a5cdff79_metodichesie_rekomendatsii_dlya_studentov_3_-_4_kursy

Дополнительная литература:

1.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

2.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

3.Лалетин, В.Г. Клинические лекции по онкологии. Ч. 3 / В.Г. Лалетин, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 149 с.

РАК ЖЕЛУДКА

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЙ:

Путём выяснения жалоб, развития заболевания, клинического разбора с применением дополнительных методов инструментального и рентгенологического исследования установить диагноз болезни, дифференцировать рак желудка от различных форм гастрита, полипоза желудка, язвенной болезни, хронического холецистита, панкреатита, колита. Особо следует обратить внимание на ранние выявления ракового процесса, учитывая синдром малых признаков. Разобрать особенности оперативной техники, а также методов производства радикальных, расширенных и паллиативных операций. Указать на особенности предоперационной подготовки и послеоперационного введения больных, прогноз и экспертизу нетрудоспособности.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

Анатомия и физиология желудка

Классификация рака желудка

Клиника и диагностика рака желудка

Методы лабораторной и инструментальной диагностики рака желудка

Методы лечения рака желудка

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Современные теории этиологии и патогенеза рака желудка

Пути метастазирования рака желудка по Мельникову

38

Клиническую, гистологическую и морфологическую классификацию рака желудка

Клинику рака желудка в зависимости от его локализации

Современные методы диагностики рака желудка и его метастазов

Принципы и методы дифференциальной диагностики рака желудка

Показания и противопоказания к хирургическому лечению и выбор метода операции в зависимости от стадии и локализации рака

Понятие о радикальной и паллиативной, расширенной и комбинированной операции, пробной лапаротомии

Основы до- и послеоперационного ведения больных с опухолями желудка

Результаты операций при различных стадиях рака желудка

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Правильно собрать анамнез у больного раком желудка, выявить жалобы, характерные для той или иной локализации опухоли

Произвести физикальное обследование больного и правильно оценить его результаты

Обосновать план обследования больного и оценить полученные данные

Поставить диагноз, включая локализацию и стадию рака

Провести дифференциальный диагноз рака желудка с предраковыми и другими заболеваниями

Обосновать выбор вида операционного вмешательства и его объем в зависимости от стадии и локализации рака

39

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТА:

40

Тесты

1.Определение границ опухоли при гастроскопии основано:

1)На визуальных признаках

2)На инструментальной пальпации

3)На морфологическом исследовании биопсийного материала

4)На сочетании всех перечисленных признаков

2.Гастроэктомию из комбинированного доступа (абдомино-торокального) целесообразно выполнять:

1)При тотальном поражении желудка

2)При экзофитной опухоли проксимального отдела желудка

3)При инфильтративной опухоли любой локализации

4)При распространении опухоли на пищевод независимо от типа ее роста

5)При любом типе роста опухоли, располагающейся в дистальной трети желудка, с метастазами в кардиальные, правые и левые желудоч- но-сальниковые, селезеночные, левые желудочные и поджелудочные лимфоузлы

3.Субтотальная проксимальная резекция желудка должна выполняться:

1)При инфильтративной опухоли кардиального отдела желудка

2)При экзофитной опухоли кардиального отдела желудка

3)При опухоли кардиального отдела желудка независимо от типа ее роста

4)При экзофитной опухоли субкардиального отдела желудка

4.При проксимальной субтотальной резекции желудка с резекцией пищевода наиболее целесообразно использовать:

1)Абдоминальный доступ

2)Торакальный доступ

3)Комбинированный доступ

4)Абдоминальный доступ, дополненный сагиттальной диафрагмотомией

5.Паллиативная дистальная резекция желудка при злокачественных опухолях желудка может быть выполнена при:

1)Декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка

2)Желудочном кровотечении

3)Относительно удовлетворительном состоянии больного

4)Отсутствии технических осложнений операции

6.При дистальной субтотальной резецкии желудка по поводу рака следует отдать предпочтение:

1)Формированию желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот-I

2)Формированию впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом

3)Формированию позадиободочного гастроэнтероанастомоза на короткой

41

петле

7.При раннем раке желудка:

1)Специфические симптомы отсутствуют

2)Имеются специфические симптомы заболевания

3)Симптомы представлены симптомами того заболевания, на фоне которого возник рак желудка

4)"Синдром малых признаков" является ранним клиническим проявлением рака желудка

8.На выбор объема операции при раке желудка наименьшее влияние из перечисленных факторов оказывает:

1)Локализация опухоли

2)Тип роста опухоли

3)Гистологическая структура опухоли

4)Возраст больного

9.По гистологическому строению рак желудка чаще всего является:

1)Железистым раком

2)Плоскоклеточным раком

3)Смешанным железисто-плоскоклеточным раком

10.Позволяют заподозрить малигнизацию язвы желудка следующие из перечисленных признаков:

1)Размеры язвенной ниши более 2 см в диаметре

2)Длительное существование язвенной ниши или ее увеличение при одновременном стихании характерных для язвенной болезни болей

3)Снижение кислотности желудочного сока

11.Чаще малигнизируются язвы:

1)Выходного отдела желудка

2)Малой кривизны желудка

3)Большой кривизны желудка

4)Тела желудка

5)Кардиального отдела желудка

12.Наиболее труден для диагностики:

1)Рак кардиального отдела желудка

2)Рак дна желудка

3)Рак тела желудка

4)Рак выходного отдела желудка

13.Для рака желудка наиболее характерно метастазирование:

1)Лимфогенным путем

2)Гематогенным путем

42

3)Имплантационным путем

14.Метастазы рака желудка в печени следует расценивать как:

1)Имплатационные метастазы

2)Ортоградные метастазы лимфогенные

3)Ретроградные метастазы лимфогенные

4)Гематогенные метастазы

15.Метастаз Крукенберга следует расценивать как:

1)Гематогенный

2)Имплантационный

3)Ортоградный лимфогенный

4)Ретроградный лимфогенный

16. При определении распространенности опухолевого процесса рака проксимального отдела желудка наибольшую диагностическую ценность имеет:

1)Гастроскопия

2)Эзофагоскопия

3)Лапароскопия

4)Медиастиноскопия

17.Рак желудка наиболее часто развивается в возрасте:

1)До 20 лет

2)От 21 до 50 лет

3)От 51 до 70 лет

4)Старше 70 лет

5)Рак желудка с одинаковой частотой развивается во всех возрастных группах

18.Эндоскопическая полипэктомия допустима, если при гистологическом исследовании биопсийного материала из верхушки полипа обнаружены признаки малигнизации, в случае:

1)Старческого возраста больного и тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации

2)Полипа "на ножке" и при гистологическом исследовании ножки полипа признаком малигнизации в ней не обнаружено

3)Возможности динамического контроля (эндоскопического) за больными

4)Только сочетания всех вышеперечисленных ситуаций

19.При наличии малигнизированного полипа желудка больному показана:

1)Эндоскопическая полипэктомия

2)Хирургическое иссечение полипа

3)Клиновидная резекция желудка

4)Экономная резекция желудка

43

5)Субтотальная резекция желудка с соблюдением всех онкологических принципов

20.Под термином "метастаз Вирхова" подразумевается:

1)Метастаз в клетчатке малого таза

2)Метастаз в яичники

3)Метастаз в пупок

4)Метастаз в надключичный лимфоузел

5)Метастаз в легкие

21.Вирховский метастаз при раке желудка следует расценивать как:

1)Отдаленный гематогенный метастаз

2)Отдаленный ретроградный лимфогенный метастаз

3)Отдаленный ортоградный лимфогенный метастаз

Задачи

1.У больного 56 лет во время операции выявлена опухоль пилороантрального отдела диаметром до 5 см. она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяются отдельные регионарные метастазы.

Какая операция должна быть выполнена?

2.У больного 46 лет во время операции была обнаружена экзофитно растущая опухоль кардиального отдела желудка, переходящая на пищевод и захватывающая не более 1 см его протяженности. Прорастания опухоли в соседние органы и ткани нет.

Какая операция должна быть выполнена?

3.У больного 42 лет с диагнозом «рак желудка» во время операции обнаружена опухоль в теле желудка, инфильтративно растущая, на соседние органы опухоль не распространяется, видимых метастазов нет.

Какого объема операцию необходимо выполнить в данном случае?

4.У больного 69 лет 6 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. При поступлении в клинику с трудом может проглотить глоток воды. Больной резко истощен. Над левой ключицей отчетливо пальпируется лимфоузел. При обследовании установлен рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.

Как следует выполнить операцию?

5.Во время лапаротомии по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи переднего края левой доли

печени размером 4 4 см. Сама опухоль желудка не более 5 см в диаметре и не прорастает серозный покров его. Других метастазов нет. Больному 37 лет.

44

Как вы закончите операцию?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1. – Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником и регио нарными лимфатическими узлами, отступая от опухоли вверх на 5-8 см, вниз на 2 см.

2. – Проксимальная резекция желудка с дистальным отделом пищевода и наложением пищеводно-желудочного анастомоза в левой плевральной полости.

3.– Гастрэктомия.

4.– Гастростомия или интубация пищевода и желудка.

5.– Резекция желудка. Краевая резекция печени.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Анатомия желудка. Кровоснабжение, лимфатическая система желудка.

2.Основные теории, объясняющие развитие злокачественной опухоли желудка

3.Предраковые болезни желудка

4.Синдром малых признаков

5.Значение локализации опухоли в желудке

6.Стадии опухолевого процесса в желудке

7.Основные пути метастазирования

8.Клиника рака желудка

9.Метастазы Вирхова, Круккенберга, Шницлера

10.Рентгенологическая картина

11.Предоперационная подготовка

12.Паллиативные и радикальные операции

13.Послеоперационое ведение больных

14.Дифференциальная диагностика рака желудка

45

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература:

1.Кузин, М.И. Хирургические болезни./ М.И. Кузин //Учебное пособие. – Москва: Медицина, – 2000 – 640 с.

2.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 1. - 608 с.

3.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 2. - 400 с.

Дополнительная литература:

1.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

2.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

3.Лалетин, В.Г. Клинические лекции по онкологии. Ч. 3 / В.Г. Лалетин, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 149 с.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Указать на актуальность проблемы острого панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешённости многих вопросов диагностики и лечения. Изучить типичные клинические проявления, методику постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза, основные принципы консервативного и хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

Анатомия и физиология поджелудочной железы

Классификация острого панкреатита

Клиника и диагностика острого панкреатита

Методы лабораторной и инструментальной диагностики острого панкреатита

Методы лечения острого панкреатита

46

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Анатомию, физиологию, кровообращение, иннервацию, поджелудочной железы и органов гепато-гастродуоденально-панкреатической зоны.

2.Основные направления в изучении этиологии и патогенеза острого панкреатита.

3.Классификацию острого панкреатита:

а) этиологическая; б) клинико-морфологическая; в) классификация осложнений.4 4. Клинику острого панкреатита.

5.Диагностику острого панкреатита.

6.Комплексное лечение острого панкреатита.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

1. Провести подробный опрос жалоб больного, обращая внимание на интенсивность, характер, локализацию, иррадиацию болей в зависимости от поражения железы; рано возникающую рвоту, мучительный её характер.

2. Провести осмотр больного, обращая внимание на положение и поведение его в постели (беспокойное, коленно-локтевое, горизонтальное, психоз, бред, галлюцинацию и т. п.).

3.Обратить внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых (желтушность кожи и склер, цианоз губ и лица – симптом Грей – Турнера). Выявить специфические симптомы острого панкреатита (Керте, Мэйо – Робсона, Воскресенского) и механизм появления.

4.Овладеть методикой пальпации, перкуссии, аускультации живота и правильно определить характерные для острого панкреатита симптомы.

6.Провести дифференциальный диагноз (перфоративная язва желудка и двенадцати перстной кишки, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, инфаркт миокарда).

7.Определить показания к оперативному вмешательству.

47