a5cdff79_metodichesie_rekomendatsii_dlya_studentov_3_-_4_kursy

4)Похудания

5)Исчезновения сахарного диабета, если он имел место до появлени опухоли

9.Для опухоли островковой ткани поджелудочной железы не характерны:

1)Гипогликемия ниже 2.8 ммоль/л

2)Исчезновение симптоматики после внутривенного введения глюкозы

3)Мозговые нарушения в голодном состоянии

4)Тошнота и рвота в голодном состоянии

5)Увеличение головки поджелудочной железы

Задачи

1.Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, слабость, кожный зуд и желтуху, похудание, анорексию. Считает себя больным в течение 3 месяцев.

Объективно: при осмотре больного обращает внимание исхудание, желтушность кожных покровов и склер глаз, по телу следы расчесов. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги, край эластичный, безболезненный, здесь же определяется опухолевидное образование овальной формы, безболезненное. Стул ахоличен. Билирубин крови повышен. При рентгенологическом исследовании желудка патологии нет, подкова двенадцатиперстной кишки развернута. При чрезкожной чрезпеченочной холангиографии холедох расширен до 3 см в диаметре, терминальный отдел сужен в виде «писчего пера».

Ваш диагноз?

Тактика ведения больного? Какую операцию вы предложите?

2.Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в позвоночник, похудание, иногда на высоте болевого приступа рвота, не приносящая облегчение. Болеет в течение 4 месяцев, лечился по поводу хронического панкреатита. Объективно: пониженное питание, кожные покровы и склеры глаз обычной окраски. Живот обычной формы, симметричен, безболезнен, симптомов раздражения брюшины нет, асцит не определяется. При пальпации в эпигастрии опухолевидное

образование размером 4 5 см, плотное, подвижность ограничена, безболезненно. При рентгеноскопии и ФГС патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки нет. При ретроградной панкреатохолангиографии панкреатический проток заполняется до средней трети.

Ваш диагноз?

Какую операцию вы предложите больному?

3. Больной 60 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва желудка. При поступлении жалобы на резкие боли по всему животу, рвоту,

58

общую слабость. Болеет в течение 3 дней, когда впервые появились резкие боли в животе, изжога. Болевой приступ носил такой выраженный характер, что больной взят на операцию по экстренным показаниям. При ревизии брюшной полости обнаружена резко увеличенная, бугристая поджелудочная железа, в брыжейке тонкого и толстого кишечника и в сальнике – сплошные мелкие и крупные плотные лимфоузлы.

Ваш диагноз и стадия заболевания?

Ваши дальнейшие действия по окончанию операции?

4. Больной Ф. 49 лет поступил в хирургическое отделение переводом из терапевтического с диагнозом острый холецистит. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, высокую температуру, плохой аппетит, общую слабость, запоры. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда после погрешностей в диете появились боли в правом подреберье, высокая температура. Несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшалось, появилась желтуха. Объективно: пониженного питания, желтушность кожных покровов, кожный зуд. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см, плотная. Симптом Курвуазье отрицателен. С диагнозом желчекаменная болезнь взят на операционный стол. При ревизии обнаружена опухоль в области тела поджелудочной железы размером 7 8 см и метастатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки и по передней поверхности печени.

Ваш диагноз?

Тактика и объем оперативного лечения? Ведение послеоперационного периода?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1.– Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Операция – панкреатодуоденальная резекция.

2.– Рак тела поджелудочной железы. Диагностическая лапаротомия, при операбельности процесса панкреатодуоденальная резекция.

3.– Рак поджелудочной железы 4 ст. 4 клиническая группа. Биопсия лимфоузла. Консервативная терапия.

4.– Рак поджелудочной железы 4 ст. 4 клин. гр. с метастазами в региональные лимфоузлы и печень, мех.желтуха. Показано наложение холецистоеюноанастомоза или холецистодуоденоанастомоза с биопсией.

Консервативная терапия: химиотерапия лучевая терапия, симптоматическое лечение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

59

1.Анатомия и физиология поджелудочной железы

2.Определение сущности заболеваний поджелудочной железы

3.Причинные факторы хронических панкреатитов, свищей, кист железы

4.Классификация и методы исследования этих заболеваний

5.Диагностика, клиника и виды оперативных вмешательств при хроническом панкреатите, свищах, кистах и раке поджелудочной железы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: Основная литература:

1.Кузин, М.И. Хирургические болезни./ М.И. Кузин //Учебное пособие. – Москва: Медицина, – 2000 – 640 с.

2.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 1. - 608 с.

3.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 2. - 400 с.

4.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

5.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

6.Лалетин, В.Г. Клинические лекции по онкологии. Ч. 3 / В.Г. Лалетин, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 149 с.

Дополнительная литература:

1.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

2.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

3.Лалетин, В.Г. Клинические лекции по онкологии. Ч. 3 / В.Г. Лалетин, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 149 с.

60

ПЕРИТОНИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании клинического разбора больных с различными формами перитонита, научить студентов диагностике этого грозного осложнения. Изучить вопросы патогенеза перитонита, значение нарушений гидронного равновесия и интоксикации. Остановится на особенностях ограниченного и разлитого перитонита. Особенности оперативного вмешательства. Современные принципы оперативного лечения. Разобрать особенности ведения послеоперационного периода.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

•Этиология и патогенез перитонита

•Классификация перитонитов.

•Диагностика и клиника различных видов перитонита

•Принципы современного хирургического и консервативного лечения перитонита.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Строение брюшины

Этиологию и патогенез перитонита

Хирургические заболевания, являющиеся наиболее частой причиной перитонита

Классификацию перитонитов по клиническому течению и распространению

Стадии развития перитонита

Общие принципы лечения перитонитов

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Провести опрос больного, выявить причину перитонита.

Провести пальпацию живота с определением перитонеальных симптомов

На основании анализа объективных данных поставить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения

Ассистировать при лапаротомии и операции

61

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТА:

Тесты

1.Причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии являются:

1)Масштабы воспалительных и деструктивных изменений в отростке

2)Диагностические ошибки

3)Технические ошибки по ходу операции

4)Ошибки в тактике лечения и ведения послеоперационного периода

2.Тактика лечения неполных несформировавшихся свищей толстой кишки, открывающихся в гнойную полость включает:

1)Вскрытие и дренирование гнойных затеков

2)Активную аспирацию из раны

3)Срочную радикальную операцию

4)Интенсивную терапию

5)Отключение свища с помощью наложения противоестественного заднего прохода

62

3.У больных перитонитом среди перечисленных осложнений наиболее часто встречается:

1)Эвентрация

2)Образование кишечных свищей

3)Тромбоэмболия легочной артерии

4)Формирование гнойников брюшной полости

5)Пневмония

4.Ведущим в лечении больных перитонитом является:

1)Хирургическое вмешательство

2)Дезинтоксикационная терапия

3)Рациональная антибиотикотерапия

4)Борьба с парезом кишечника

5)Устранение причин, приводящих к нарушению внешнего дыхания

5.Перфорация любого полого органа брюшной полости характеризуется всеми перечисленными симптомами, кроме:

1)Появления резкой боли

2)Напряжения мышц передней брюшной стенки

3)Брадикардии

4)Френикус-симптома

5)Симптома Мейо – Робсона

6.Тяжесть течения перитонита в наибольшей степени зависит от всех указанных факторов, кроме:

1)Массы тела больного

2)Характера микрофлоры

3)Степени выраженности интоксикации

4)Гиповолемии

5)Степени нарушения белкового, электролитного обмена и кислотнощелочного равновесия

Задачи

1. Больная 62 лет поступила в клинику с симптомами острого холецистита, назначено и проводится консервативное лечение. Состояние больной резко ухудшилось, повысилась температура до 390, пульс 120 ударов в одну минуту, живот вздут, симптом Щеткина–Блюмберга положителен в правой половине живота. Лейкоцитоз возрос с 10 000 до 22 000.

Что случилось с больной? Ваша тактика?

2. Больной 45 лет получил закрытую травму живота. В течение суток проводили лечение пареза, сделали паранефральную блокаду, прозерин, но состояние больного не улучшилось. Через двое суток доставлен в клинику в

63

крайне тяжелом состоянии. Температура 38,70, пульс 130 ударов в одну минуту. Выражено обезвоживание – лицо Гиппократа, частая рвота маленькими порциями. Артериальное давление 95/50. живот вздут, перистальтика не прослушивается.

Ваш диагноз?

Какова тактика хирурга?

3.У больной 18 лет неоднократно повторялись приступы, которые расценивались как аппендикулярные. Во время одного из приступов произведена лапаротомия из косого разреза. Выделилось много прозрачного экссудата, увеличены лимфоузлы брыжейки, бугорковые высыпания на кишечнике. Отросток не изменен.

Какое заболевание у больной? Ваша тактика?

4.Больной 30 лет переведен из терапевтического отделения. Произведена лапаротомия– разлитой перитонит. При тщательной ревизии брюшной полости причина перитонита не выявлена. Накануне 10 дней лечился у терапевтов амбулаторно по поводу ангины, а затем госпитализирован в терапевтическое отделение с двухсторонней септической пневмонией. Температура гектическая, лейкоцитов 20 000, сдвиг формулы влево. Из брюшной полости и из зева высеян стафилококк.

Какое заболевание у больного?

Какое лечение необходимо назначить?

5.Ребенок 10 лет перенес пневмонию. В стадии выздоровления вновь

ухудшилось состояние, появились боли в животе, пальпируется «образование», занимающее нижний этаж брюшной полости, температура 38,50. пульс 110

Какое осложнение возникло у ребенка? Какова ваша тактика?

6.У больного, перенесшего деструктивный аппендицит, заподозрен абсцесс дугласова пространства. Как подтвердить диагноз?

Какова врачебная тактика при абсцессе Дугласова пространства?

7.Больной 30 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, сделано ушивание перфорационного отверстия. После операции прошло 2 недели, на фоне выздоровления вновь внезапно ухудшилось состояние: повысилась температура, одышка, боли в правом подреберье. Перкуторно увеличение границ печени вверх.

О каком осложнении следует думать?

Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

8. Для реактивной стадии перитонита характерны следующие симптомы:

64

1)боли в животе;

2)напряжение мышц брюшной стенки;

3)лицо Гиппократа;

4)«гробовое молчание»;

5)симптом Щеткина-Блюмберга;

6)брадикардия;

7)эйфория.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1.– Деструктивный холецистит с перитонитом. Оперативное лечение.

2.– Перитонит в терминальной стадии, вероятно с разрывом кишки. Лечение хирургическое ( 2 с.о. ).

3.– Туберкулёз брюшины. Лечение консервативное.

4.– Стафилококковый сепсис. Перитонит и пневмония септического происхождения. Комплксное лечение сепсиса и перитонита.

5.– Пневмококковый перитонит. Ограниченный абсцесс брюшной полости. Вскрыть гнойник.

6.– Провести пальцевое исследование прямой кишки. Пункция абсцесса. Вскрытие абсцесса через прямую кишку или задний свод влагалища.

7.– Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Рентгенологическое исследование.

8.– Боли в животе. Напряжение мышц брюшной стенки. Симптом ЩёткинаБлюмберга. Брадикардия в ранней стадии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Определение понятия. Анатомия и физиология брюшины

2.Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, характеру возбудителя).

3.Источники развития острого гнойного перитонита, особенности распространения инфекции по брюшной полости

4.Ограниченные перитониты (подпечёночный, поддиафрагмальный, межкишечный, аппендикулярный, Дугласова пространства).

5.Роль защитных механизмов и предупреждение распространения инфекции

6.Патогенез перитонита (интоксикация, парез кишечника, нарушение гидроионного равновесия).

7.Клиника и диагностика перитонита

8.Дифференциальный диагноз перитонитов

65

9. Особенности оперативного вмешательства при перитоните

10.Современные принципы комплексного лечения

11.Показания к перитонеальному диализу, программированной релапаротомии, лапаростомии

12.Роль антибиотиков в комплексном лечении перитонитов

13.Особенности ведения послеоперационного лечения, борьба с интоксикацией, нарушением ионного равновесия, парезы кишечника

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература:

1.Кузин, М.И. Хирургические болезни./ М.И. Кузин //Учебное пособие. – Москва: Медицина, – 2000 – 640 с.

2.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 1. - 608 с.

3.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 2. - 400 с.

Дополнительная литература:

1.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

2.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

3.Лалетин, В.Г. Клинические лекции по онкологии. Ч. 3 / В.Г. Лалетин, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 149 с.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ И БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании жалоб, развития заболевания, объективных данных,атакже дополнительных лабораторных исследований поставить диагноз. Уточнить степень увеличения щитовидной железы, форму зоба и тяжесть тиреотоксикоза. Установить диффузный или токсический эндемический зоб. Разобрать показания к оперативному лечению, подробно остановиться на предоперационной подготовке в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, методах операций. Указать на важность послеоперационного ведения больного, возможные послеоперационные осложнения, на их профилактику и лечение. Остановиться на профилактике эндемического зоба.

66

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

•Анатомия и физиология щитовидной железы.

•Классификация зоба.

•Клиника гипо и гипертиреоза.

•Хирургическое и консервативное лечение зоба.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Основные сведения по анатомии щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы, регуляцию их образования и физиологическую роль в организме

Патологическую анатомию щитовидной железы при зобе

Классификацию заболеваний щитовидной железы (по степени увеличения, по функции и стадии тиреотоксикоза)

Этиологию и патогенез зоба

Основные симптомы тиреотоксикоза

Лабораторные и инструментальные методы исследования щитовидной железы и показания к их применению

Принципы лечения и показания к операции у больных зобом

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Собрать анамнез у больного зобом

Обследовать больного и правильно оценить результаты физикальных данных

Наметить план обследования и обосновать необходимые лабораторные и инструментальные исследования, правильно оценить их результаты

Формулировать и аргументировать диагноз

Проводить дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы

Обосновать лечебную тактику у больных с различными формами зоба

67