Задача № 5

К больной М., 62 г., родственники вызвали скорую помощь в связи с сильной одышкой, доходящей до удушья, и чувством стеснения (тяжести) за грудиной. Ухудшение состояния наступило на фоне пихотравмирующей ситуации, связанной со смертью близкого человека.

В течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, привычное АД - 170/100 мм рт.ст. Последние 6 лет наблюдается по поводу стенокардии. 3 года назад было кровоизлияние в сетчатку левого глаза, 2 года назад - непроникающий инфаркт миокарда. До настоящего времени для предотвращения приступов стенокардии с хорошим эффектом пользовалась нитросорбидом. Лечение артериальной гипертензии систематически не проводила, при повышениях АД пользовалась однократными приемами различных гипотензивных препаратов. По поводу сахарного диабета принимает манинил, на фоне которого гликемия натощак в пределах – 6,0-6,5 ммоль/л.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Больная тревожна; задыхается, вынуждена принять положение ортопноэ. Масса тела значительно повышена (рост - 168 см, масса тела – 106 кг), кожа бледная, прохладная, обильно увлажнена, центральный и периферический цианоз. В легких обильные влажные хрипы («клокочущее дыхание»), ЧД - 60 в 1 мин. Тоны сердца из-за хрипов не слышны. Пульс ритмичный, ЧСС - 126 в 1 мин, АД - 120/70 мм рт. ст. На ЭКГ по сравнению с предыдущими записями – появление глубокого зубца Q с подъемом сегмента ST в отведениях II, III и aVF и депрессия ST в отведениях V2-V5. Во время осмотра врач заметил, что изо рта больной начала отходить розовая пена.

Вопросы:

1. Ваш диагноз (основной, осложнение, сопутствующий)?

2. Какие факторы риска развития основного заболевания имелись у больной?

3. Типична ли клиника?

4. Чем объяснить появление розовой пены?

5. Какие атипичные варианты основного заболевания Вы знаете?

6. В чем заключается неотложная помощь?

Ответы: к задаче № 5

1. Диагноз основной: ИБС: острый инфаркт миокарда повторный крупноочаговый (трансмуральный) заднедиафрагмальный, астматический вариант.

Осложнение: Острая левожелудочковая недостаточность – альвеолярный отек легких.

Сопутствующий: Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) III стадия, 2 степень, РРССО (риск развития сердечно-сосудистых осложнений) очень высокий. Сахарный диабет инсулиннезависимый, средней степени тяжести, компенсированный. Ожирение III степени (ИМТ=37,6; МТ>55% от должной).

2. Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение.

3. Клиника атипична. У больной клиника астматического варианта инфаркта миокарда.

4. Альвеолярным отеком легких.

5. Атипичные варианты (формы):

1. астматический;

2. гастралгический;

3. аритмический;

4. церебральный;

5. с атипичной локализацией боли;

6) бессимптомный.

6. Возвышенное положение верхней половины туловища. Назначение наркотических анальгетиков. В ограниченном объеме назначается медленная инфузия поляризующей смеси с нитроглицерином, гепарином, внутривенно вводятся глюкокортикоидные гормоны. Проводится ингаляция кислорода с пеногасителями (спирт, антифомсилан). Регулируется уровень сахара крови с помощью инсулинов короткого действия.

Задача № 6

Больной Б., 65 лет, по совету знакомых с целью похудания (при росте 176 см имеет массу тела – 114 кг) в течение нескольких дней принимал повышенные дозы мочегонных средств (гипотиазид). Сегодня во время выполнения физической работы внезапно возникло сильное учащенное сердцебиение, тяжесть за грудиной, одышка, слабость, головокружение. Подобные состояния возникали несколько раз последние 3 года. Отмечалась также одышка при физической нагрузке, небольшие отёки на ногах к концу дня. Периодически испытывает болевые ощущения за грудиной, связанные с физической нагрузкой, которые проходят в покое и после приёма нитроглицерина. Наблюдался у терапевта по месту жительства в связи со стенокардией второго функционального класса.

Родственники вызвали скорую помощь.

При осмотре: Общее состояние средней тяжести, кожа бледная, прохладная, умеренно увлажнена. В легких дыхание везикулярное, ЧД - 24 в 1 мин. Тоны сердца повышенной громкости, ритмичные. ЧСС - 170 в 1 мин. АД - 80/50 мм рт.ст. На ЭКГ: комплексы QRS не расширены (узкие), ЧСС - 170 в 1 мин.