Задача 22

Больная С.,38 лет, обратилась к врачу по поводу повышения темпе­ратуры тела до 38 - 38,5°, болей в крупных суставах, высыпаний на коже голеней и бедер.

Заболела остро. Около 3-х недель назад отмечала сильное переохлаждение после чего перенесли ОРЗ.

Объективно: повышенного питания (рост – 168 см, масса тела – 106 кг), на коже ниж­них конечностей и ягодиц, симметрично расположенная, папулезно-геморрагическая сыпь, местами сливная, припухлость голеностопных суставов с незначительным ограничением движений в них. Над лёгкими дыхание везикулярное, ЧД - 18 в I мин. АД - 150/90 мм рт. ст. Пульс 98 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Сердечные тоны ритмичные, достаточной звучности. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Темпе­ратура тела 38,2°.

В анализе крови: Эр – 4,3х10 ¹² /л; Hв - 135 г/л; Л – 9,8 х 10⁹/л; э - 4%; п/я - 6%; с- 66%; л - 20%; м - 4%; СОЭ - 32 мм/ч; тромбоциты - 250х10 ⁹/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз с указанием имеющихся клинических синдромов и сопутствующих заболеваний.

2. Какие синдромы выделяются в клинике данного заболевания?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Назначьте обследование больной.

5. Какие препараты могут быть использованы в лечение данного заболе­вания при разных клинических синдромах?

6. Каков прогноз при данном заболевании в зависимости от его формы?

Ответы к задаче №22

I. Диагноз основной: Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), острая форма с кожно-суставным синдромом (ведущий – кожный геморрагический синдром).

Сопутствующий: ожирение III ст. (ИМТ=37,6; МТ>55% от должной). Артериальная гипертония II ст.

2. Клинические синдромы:

1) кожный геморрагический - популезно-геморрагическая сыпь, симметрично расположенная на конечностях, ягодицах, туловище;

2) суставной - летучие боли в крупных суставах, припухлость их, болезненность, небольшое или умеренное ограничение подвижности;

3) абдоминальный - сильные схваткообразные или постоянные боли в животе, возможны желудочно-кишечные кровотечения;

4) почечный - по типу гломерулонефрита;

5) возможен смешанный вариант течения.

3. Дифференциальная диагностика проводится с другими системными васкулитами, инфекционным эндокардитом,. ревматоидным артритом, тромбоцитопенической пурпурой, системной красной волчанкой, инфекционными заболеваниями, протекающими с сыпью.

4. Клинический анализ крови, биохимические анализы крови (общий белок и фракции, С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид, креатинин, сиаловые кислоты), определение ЦИК в крови, анализы мочи. Наиболее достоверный метод диагностики – биопсия кожи.

5. При кожно-суставном варианте - аскорбиновая кислота, рутин, антигистаминные средства. По показаниям - аминохинолиновые препараты, нестероидные противовоспалительные средства.

При абдоминальном синдроме – гепарин, свежезамороженная плазма, курантил, трентал. Лечение почечного синдрома зависит от клинического варианта развившегося гломерулонефрита: при латентном ГН – делагил, индометацин, антиагреганты; при нефротическом или смешанном варианте – гепарин, курантил, цитостатики, преднизолон.

6. При кожном и кожносуставном варианте - вполне благоприятный, при абдоминальном – более серьезный (заболевание может закончиться смертью от инвагинации или перфорации кишечника), при поражении почек – плохой (10-летняя выживаемость больных – 51%). Прогноз значительно хуже у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефротической, гипертонической или смешанной формой гломерулонефрита.