Диагноз заболевания. Предварительный диагноз и его обоснование

Осмотр завершается предварительным диагнозом, который дол­жен представлять собою логический вывод из полученной инфор­мации. Он, как правило, устанавливается на основании субъек­тивных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок.

Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления имеющихся синдромов заболевания. Следует учитывать, что некото­рые синдромы (гастроэнтероколитический, менингеальный и др.) мо­гут быть проявлением неинфекционного заболевания, следствием от­равления, травмы. В это же время для большинства инфекций типич­ным является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорад­ка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость).

Предварительный диагноз, как правило, должен отражать нозоло­гическую форму заболевания, т.е. его этиологию. В случаях споради­ческих синдромосходных заболеваний (острые диарейные кишечные инфекции, острые респираторные заболевания) допускается общая формулировка предварительного заболевания с указанием веду­щего синдрома. Например, "Острое респираторное заболевание по типу ринофарингита" и т.п., "Острый гастроэнтерит". При этом необходимо указать предположение о возможной нозологической форме заболевания. Но если больной поступает из очага извест­ной инфекции, то нозологическая диагностика обосновывается клиническими проявлениями болезни и эпидемиологическими дан­ными.

В предварительном диагнозе обязательно указывать тяжесть со­стояния больного, клиническую форму заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.

При поступлении больного после первичного осмотра, кроме предварительного диагноза, указывается осложнения или сопут­ствующее заболевание.

Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешатель­ства, медицинской манипуляции) являются такие патологические про­цессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны па­тогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубляют его клиническое течение.

При некоторых инфекционных заболеваниях к осложнениям отно­сят также редкие, не свойственные типичному течению поражения от­дельных органов и систем. Например, менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпи­демическим паротитом и т.п. К осложнениям относятся также крити­ческие состояния.

К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состоя­ний. Их необходимо учитывать при назначении дополнительных средств патогенетической терапии.

При тяжелой болезни, отягощенной сопутствующей патологией или факторами риска неблагоприятного течения, обязательно указать син­дром критического состояния или угрозу его развития.

Окончательный диагноз (с учетом общепринятой классификации болезней)

При типичном течении инфекционного заболевания, наличии патогномоничных симптомов (пятна Филатова-Коплика и др.) возможно установление сразу окончательного диагноза. Окончательный диагноз предполагает установление нозологичес­кой формы заболевания, для чего учитываются результаты лаборатор­ных и специальных методов исследований. Выделение возбудителя не всегда является основанием для окончательного суждения о нозо­логической форме заболевания. Более достоверными являются результаты серологических исследований, особенно при нарастании титров антител в динамике болезни (через 7-10 дней).

При острых респираторных заболеваниях, краснухе, кори, эпидемическом па­ротите диагностическим считается не менее, чем четырехкратное нарастание титров специфических антител по сравнению с началь­ным периодом болезни.

В случаях лихорадок неясной этиологии с выделенным из крови возбудителем, особенно относящимся к ус­ловно-патогенной флоре, обязательно ставят реакцию агглютина­ции с аутокультурой.

Отрицательная реакция, особенно в дина­мике, позволяет исключить этиологическую роль данного микро­организма в возникновении заболевания. Допустимо ретроспек­тивное уточнение окончательного диагноза в случае, когда серо­логические исследования получены после клинического выздоров­ления и выписки больного.