План обследования

В каждом конкретном случае врач должен стремиться к тому, что­бы наименьшим числом исследований подтвердить правильность нозо­логического диагноза. План обследования больного, составленный лечащим врачом в соответствии с диагнозом заболевания, должен от­личаться конкретностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последовательности с минимумом инвазивности и с учетом переносимости исследований для больного.

План обследования дол­жен разделяться:

по основному заболеванию,

по осложнению,

по прогнозу неблагоприятного течения болезни,

по критическому состоянию,

по сопутствующим заболеваниям.

В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы:

1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем ста­ционарным больным:

- общеклинический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

- рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

2. Обязательные обследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показаниям, в соответствии с действующими директивными документами.

Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

- бактериологические;

- вирусологические;

- серологические;

- аллергологические и др.

3. Бактериологические исследования включают посевы крови, ис­пражнений, мочи, отделяемого с нёбных миндалин, мокроты др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.

4. Серологические исследования должны проводиться в парных сы­воротках (при поступлении и через 7-10 дней).

Отрицательные результаты исследований не дают основания для исключения клинического диагноза определенных нозологических форм.

Однако по существующим директивным документам Роспотребнадзора иерсиниозы, псевдотуберкулез, тифы, сальмонеллезы, кишеч­ные инфекции, обусловленные условно-патогенной флорой и некото­рые другие заболевания без соответствующего подтверждения не ре­гистрируются, особенно в спорадических случаях.

4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см. выше) микробио­логические и другие методы.

5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.

Объем исследований определяется основным заболеванием, его ос­ложнениями и сопутствующей патологией.

План обследования - руководство к действию. Он может и должен быть дополненным по соответствующим показаниям.

После получения информации о лабораторных, инструментальных исследований и заключений консультантов формулируется окончательный клинический диагноз с учетом существующей клинической классификации нозологической формы. Кратко пишется обоснование клинического диагноза.

План лечения

При определении тактики лечения инфекционного больного не­обходимо в каждом конкретном случае стремиться определить глав­ное звено патогенеза, воздействие на которое будет решающим (на-пример, этиотропная терапия). В плане лечения необходимо отра­зить следующие мероприятия:

- лечебное питание;

- особенности режима и уход за больным;

- необходимость наблюдения дежурным врачом;

- воздействие на возбудителя болезни - этиотропная терапия;

- воздействие на патологические проявления в организме боль­ного (патогенетическая терапия);

- профилактика осложнений основного заболевания, обострений или декомпенсации сопутствующей патологии. В период реконвалесценции назначаются средства, способствующие восста­новлению нарушенных функций и систем (реабилитационная те­рапия).

Лечащий врач должен тщательно выбирать лекарственные сред­ства с учетом переносимости и совместимости препаратов, а также наличия сопутствующих заболеваний и ослож­нений. Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия. В последующем вносятся коррективы в лечение.

В критических состояниях или угрозе их развития проводится неотложная помощь и интенсивная терапия. Все названия препаратов приводятся на латинской транскрипции с указанием разовой дозы, кратности приема, способа применения и длительности курса.

Дневник течения болезни

Этот раздел истории болезни имеет форму дневника. Записи дневника - врачебное искусство. В дневнике не должно быть упущено существенное из того, что произошло с больным за прошед­ший период времени. Записи врача должны отражать динамику болезни и мнение лечащего врача о характере ее течения. Недопу­стимы одинаковые стереотипные дневники всем пациентам подряд, когда записи сведены к трафарету ("пульс, стул, диурез" и т.п.).

Дневник наблюдений должен вестись ежедневно. В нем дается оценка, результатов клинических, микробиологических, биохими­ческих, иммунологических исследований по дням болезни, обосновываются новые (дополнительные) диагностические и лечебные на­значения. В дневнике приводятся дополнительные данные к анам­незу болезни, полученные в процессе наблюдения за больным, ре­зультаты консультаций, консилиумов и т.п.

В связи с ухудшением состояния, проведением консилиумов, пе­реводом в палату интенсивной терапии может быть 3-5 записей в день, а в периоде реконвалесценции - иногда не каждый день, ког­да исчерпана динамика инфекционного процесса.

По правому краю страницы истории болезни выделяется графа ежед­невных лечебно-диагностических назначений. Обязательно над ежед­невным назначением пишут дату - день назначения, а при отмене - дату отмены препарата. Лечебные и диагностические назначения могут за­писываться в отдельном листе назначений.

Результаты обходов заведующими от­делениями, профессорами, доцентами, ассистентами кафедр и заведующими лечебной частью больницы, оформляются в раз­деле дневниковых записей. В них отражаются день болезни, состо­яние больного, выявленные патологические изменения, заключения в отношении предполагаемого диагноза. Подробно записывают­ся рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению боль­ного. Запись скрепляется подписью проводившего обход лица.