Задача № 1

Больной К., 48 лет, в течение последних 4 лет состоял на диспансерном учете по ИБС. Долгое время обходился лишь эпизодическими приемами нитроглицерина при болях, ассоциированных с выполнением умеренно повышенных физических нагрузок (быстрая ходьба, подъем по лестнице и др.). В течение последних 2 недель состояние ухудшилось: приступы участились, загрудинные боли стали возникать при малых нагрузках, при вдыхании холодного воздуха, появились приступы болей по ночам, стал значительно чаще принимать нитропрепараты. К врачу не обращался, рассчитывая справиться с ухудшением с помощью повышенных доз нитроглицерина. Ночью проснулся от особенно сильной боли за грудиной. Несмотря на повторные приемы нитроглицерина, боль продолжалась более 2 часов, появилась выраженная одышка в покое.

Осмотр врача скорой помощи: состояние больного тяжелое, лежит с высоко приподнятым изголовьем, цианоз губ; кожа бледно-цианотичная, влажная, прохладная; дыхание хриплое, частота дыхания 40 в 1 минуту, при аускультации - обильные влажные хрипы по всем легочным полям, при кашле из дыхательных путей отходит розовая пена. Пульс 110 в 1 минуту, слабого наполнения, тоны сердца плохо выслушиваются из-за хрипов, АД - 95/60 мм рт.ст. На ЭКГ: глубокий зубец Q в I стандартном отведении и комплекс QS с высоким подъемом сегмента ST в отведениях V1 - V6.

Вопросы:

1. Какой диагноз (основное заболевание и его осложнение) можно поставить больному?

2. Каких лабораторных изменений можно ожидать при данной патологии?

3. В чем заключается неотложная помощь на догоспитальном этапе и план дальнейшего ведения больного?

4. В чем состоит дефект диспансерного наблюдения?

5. Какие другие опасные для жизни осложнения возможны в остром периоде заболевания?

Ответы к задаче №1:

1. Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда, крупноочаговый (трансмуральный), переднебоковой («синдром основного ствола»).

Осложнение: Острая левожелудочкавая недостаточность - альвеолярный отек легких.

2. Повышение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ), МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК); возможен лейкоцитоз.

3. На догоспитальном этапе: обезболивание с внутривенным применением наркотических анальгетиков, купирование отека легких и дыхательной недостаточности (ингаляция кислорода со спиртом, инфузия раствора нитроглицерина, введение диуретиков), внутривенное введение гепарина, срочная госпитализация больного в палату интенсивной терапии специализированного кардиологического отделения. (Доставка – на носилках.) В дальнейшем – лечение, направленное на поддержание гемодинамики, функций сердца, предотвращение расширения зоны некроза в миокарде и борьбу с осложнениями.

4. Больному не разъяснили опасность самолечения и затягивания сроков госпитализации при прогрессировании стенокардии.

5. Осложнения, возникающие в острый период ИМ:

1. шок (рефлекторный, кардиогенный, аритмический);

2. нарушения ритма;

3. сердечная астма, отёк лёгких (проявление острой левожелудочковой недостаточности);

4. острая аневризма сердца;

5. разрывы сердца (в том числе перфорация межжелудочковой перегородки и разрыв сосочковых мышц);

6. тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге кровообращения);

7. парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит с желудочным кровотечением, панкреатит.

Задача № 2

У больной А., 36 лет, около 1,5 часов назад во время физической нагрузки появилось учащенное, неритмичное сердцебиение с чувством тяжести за грудиной и нарастающей одышкой, связанной с движениями.

Из анамнеза: С детства подвержена ОРЗ, страдает хроническим тонзиллитом. Сердечный дискомфорт стал беспокоить с 15-летнего возраста. Со слов больной, подростковый врач при аускультации сердца выслушивал шум. Последние 2–3 года стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке. Нередко в холодное время года при повышенной влажности бывает «немотивированный» субфебрилитет, потливость, летучие артралгии в крупных суставах, длительные ноющие боли в сердце. Однако, настоящее ухудшение больная с указанной симптоматикой не связывает. Приступ, подобный сегодняшнему, наблюдался около месяца назад, также возник при нагрузке и при отдыхе купировался самостоятельно в течение нескольких минут.

Объективно: общее состояние средней тяжести, больная встревожена. Кожа бледная, увлажнена, в легких везикулярное дыхание, ЧД - 24 в 1 мин, тоны сердца аритмичны, ЧСС - 160-170 в 1 мин с дефицитом пульса, систоло-диастолический шум на верхушке, в точке Боткина, акцент II тона над легочной артерией. АД - 130/80 мм рт. ст. (Привычные цифры – 110/70 мм рт. ст.).

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз (основное заболевание и его осложнения)?

2. Укажите наиболее характерные варианты поражения сердца при данной патологии.

3. Какие инструментальные и лабораторные данные могут подтвердить предварительный диагноз? Ожидаемые изменения?

4. Какие виды аритмий наиболее часто встречаются при данной патологии?

5. Лечение (ургентная и плановая антиаритмическая терапия).

6. Первичная и вторичная профилактика заболевания.

Ответы к задаче №2:

1. Диагноз основной: Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца (сочетание митральной недостаточности и митрального стеноза).

Осложнения: Пароксизм мерцательной тахиаритмии НК IIА ст.

2. Ревмокардит первичный. Ревмокардит возвратный (без порока сердца). Ревмокардит возвратный (с пороком сердца). При этом чаще поражается митральный клапан (стеноз и/или недостаточность). Реже развивается стеноз и/или недостаточность аортального клапана, еще реже – поражение трикуспидального клапана. Миокардиосклероз.

3. На ЭКГ – признаки мерцательной тахиаритмии: тахикардия с неритмичным появлением комплексов QRS, отсутствие зубцов Р, низкоамплитудные нерегулярные волны мерцания предсердий (волны «f»). Топическая диагностика порока и оценка выраженности анатомических изменений клапанного аппарата определяется с помощью эхокардиоскопии (эхокардиографии); для оценки направления, скорости и объема физиологического кровотока и патологических сбросов – это же исследование в допплеровском режиме.

4. При ревмокардите наиболее часто бывают: политопная экстрасистолия, преходящие блокады различного уровня; при формировании митральных пороков – пароксизмы мерцания или трепетания предсердий. При выраженных клапанных дефектах – постоянная форма мерцательной аритмии.

5. Варианты:

• в/в новокаинамид 10% - 10,0 или дизопирамид (ритмилен) 1% - 15,0 (150 мг);

• в/в финоптин 2% (2,0 – 4,0 мл);

• в/в капельно кордарон 5% - от 3,0 до 12,0 (обычно - на поляризующей смеси);

• в/в пропранолол (обзидан) 0,1% - 5,0;

• урежение ритма поляризующей смесью и последующее его восстановление с помощью хинидина (по 200 мг каждый час, суммарная доза не должна превышать 2 г)

2. Первичная профилактика - закаливание, лечение ангин и других острых заболеваний верхних дыхательных путей.

Профилактика рецидивов (вторичная профилактика) - круглогодичная профилактика бициллином (инъекции бициллина -5 по 1 500 000 ЕД через 3 нед) в течение 5 лет.

Задача № 3

Больной В., 48 лет, в течение 12 суток находился в палате интенсивной терапии кардиологического отделения по поводу острого инфаркта миокарда. При поступлении на ЭКГ: глубокий зубец Q в I стандартном отведении и комплекс QS с высоким подъемом сегмента ST в отведениях V1 - V6. В последние дни самочувствие больного несколько улучшилось, боли в сердце не беспокоили. Однако, на 13-й день боли вновь возникли за грудиной и левее ее – выраженные, постоянные. Появились также боли в левой аксиллярной области и под левой лопаткой, усиливающиеся при глубоких дыхательных движениях, сухой кашель. Температура повысилась до 38,2^оС.

При аускультации сердца выслушивается «скребущий» систоло-диастолический шум. В легких в области проекции нижней доли слева – участок ослабления везикулярного дыхания. Там же определяются влажные мелкопузырчатые хрипы, а непосредственно во время вдоха и выдоха - слышен шум трения плевры. При рентгенологическом обследовании, которое ввиду тяжести заболевания проводилось в положении лежа, определяется участок инфильтрации легочной ткани в нижней доле левого легкого. В клиническом анализе крови: значительное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига.

Вопросы:

1. Какой диагноз (основное заболевание и его осложнение) можно поставить больному?

2. Патогенез этого осложнения? Какие компоненты его составляют?

3. Объясните происхождение симптомов.

4. Какие изменения ЭКГ характерны для больных с данной патологией?

5. Врачебная тактика при лечении данного больного?

6. Какие другие осложнения возможны у больного в данный период заболевания?

Ответы к задаче №3:

1. Диагноз основной: ИБС: инфаркт миокарда крупноочаговый (трансмуральный) переднебоковой, подострый период.

Осложнение: Синдромом Дресслера.

2. Сенсибилизация продуктами некроза с развитием иммунного воспаления плевры, перикарда и интерстициальной ткани легких.

Перикардит, плеврит, пневмонит.

3. Шум и боль в области сердца связаны с трением листков воспаленного перикарда, воспаление листков плевры обусловливает возникновение сухого («плеврального») кашля, боли и шума трения плевры при дыхательных движениях, хрипы и рентгенологически выявляемая инфильтрация легочной ткани связаны с явлениями пневмонита. Ускорение СОЭ и умеренный лейкоцитоз при отсутствии палочкоядерного сдвига указывают на асептический характер воспаления.

4. На ЭКГ - высокие подъемы сегмента ST во многих отведениях.

5. Обезболивание, назначение неспецифических противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов для купирования воспаления, продолжение лечения по поводу инфаркта миокарда.

6. В подострый период ИМ, кроме синдрома Дресслера, возможны осложнения:

1. тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом (чаще эмболия мелких сосудов большого круга кровообращения);

2. пневмония;

3. психические расстройства;

4. хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность;

5. начало формирования хронической аневризмы сердца;

6. правожелудочковая недостаточность – редко (при её наличии исключать тромбоэмболию ветвей лёгочной артерии, разрыв межжелудочковой перегородки).