лимфатических узлах проводят дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 40 — 45 Гр; первичный очаг и зону расположения метастазов облучают одновременно. Хирургическое вмешательство на первичной опухоли и регионарных лимфатических узлах производят после стихания кожной реакции, а при ее отсутствии — сразу по окончании лучевой терапии.

В задачи предоперационного облучения входят: снижение биологического потенциала опухоли, тотальное повреждение субклинических очагов опухолевого роста, уменьшение объема, ограничение, купирование параканкрозного воспаления, в задачи послеоперационного — повреждение отдельных, оставшихся в ране опухолевых клеток и

злокачественных новообразований, одно из ведущих мест занимает искусственная гипертермия. Биологическая целесообразность применения гипертермии теоретически обоснована и доказана многочисленными экспериментальными исследованиями. Установленные различия физико-химических свойств опухолевых и нормальных тканей создают реальные предпосылки для избирательного повреждающего и сенсибилизирующего действия гипертермии на опухоль. В результате прямой повреждающий эффект гипертермии на опухоль реализуется через ингибицию синтеза нуклеиновых кислот, белка, торможение кровотока, снижение рН, ингибицию дыхания, активацию лизосом. Усиливающий же противоопухолевый эффект гипертермии связан с сенсибилизацией опухолевых клеток к радио- и химиотерапии через модификацию митотического цикла, улучшение

55

трансмембранного переноса, повышение чувствительности к лекарственным препаратам, иммунного ответа организма. Вследствие сниженного (особенно в гипоксических зонах) объемного кровотока опухоли могут перегреваться, по крайней мере на 1—2° С больше, чем окружающие ткани, при этом усиливается их тепловое повреждение и эффект последующего облучения . В конечном счете под влиянием гипертермии (например, в диапазоне 42—43°С, 30—60—120 мин.) в опухолях, в отличие от нормальных тканей, возникают продолжительные по времени и глубокие, вплоть до необратимых, микроциркуляторные нарушения. Обеспечивается разнонаправленный радиомодифицирующий эффект в отношении опухолевых и нормальных тканей, при этом расширяется радиотерапевтический интервал.

Комплексное лечение

Всвязи с особенностями биологии опухолевого роста и развития меланом, характеризующимися склонностью к быстрому распространению процесса вообще и вскоре после хирургического вмешательства на первичном очаге в частности, наиболее патогенетическими представляются методы, включающие общие воздействия. Особенно целесообразными и необходимыми они становятся при прогностически неблагоприятных формах заболевания и наличии отягчающих прогноз обстоятельств. В таких случаях, как и при развитых и генерализованных формах заболевания, применяется комплексное лечение.

Как известно, под комплексным лечением понимают такой вид терапии, в который входят два или несколько разнородных воздействий на опухолевый процесс, но при этом обязателен хотя бы один метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами местно-регионарной зоны поражения (химио, гормонотерапия и т. д.). Комплексному лечению больных меланомой посвящено большое число исследований. Приводимые разными авторами результаты противоречивы, так что разработка эффективных схем комплексного лечения меланомы представляет собой весьма актуальную проблему современной онкологии.

Вплан комплексного лечения меланом входит ряд противоопухолевых воздействий: хирургическое, электрохирургическое, лазерное удаление опухолевых образований, системная и регионарная, моно- и полихимиотерапия, лучевая терапия, в том числе паллиативная, иммунотерапия, гормонотерапия и т. д. С появлением новых лекарственных препаратов, разработкой наиболее рациональных их комбинаций и условий использования расширяются возможности комплексной терапии меланом. При этом незыблемым остается принцип адекватного применения тех или иных компонентов комплексного лечения в строгой зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса и с учетом соматического состояния каждого конкретного больного, его функциональных резервов и возможностей.

Одним из ведущих противоопухолевых воздействий в рамках комплексного лечения является химиотерапия. Большинство исследователей считают, что химиотерапевтические воздействия сами по себе пока еще не позволяют обеспечить надежную профилактику рецидивов и метастазов меланомы, прежде всего из-за относительно низкой чувствительности ее к цитостатическим средствам, в том числе к самым современным. Возникает, следовательно, необходимость в повышении эффективности лекарственного лечения не только путем разработки и внедрения новых химиопрепаратов, но и за счет усовершенствования режимов введения лекарств, изменения условий их действия посредством применения модификаторов химиочувствительности опухолей, использования иммуностимуляторов и иммуномодуляторов.

Иммунологические аспекты в проблеме лечения меланом привлекают особое внимание, потому что эта опухоль относится к разряду иммунозависимых новообразований.

Всвязи с этим и с учетом неудовлетворительных результатов лечения меланом кожи с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (по данным большинства авторов, пятилетняя выживаемость находится в пределах 20—30%) в последние два десятилетия были предприняты многочисленные исследования, посвященные иммуно- и

56

химиоиммунопрофилактике рецидивов и метастазов меланомы после радикальной хирургической операции. Особое внимание в качестве агента, воздействующего на опухоль и иммунную систему, уделяется интерферону. Он входит в группу естественных белков, продуцируемых некоторыми клетками в ответ на воздействие бактерий, вирусов, опухолевых клеток.

Противопоказаниями к лечению интерфероном являются: сердечно-сосудистая недостаточность, состояние после шунтирования коронарных сосудов, нарушения мозгового кровообращения, состояние депрессии в анамнезе; возраст сам по себе не служит противопоказанием к лечению.

Следует отметить, что, по данным некоторых исследователей, при высокодозном режиме лечения интерфероном почти в 50% случаев приходится снижать дозировку изза побочных эффектов и осложнений, так что низкодозные схемы также представляют практический интерес.

Заключение: следует отметить, что новые познания биологии опухоли приводят к разработке новых подходов к лечению метастатической меланомы. На сегодняшний день проводятся широкомасштабные исследования возможности генной терапии, вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител и др.

57

Т4 - опухоль любого размера с инвазией в магистральные сосуды шеи, трахею, возвратный

Внимательно изучив группировку по стадиям отмечаем, что для ПР и ФР у пациентов до 45 лет, при отсутствии отдаленных метастазов любого размера опухоль с

Отметим, что наличие недифференцированного анапластического рака щитовидной железы любого размера всегда означает 4 стадию заболевания.

Клиника

Функциональные нарушения щитовидной железы при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным раком щитовидной железы жалуются на наличие опухоли шеи, чувство нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно, годами. С момента появления опухоли до первого обращения больного к врачу проходит 2-6 лет. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. Щитовидная железа долго остается подвижной. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они не ярко, нарастают медленно.

При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы больные могут предъявлять жалобы на опухолевидную припухлость шеи, изменение голоса, затрудненное

59

дыхание и прием пищи. Опухоль быстро увеличивается. Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 месяца с момента начала заболевания. При осмотре область щитовидной железы выбухает, отмечается ассиметрия шеи. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.

железы направить пациента на УЗИ.

Окончательной целью обследования больного с узловыми образованиями в щитовидной железе является решение вопроса - нуждается ли пациент в хирургической операции или можно рекомендовать консервативное лечение и динамическое наблюдение? Поэтому одним из главных вопросов нужно считать подтверждение или исключение у больного с зобом злокачественной опухоли.

Данные анамнеза и физикального исследования, которые заставляют задуматься о возможном злокачественном новообразовании щитовидной железы: возраст - моложе 20 и старше 60 лет - повышает вероятность того, что пальпируемый узел окажется раком; пол - у мужчин вероятность рака щитовидной железы в имеющемся узле вдвое превышает таковую у женщин; опухолевые заболевания гениталий и молочных желез; наследственное предрасположение к опухолям или дисфункциям желез внутренней секреции (особенно важно для медуллярного рака МР, синдром Сипла); наличие аденомы или аденоматоза щитовидной железы, особенно рецидивирующих; узел ЩЖ, сопровождающийся дисфагией или хрипотой; фактор облучения шеи в детском и юношеском возрасте (этот фактор также повышает риск развития банального узлового зоба), шейная лимфоаденопатия. У детей 40-

Осмотр с пальпацией

УЗИ щитовидной железы

Пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвука. Достоверность исследования близка к 90%. В затруднительных случаях показана троакарная биопсия.

Исследование гормонального статуса, уровень ТТГ, Т3, Т4, кальцитонина, тиреоглобулина

Сцинтиграфию

УЗИ брюшной полости и рентгенографию грудной клетки, КТ.

60