Дифференциальный диагноз

После фиксации студентом трехдневной динамики в дневнике истории болезни в отдельном разделе пишется дифференциальный диагноз данной нозологической формы. Для этого студент сначала перечисляет все болезни, с которыми следует дифференцировать данное заболевание. Затем с 3-4-мя из них проводит подробную дифференциацию. При этом студент должен использовать не только учебник и материалы лекций, но и монографии и журнальные статьи. В конце историй болезни приводится список использованной литературы по существующим правилам оформления указателя литературы (можно консультироваться в библиотеке университета).

Эпикриз (выписной, этапный, посмертный)

Эпикриз - это достаточно подробный и бесстрастно-объективный итог пребывания больного в стационаре с обязательно полным из­ложением диагноза, результатов исследований в динамике, видов лечения, констатации клинического исхода, экспертных решений, прогноза и рекомендаций после выписки.

Исход заболеваний представляется в одной из следующих форму­лировок:

полное выздоровление,

переход заболевания из острой формы в хроническую,

ухудшение,

смерть.

Этапный эпикриз обязательно составляется при существенном из­менении состояния больного, уточнении диагноза, изменении лечеб­ной тактики (замена антибиотиков и прочее). При хронических заболе­ваниях этапный эпикриз пишется через каждые две недели.

В этапном эпикризе излагаются основные особенности течения за­болевания, результаты лабораторных и других диагностических ис­следований, возможные изменения диагноза и его обоснования, про­грамма дополнительного обследования и лечения.

В выписном эпикризе должны быть кратко представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности течения инфекцион­ного заболевания, вариант начального периода, продолжительность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диареи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, резуль­таты различных исследований, особенно контрольных, выписной раз­вернутый диагноз, терапия, исход болезни. Указываются решения ВКК. Даются рекомендации врачу по диспансерному наблюдению в соответствии с директивными документами МЗ СР РФ.

Посмертный эпикриз обычно составляется после обсуждения ис­тории болезни с заведующим и врачами отделения. В нем должны быть кратко, но исчерпывающе изложены течение болезни, резуль­таты лабораторных и специальных исследований, проводимое ле­чение, включая хирургические вмешательства, диагностические или лечебные врачебно-медицинские манипуляции. Посмертный эпик­риз заканчивается развернутым клиническим диагнозом. Он дол­жен формулироваться по нозологическому принципу с подтверж­дающими его результатами лабораторных и других исследований.

В клиническом диагнозе выделяются следующие рубрики:

- основное заболевание;

- осложнение основного заболевания;

- сопутствующие заболевания и их осложнения;

- реанимационные мероприятия (интенсивная терапия);

-хирургические вмешательства, диагностические или врачебно-медицинские манипуляции.

Посмертный эпикриз подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, заместителем главного врача по лечебной работе.

Примечание: История болезни должна быть написана грамотно, понятным, аккуратным почерком. Допускается написание историй болезни, используя компьютер. Готовые истории болезни должны быть сданы преподавателю на проверку не позже чем за 2 дня до конца цикла.

Небрежно и неграмотно написанная история болезни возвращается студенту для ее оформления в надлежащем виде!

Тесты для самоконтроля

по теме «Введение в специальность»