a5cdff79_metodichesie_rekomendatsii_dlya_studentov_3_-_4_kursy

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра факультетской хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

специальности: «Лечебное дело», 4 курс «Медико-профилактическое дело», 4 курс «Педиатрия», 4 курс «Стоматология», 3 курс

по изучению хирургических болезней для работы на внеаудиторном занятии

Иркутск

2011

Авторы:

А. В. Щербатых – д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России А.А. Реут – д-р мед. наук, проф., кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России С.М. Кузнецов – канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России С.В. Соколова – канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России

А.А. Большешапов – канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Н.П. Лужнов – канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России

К.С. Толкачев – канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России

Рецензенты:

С. П. Чикотеев – д-р мед. наук, проф., каф. госпитальной хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Заслуженный врач РФ, В. А. Белобородов – д-р мед. наук, проф., зав. каф. общей хирургии с курсом

урологии ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

В учебном пособии изложены основные темы по хирургическим болезням, ориентировочные основы действий студентов представлены в схемах, контрольные тестовые задания и задачи.

Пособие предназначено для студентов 4 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и 3 курса стоматологического факультета.

Структура практического занятия на клинической базе однотипна.

Ее усовершенствование проводится за счет использования компьютеров и других инновационных методик преподавания – метод малых групп, деловые игры и т.д. В принципе практическое занятие строится по стандартному плану и соответствует его хронокарте. Она может быть представлена по следующей схеме:

1.Контроль исходного знания студентов (30 минут).

2.Присутствие на врачебной утренней конференции (20 минут).

3.Оценка практических навыков студента теоретического и мануального

плана, которые включают разбор симптомов, рентгенограмм, данных клинических и биохимических анализов, результатов эндоскопического, ультразвукового и других методов (20 минут)

4. Микрокурация тематических больных, студенты самостоятельно проводят сбор анамнеза и обследование пациентов под контролем ассистента

(40 минут).

5.Разбор курируемых больных, обсуждение диагностики, дифференциальной диагностики, принципов лечения (75 минут).

6.Контроль усвоения темы в виде текущего тестового контроля или решения ситуационных задач по теме (15 минут).

7.Подведение итогов занятия и задание на дом, при этом студент получает рекомендации по объему необходимых теоретических и практических знаний (Что должен знать и что должен уметь).

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании жалоб больного, развития заболевания, объективных методов исследования необходимо поставить диагноз. Проведя дифференциальный диагноз выбрать метод лечения, разобрать технику аппендэктомии параректальным и косым разрезом.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

•Определение острого аппендицита как самостоятельной нозологической формы.

•Классификация острого аппендицита.

•Клиника острого аппендицита.

•Особенности течения острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин.

•Методы диагностики острого аппендицита.

•Осложнения острого аппендицита.

•Объем предоперационной подготовки осложненного аппендицита.

•Показания к хирургическому лечению и методу обезболивания.

•Послеоперационное ведение.

•Исходы острого аппендицита.

•Послеоперационная реабилитация.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Этиологию и патогенез острого аппендицита

Клинико-анатомическую классификацию острого аппендицита

Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка

Клиническую симптоматику различных форм острого аппендицита и вариантов его в зависимости от расположения червеобразного отростка

Особенности течения острого аппендицита у беременных, лиц пожилого и старческого возраста, детей

Тактику врача при остром аппендиците

Классификацию осложнений острого аппендицита

Клиническую симптоматику типичных осложнений острого аппендицита

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1

Собрать анамнез у больного с острым аппендицитом

Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования

Самостоятельно поставить диагноз острого аппендицита

Провести дифференциальный диагноз от других заболеваний

Определить показания к оперативному вмешательству острого аппендицита и его осложнений

Правильно вести послеоперационный период в типичных ситуациях

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТА:

2

Тесты

1.Абсцесс Дугласова пространства характеризуется всем, кроме:

1)Гектической температуры

2)Болей в глубине таза и тенезмов

3)Ограничения подвижности диафрагмы

4)Нависание стенки прямой кишки

2.Экстренная аппендэктомия не показана:

1)При остром катаральном аппендиците

2)При остром аппендиците у беременных

3)При первом приступе острого аппендицита

4)при неустановленной причине болей в правой подвздошной области у пожилых

3.Симптомами аппендикулярного инфильтрата являются все, кроме:

1)Субфебрильной температуры

2)Симптом Ровзинга

3)Профузный понос

4)Лейкоцитоз

5)Пальпируемое образование в правой подвздошной области

4.Для гангренозной формы острого аппендицита не характерно

1)Доскообразный живот

2)Уменьшение болей в правой подвздошной области

3)Тахикардии

4)Симптом Щеткина-Блюмберга

5.Важнейшим в диагностике абсцесса Дугласова пространства является

1)Ректороманоскопия

2)Лапароскопия

3)Перкуссия живота

4)Пальцевое исследование прямой кишки

5)Рентгеноскопия брюшной полости

6.Острый аппендицит дифференцируют со всеми заболеваниями, кроме:

1)Гломерулонефрита

2)Острого панкреатита

3)Острого аднексита

4)Почечная колика справа

7.Наиболее опасным для больного с острым аппендицитом является

1)Антибиотикотерапия

2)Лапаротомия

3)Клизма

3

4)Лапароскопия

8.Первично-гангренозный аппендицит чаще всего встречается у

1)Детей

2)У тяжелых больных

3)У мужчин

4)Женщин

5)Пожилых

9.Для перфоративного аппендицита характерно

1)Свободный газ в животе

2)Нарастание клиники перитонита

3)Внезапное усиление болей в животе

4)Напряжение мышц передней брюшной стенки

5)Все перечисленное

10.Для диагностики острого аппендицита не применяют

1)Пальпацию живота

2)Анализы крови

3)Пальцевое ректальное исследование

4)Ирригографию

11.Противопоказанием для экстренной аппендэктомии является

1)Аппендикулярный инфильтрат

2)Инфаркт миокарда

3)Вторая половина беременности

4)Новообразование желудка

5)Перитонит

12.При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения применяют

1)Срединная лапаротомия

2)Аппендэктомия

3)Антибиотики

4)Дренирование брюшной полости

5)Все перечисленное

Задачи

1. Больной 50 лет страдает комбинированным пороком митрального клапана с выраженным нарушением кровообращения. 2 часа назад появились сильные боли в правой подвздошной области. Температура 37,80, была однократная рвота. Подобные боли были 2 года назад, но проходили самостоятельно.

Объективно: язык влажный, не обложен. Пульс 90 ударов в минуту, мерцательная аритмия. Живот мягкий, небольшая болезненность и напряжение

4

мышц в правой подвздошной области. Печень выступает на 8 см от края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9200. Моча без особенностей.

Ваш диагноз и тактика?

2.У больного 34 лет появились ноющие боли в правой подвздошной

области, боли через 12 часов усилились и появились частые позывы на мочеиспускание. Температура 37,60, однократно была рвота.

Объективно: язык обложен белым налетом, ухой. Живот напряжен в правой подвздошной области и болезненный. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 16000. моча в норме.

Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования необходимо провести для дифференциальной диагностики?

3.У больной 25 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания.

Объективно: больная бледна, язык чистый, не обложен. Температура нормальная. Пульс 120 ударов в минуту. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. Болезненность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 9600.

О каком заболевании нужно думать?

Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика лечения?

4.Больной 30 лет поступил на 4 день заболевания. Беспокоят незначительные боли в правой подвздошной области.

Объективно: язык влажный, не обложен.

Живот участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области

отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 12 10 см, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

5. У больной после аппендэктомии на 5 день, на фоне уменьшения локальной болезненности возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, тенезмы и дизурические явления.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для выявления причины описанной выше картины?

5

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1.– Острый аппендицит, консультация терапевта, лечение сердечно-легочной недостаточности, срочная операция.

2.– Острый аппендицит, хромоцистоскопия, обзорная рентгенография мочевой системы.

3.– Внематочная беременность, исследование крови, влагалищное исследование, пункция заднего свода, срочная лапаротомия.

4.– Аппендикулярный инфильтрат, консервативное лечение.

5.– Исследование крови и мочи, пальцевое исследование прямой кишки, пункция Дугласова пространства.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Определение понятия острый аппендицит

2.Краткие анатомические данные илеоцекального угла.

3.Этиология острого аппендицита (роль элементарных факторов, инфекции, баугиноспазма, атеросклеротических изменений сосудов отростка в возникновении острого аппендицита).

4.Классификация острого аппендицита (Абрикосов 1946г)

5.Патологоанатомические изменения в отростке при различных формах аппендицита

6.Сопоставление патологоанатомических изменений с клиническими проявлениями острого аппендицита.

7.Особенности клинического течения при тазовом положении отростка

8.Особенности клинического течения при заднем положении отростка.

9.Аппендицит в пожилом возрасте.

10.Аппендицит у детей

11.Особенности острого аппендицита у беременных.

12.Дифференциальный диагноз острого аппендицита

13.Техника аппендэктомии косыми и параректальными разрезами

14.Ведение послеоперационного периода 15.Осложнения острого аппендицита (инфильтрат, абсцессы, перитонит),

тактика хирурга при осложнениях. 16.Показания к хирургическому лечению.

6

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература:

1.Кузин, М.И. Хирургические болезни./ М.И. Кузин //Учебное пособие. – Москва: Медицина, – 2000 – 640 с.

2.Савельев, В.С. Хирургические болезни./В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 1. - 608 с.

3.Савельев, В.С. Хирургические болезни./В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 2. - 400 с.

Дополнительная литература:

1.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

2.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

3.Лалетин, В.Г. Клинические лекции по онкологии. Ч. 3 / В.Г. Лалетин, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 149 с.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании жалоб, развития заболевания, объективного исследования поставить диагноз, провести дифференциальный диагноз, исключить заболевания, стимулирующие хронический аппендицит. Показания к операции. Послеоперационный период.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка

Кровоснабжение и иннервация червеобразного отростка

Этиология и патогенез хронического аппендицита

Классификация хронического аппендицита

Клиника и диагностика хронического аппендицита

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Анатомию слепой кишки и червеобразного отростка

7