8bb268da_lektsii__po_onkologiii

При злокачественных опухолях мягких тканей основным является морфологическая верификация диагноза (пункционная биопсия опухоли для цитологического исследования, трепанобиопсия под контролем ультразвукового исследования, ножевая биопсия). В 95% случаев цитологически устанавливается диагноз злокачественной природы опухоли, в 88% можно говорить о степени дифференцировки опухоли и в 75 % – о гистологическом подтипе опухоли.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными опухолями, посттравматическими заболеваниями (гематома, бурсит, миозит и др.), воспалительными процессами (острое начало, температурная реакция, боль, гиперемия кожи), метастазом злокачественной опухоли, туберкулезной гранулемой, аневризмой (на шее, в подмышечной ямке, в паховой области). Основные трудности в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей мягких тканей возникают при отличии их от доброкачественных новообразований. К сожалению, указать определенные клинико-диагностические ориентиры, позволяющие надежно дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли мягких тканей, в настоящее время не представляется возможным.

Лечение

Цели лечения: 1. Излечение и возможно полное восстановление анатомии и функции области опорно-двигательной системы, подвергнувшейся лечению.

2. Целью паллиативного лечения является увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.

Выбор метода лечения больных саркомами мягких тканей определяется локализацией опухолевого процесса, его распространенностью данными морфологического исследования и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься коллегиально с участием хирурга-онколога, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

С современных позиций лечение сарком мягких тканей должно быть многокомпонентным. Необходимо решать одновременно как проблему профилактики рецидивов опухоли, так и метастазов.

При лечении сарком мягких тканей следует ориентироваться на следующие основные правила: 1). лечение больных с саркомами мягких тканей должно осуществляться только в специализированном онкологическом учреждении, которое располагает всеми видами диагностики и лечения. При гистологическом исследовании операционного материала после реоперации, первоначально выполненной хирургом не онкологом, у 37–68% была обнаружена остаточная опухоль. 2). при планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать анатомические особенности распространения опухолевого процесса, придерживаясь принципа трехмерного удаление с сохранением целостности «капсулы» опухоли (радикальное удаления опухоли с отсутствием гистологических данных за наличие опухоли по краям резекции).

Хирургический метод остается ведущим в лечении сарком мягких тканей. Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами и использовать (или не использовать) в комбинации с операцией в зависимости от степени чувствительности опухоли к химиоили лучевой терапии.

Хирургическое лечение

При оперативном вмешательстве обязательно соблюдают принципы футлярности и зональности. Опухоль растет в пределах мышечно-фасциального футляра, в котором она расположена и должна быть удалена с этим футляром, т.е. с мышцей и покрывающей ее фасцией (принцип футлярности). В месте, где нельзя соблюсти принцип футлярности, необходимо удалять целую зону на вид здоровых тканей, окружающих опухоль (принцип зональности), оптимальным считается отступление не менее 5 см от края опухоли. Это необходимо делать в связи с тем, что на некотором удалении от основного опухолевого узла в «здоровых» тканях могут находиться микроскопических размеров узелки опухоли, которые, как правило, и являются источником рецидива опухоли. Объем удаляемой вокруг

141

опухоли ткани различен для разных опухолей и определяется потенцией ее роста. Точный объем удаляемых нормальных тканей вокруг опухоли для предупреждения рецидива не известен. Большинство клиницистов считают, если планируется только одна операция, то достаточно отступить 5 см от краев, при сочетании с лучевой терапией – 3 см. При простом удалении опухолевого узла рецидивы возникают в 60–90 % случаев. Радикальная резекция с достаточным запасом нормальных тканей вокруг опухоли позволяет снизить процент рецидивов до 25–30 . После ампутаций и экзартикуляций рецидивы возникают в 10–15 % случаев.

Всреднем считают, что отступать от пальпируемого края опухоли следует на 5–8 см,

вбольшей степени это относят к проксимальному полюсу опухоли. Нередко мягкотканная

саркома распространяется на магистральные сосуды и нервы, но в подавляющем большинстве случаев опухоль не прорастает сосуды, а отодвигает их. Для радикального удаления опухоли, прилежащей к сосудам, при стремлении сохранить конечность, первым и основным этапом операции должно быть выделение сосудисто-нервного пучка на всем протяжении. Выделение сосудов начинают в тканях, расположенных выше опухоли, постепенно приближаясь к ней со стороны верхнего и нижнего полюсов. При предлежании злокачественной опухоли к кости ее удаляют с надкостницей или производят плоскостную, сегментарную резекцию кости с последующей иммобилизацией в аппарате внешней фиксации или погружными металлическими конструкциями. При значительных дефектах возникают показания к различным способам пластики. Возможности сохранной хирургии в последние годы существенно расширились за счет успехов реконструктивной и пластической хирургии. Для сохранения конечности без уменьшения радикальности вмешательства производят резекцию магистральных сосудов в зоне их поражения опухолью с восстановлением проходимости сосудистого русла трансплантацией сосудистых вставок или протезов, с помощью трансплантатов замещают костные, мышечные и кожные дефекты, используя микрохирургическую технику. Однако эти специальные методы современной хирургии осуществимы только в специализированных отделениях больниц или центральных клинических учреждениях, располагающих специальным оборудованием и подготовленными кадрами. В последнее время повысился интерес к выполнению сберегательных операций при локализации опухоли на конечности как первичной, так и рецидивной.

Комбинированное и комплексное лечение

Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением позволяет снизить процент рецидивирования до 3–19%. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим удалением опухоли применяется в пред и послеоперационном периодах.

Задачами предоперационного облучения являются: 1) снижение злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после суб- и потенциально летальных повреждений; 2) тотальное повреждение субклинических очагов опухоли; 3) уменьшение объема, отграничение, купирование параканкрозного воспаления.

Задачи послеоперационной лучевой терапии – разрушение гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при радикальных операциях – разрушение оставленных порций опухоли.

Дистанционная лучевая терапия

Для этого достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40 – 50 Гр. Обязательным является включение в облучаемый объем одновременно с опухолью и пограничных нормальных тканей на расстоянии 4–5 см от пальпируемых границ. Но при облучении опухолей с инфильтративным ростом, не имеющих четких границ, объем облучения следует увеличивать, решая этот вопрос индивидуально в каждом конкретном случае. Интервал между предоперационной лучевой терапией и операцией составляет не более 2,5–3 нед. При меньшем сроке оперативное вмешательство затруднено из-за отека, реактивных

142

изменений окружающих тканей, на 3–4 -й неделе возобновляется рост опухолевых клеток, которые сохранили жизнеспособность, и тем самым теряется эффект облучения.

Внекоторых случаях после проведения лучевой терапии в предоперационной СОД 40–50 Гр. через 2–3 недели клинически наблюдают полную резорбцию опухоли. После перерыва дозу лучевой терапии доводят до 70–75 Гр. Столь разительные результаты обычно характерны для анаплазированных, высокозлокачественных сарком мягких тканей. У таких больных, как правило, в ближайшие сроки появляются отдаленные метастазы, и они погибают от прогрессирования заболевания. Это позволяет говорить о том, что саркомы мягких тканей по-разному реагируют на облучение и не обладают абсолютной радиорезистентностью.

Внастоящее время адекватным методом лечения, как первичного очага сарком мягких тканей, так и рецидива опухоли можно считать комбинированный, включающий

широкое хирургическое иссечение опухоли и лучевую терапию. Исключение могут составить только небольшие по размеру опухоли, для лечения которых, при абсолютной уверенности в отсутствии дополнительных узлов и инфильтрации окружающих тканей, вполне приемлемо только хирургическое вмешательство.

Противопоказаниями для предоперационной лучевой терапии являются: 1). отсутствие морфологической верификации диагноза; 2). распад опухоли с угрозой кровотечения в ней; 3). сопутствующие заболевания, которые являются противопоказаниями для лучевой терапии. Сегодня это только сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Одним из направлений повышения эффективности предоперационного облучения является радиосенсибилизация опухолей, в частности, применение радиомодификаторов и терморадиотерапии, что улучшает показатели лучевого патоморфоза и отдаленные результаты лечения. Однако эти методики находятся в стадии разработки и далеки от

лучевой терапии, либо когда операция являлась последним диагностическим этапом. Послеоперационную лучевую терапию проводят через 2–3 недели при наличии окрепшего послеоперационного рубца в СОД 60–70 Гр.

Преимуществ между двумя способами использования лучевой терапии в сочетании с операцией нет. Предоперационная лучевая терапия позволяет надеяться на уменьшение размеров опухоли до операции, теоретически позволяет планировать более сохранную операцию. Послеоперационная лучевая терапия позволяет планировать лучевую терапию после гистологического исследования опухоли, особенно краев удаленных тканей, уменьшить число послеоперационных осложнений (17 % против 37 %). Поскольку доза лучевой терапии в предоперационном плане меньше, чем при проведении послеоперационного облучения, то и функциональные результаты лучше в данной группе.

Интраоперационная лучевая терапия

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ), которая обеспечивает одномоментное подведение к ложу опухоли дозы (10–20 Гр.), необходимой для подавления роста субклинических очагов в случае радикального вмешательства, либо в сочетании с предили

может быть реализован как при условии выполнения радикальной операции, так и в случаях паллиативных хирургических вмешательств.

Брахитерапия

При проведении брахитерапии окружающие нормальные ткани получают минимальное облучение с максимальной дозой лучевой терапии в заданной мишени за меньший интервал времени. Преимуществом метода является возможность

143

послеоперационную рану укладываются эндостаты в интервале 1 см. в заданном объеме мишени.

Преимущество брахитерапии было отмечено при высокодифференцированных саркомах мягких тканей, 5_летняя выживаемость составила 82% против 67% при только хирургическом лечении. Проведение брахитерапии связано с высоким риском послеоперационных осложнений. Лучевая терапия в лечении сарком мягких тканей как самостоятельный метод имеет небольшое значение, применяется редко и главным образом в качестве паллиативного воздействия при нерезектабельных опухолях, неудалимых рецидивах и метастазах.

Лечение метастазов сарком мягких тканей в легкие

Средняя выживаемость после развития отдаленных метастазов – 11–15 мес, 20–25 % пациентов переживают 2–3_летний рубеж. При наличии одиночных метастазов опухоли в легкие показано их хирургическое удаление. Хирургическое удаление метастазов в легкие

Реабилитация больных саркомами мягких тканей

Современное лечение сарком мягких тканей подразумевает обязательную хирургическую и медицинскую реабилитацию как пролог профессиональной и социальной реабилитации. Реабилитация пациента саркомой мягких тканей начинается с хирургического этапа лечения, который сопровождается реконструкцией возникающего дефекта в виде тендопластики, закрытия раневого дефекта, протезирования сустава и др. И далее, параллельно адъювантному лечению проводится функциональная реабилитация с использованием тренажеров, специальных повязок – супинаторов, ортезов, способствующих дозированной нагрузке на оперированный сегмент конечности. В случае ампутации конечности, что стало редкостью и достигает не более 5 % в специализированных клиниках, реабилитация складывается из формирования опорной культи во время удаления опухоли и примерочное протезирование параллельно адъювантному лечению. Больные после лечения находятся под динамическим наблюдением.

Лимфома – это разновидность злокачественных опухолей, поражающих, прежде всего лимфатическую систему , состоящую из лимфатических узлов, объединенных путями лимфооттока. Лимфоцит – клетка крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых"

144

лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы (л/у) и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Понятие «лимфома» объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.

Лимфома Ходжкина (название введено ВОЗ в 2001г., синонимы лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - это опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые описано Томасом Ходжкиным в 1832 г . Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100000 населения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.Причины возникновения в настоящий момент окончательно не установлены.

В Международной морфологической классификации (ВОЗ, 2001 г.) выделено 4 гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:

1.Богатый лимфоцитами (лимфоидное преобладание) (5-6% случаев),

2.Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%),

3.Смешанно-клеточный (35-50%).

4.Лимфоидное истощение - до 10%.

Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:

IПоражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани

IIпоражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы

IIIпоражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

III1 поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов).

145

АБессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

Внеобъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания.

Лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на первых порах купируется индометацином или бутадионом.

Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое течение заболевания. Часто одним из симптомов заболевания является похудание. Кожный зуд, обусловленный сложной иммуноглобулиноваой реакцией с повышенной выработкой гистамина, бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Первым проявлением лимфомы Ходжкина обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного. Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.

У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже - болями за грудиной.

В единичных случаях лимфома Ходжкина начинается с изолированного поражения параортальных (забрюшинных, расположенных вдоль позвоночника) лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5- 10% больных лимфома Ходжкина начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией (малокровием).

В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем организма. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с первой-второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфоме Ходжкина наблюдается редко.

Наиболее часто помимо лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает легочную ткань. В легких возможен как инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, так и развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с

146

распадом и образованием полостей. Поражения легких могут не сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Довольно часто при лимфоме Ходжкина обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях.

Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею. Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза.

Специфическое поражение костного мозга может обусловить снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа выявляется поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется.

Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного паралича. Весьма часты при лимфоме Ходжкина разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, реже бывают специфические поражения кожи опухолью. Лимфома Ходжкина может поражать почки, молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидную железу, мягкие ткани.

.

Диагноз лимфома устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узлов, полученных при биопсии. Диагноз лимфома считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы – клетка Березовского-Штернберга или Штернберга-Рид). В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование. Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла) обычно не достаточно для установки диагноза.

Стандарт обследования

1.Биопсия лимфатического узла.

2.Общий анализ крови.

3.Биохимический анализ крови ( ЛДГ, ЩФ, белковые фракции).

4.Рентгенография легких – обязательно в прямой и боковой проекциях.

5.Компьютерная томография средостения для выявления невидимых при обычной рентгенографии увеличенных (л/у) в средостении и обнаружения поражения легочной ткани и перикарда.

6.Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы.

7.Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.

8.Сканирование костей и при показаниях – рентгенография костей.

Дифференциальный диагноз

147

Неходжкинские лимфомы.

Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный туберкулез.

Другие злокачественные опухоли, особенно, раковые опухоли в области головы и шеи. Саркоидоз — медиастинальная и прикорневая аденопатия.

Лечение

Локальное поражение нескольких групп лимфатических узлов лимфомой Ходжкина можно излечить с применением лучевой терапии. Применение полихимиотерапии и комбинирование полихимиотерапии с лучевой терапией позволяют излечить пациентов и при генерализованном процессе (III-IV стадии заболевания).

Лучевую терапию в виде рентгенотерапии начали применять при лимфоме Ходжкина еще в 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. В последующем была предложена концепция радикальной лучевой терапии, при которой облучаются все лимфатические узлы. В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфоме Ходжкина: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического (не определяемого при обследовании) распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.

Крупнопольная методика облучения лимфомы Ходжкина требует четкой подготовки к лечению, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса лечения и избежать возникновения «горячих» зон на границах полей. Суммарная доза ионизирующего излучения, подводимая на опухоль обычно составляет 36-40 Гр, время облучения одной зоны (лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы) составляет от 3 недель до месяца. Специально разработанные для профилактики осложнений лучевой терапии методы позволяют пациентам достаточно легко переносить большие объемы лучевой терапии.

Лимфома Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, при котором была показана возможность излечения большой группы больных. Если в начале 40-х годов 5 лет переживало лишь 5% больных с лимфомой Ходжкина, то при использовании современных программ лечения двадцатилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60%, а в группе больных с локальными стадиями достигает 80-90%.

Радикальная лучевая терапия в настоящее время успешно используется в группе больных с локальными стадиями и очень благоприятным прогнозом. Это небольшая группа больных с IA – IIА стадиями лимфомы Ходжкина, преимущественно женщины моложе 40 лет, без факторов риска. Полные ремиссии при использовании радикальной лучевой терапии индуцируются у 93-95% этих больных, 5-летнее безрецидивное течение достигает 80-82%, а 15-летняя общая выживаемость – 93-98%.

При применении только цикловой полихимиотерапии у больных с любой стадией лимфомы Ходжкина лечение следует проводить до достижения полной ремиссии :

Схемы лечения при 1й линии терапии

148

Каждые 3 недели (8 циклов).

Полная ремиссия у больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом после 3 циклов полихимиотерапии достигается не более чем у 50% больных, а у больных с распространенными стадиями заболевания этот рубеж преодолевается после 6 циклов полихимиотерапии. Поэтому необходимый минимум всей программы лечения составляет не менее 6 циклов, но может достигать и 8-12 циклов.

Рецидивы лимфомы Ходжкина подразделяются на ранние (возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения). Такое разделение имеет большое значение при выборе интенсивности лечения рецидива и определении прогноза. В отличие от лучевой терапии, где рецидивы чаще возникают в новых зонах, после полихимиотерапии рецидивы чаще отмечаются в исходных зонах поражения. При лечении рецидивов используются схемы ПХТ 2й линии

Совмещение в одной программе лечения полихимиотерапии с лучевой терапией не только улучшило общую выживаемость больных лимфомой Ходжкина, но и позволило в 3-4 раза сократить число рецидивов (до 10-12%).

149

В процессе лечения у больных лимфомой Ходжкина могут развиваться нежелательные побочные явления как при проведении химиотерапии (общая слабость, тошнота, рвота, выпадение волос, снижение показателей крови, инфекции) так и лучевой терапии (покраснение кожи в поле облучения и другие). Правильное проведение процедур и следование рекомендациям лечащих врачей позволяют минимизировать количество осложнений от проводимого лечения лимфомы Ходжкина и не отказываться от привычного ритма жизни в ходе терапии.

Список рекомендуемой литературы:

150