Ответы к задаче №26

1. Диагноз: Ожоговая болезнь: Ожоговый шок тяжелой степени. Термический ожог лица, груди, спины, живота, рук II-III ст. Общая площадь ожоговых ран – 40%. Синдром термического поражения дыхательных путей. «Шоковая» почка. ОПН II период (олигоанурический).

2. Периоды ожоговой болезни:

1) шок;

2) токсемия;

3) септикотоксемия;

4) реконвалесценции (выздоровление).

3. Общие синдромы ожоговой болезни: шок, токсико-резорбтивная лихорадка, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, истощение.

4. Осложнения в периоде разгара ожоговой болезни: острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, сепсис, синдром термического поражения дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность.

5. Объём квалифицированной медицинской помощи: противошоковые мероприятия (обезболивающая терапия, в/в введение жидкостей и др.), назначение антибиотиков широкого спектра дей­ствия, введение сердечно-сосудистых препаратов, переливание кро­везаменителей, крови, хирургическое лечение ожогов, в том числе пересадка кожи.

Задача 27

Больной С., 38 лет, при строительстве своего дома на даче был придав­лен бревном в области нижних конечностей (бедер). Пролежал около 6 часов, пока пришедшие соседи не освободили его из-под завала. Был доставлен МСП в стационар. При поступлении жаловался на боли в нижних конечностях, слабость.

Общее состояние больного тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные, холодные. При осмотре нижних конечностей отмечается выраженный плотный отек, багрово-красного цвета, местами - пузыри, заполненные кровянистой жидкостью. Пульс 110 уд.в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких в нижних отделах дыхание ослаблено, выслушивается крепитация. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Стула не было, не мочился.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы периоды в клинике этого заболевания и их длительность?

3. Какие осложнения могут быть в каждом из периодов?

4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе?

5. Какие лечебные мероприятия проводятся в раннем периоде заболевания?

Ответы к задаче №27

1. Диагноз: Синдром длительного раздавливания, средней степени тяжести, I период.

2. Периоды в клинике заболевания: I период – ранний (2-3 дня), II период – промежуточный (с 3-го по 10-12 день), III период – поздний (с конца 2-ой недели до 2-3 мес).

3. Осложнения: I период – шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, II период - острая почечная недостаточность, III период: анемия, лихорадка, дистрофия, трофические язвы, контрактуры.

4. Неотложная помощь: перед освобождением конечностей от сдавливания, необходимо наложить жгуты на нижние конечности выше места сдавливания; проводится иммобилизация нижних конечностей, обезболивающая терапия; больной госпитализируется в хирургическое или реанимационное отделение.

5. Комплекс противошоковых мероприятий: введение анальгезирующих средств, в/в капельное вливание 0,1% раствора новокаина (300 мл), синтетических кровозаменителей (поликлюкин); в связи с большой плазмопотерей – в/в до 4 л жидкости (в том числе 1-1,5 л 5% раствора глюкозы, 3% раствора бикарбоната до 400-500 мл в сутки) и др.

Задача 28

Больной Н., 24 лет, студент, 3 месяца назад перенес по его словам, затяжной грипп с длительным субфибрилитетом.

При прохождении военно-медицинской комиссии врач выслушал у больного шум в сердце и направил в стационар с диагнозом: Ревматизм, активная фаза, первичный ревмокардит. (Ранее заболевание сердца у больного не отмечалось).

При поступлении в стационар больной жаловался на одышку, температуру тела до 38°, сердцебиения, слабость, боли в левом подреберье.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледноватые, отечность стоп, температура тела 37,8°, В лёгких дыхание ве­зикулярное, ЧД - 22 в 1 мин. Пульс - 108 в 1 мин, ритмический, удовлетворительных качеств, АД 110/50 мм рт. ст. При аускультации сердца - первый тон у верхушки ослаблен, систолический шум проводящийся в аксилярную область, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум проводящийся на сосуды шеи. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под правой реберной дуги, размеры по Курлову 11-10-8 см, безболезненная при пальпации. Селезенка выступает на 3 см из-под левой реберной дуги, болезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненное.

В ан. крови: Эр – 3,8х10¹²/л, Нв - 100 г/л., анизоцитоз, пойкилоцитоз, Л – 6х10⁹/л, п/я -9%, с/я- 64%, л -21, м-6%, СОЭ - 47 мм/час. Общий белок - 80 г/л, А – 40%, Г – 60%, α₁ – 3%, α₂ – 8%, β - 9%, γ –40%, тимоловая проба 8 ЕД, СРБ +++, фибриноген – 7,8 г/л, креатинин - 100 мкмоль/л.

Ан. мочи: относит. пл.-1,020, белок – 0,2 г/л, лейкоциты - 6 в п/зр., эритр. - 8-12 в п/зр., единич­ные гиалиновые цилиндры.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его формулировка?

2. Диагностические критерии данного заболевания (клинические и параклинические)?

3. Когда диагноз заболевания считается вероятным и когда достоверным (исходя из диагностических критериев)?

4, Какие фазы течения выделяют при данном заболевании?

5. Какие обследования необходимо назначить данному больному?

6. Основные направления лечения?

Ответы к задаче №28

1. Диагноз: Инфекционный эндокардит, первичный, активность 3 степени. Порок сердца: митральная недостаточность, аортальный стеноз. Острый гломерулонефрит (ОГН), моносимптомная форма. Хроническая анемия лёгкой степени. Спленомегалия.

2. Диагностические критерии:

Клинические признаки основные:

• лихорадка выше 38⁰С с ознобом;

• шум в сердце;

• спленомегалия.

Клинические признаки дополнительные:

• тромбоэмболии;

• кожные васкулиты;

• гломерулонефрит.

Параклинические признаки: вегетации на клапанах; анемия; положительный результат посева крови; СОЭ более 30 мм/ч; повышение активности в щелочной фосфатазы нетрофилов.

3. Диагноз вероятен при наличии 2-х основных клинических признаков и 1-го дополнительного. Диагноз достоверен при наличии 2-х основных клинических признаков, 1-го дополнительного, а также не менее 2-х параклинических.

4. Фазы течения заболевания: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая.

5. Анализы крови: тромбоциты, ретикулоциты, свертываемость крови, билирубин, трансаминазы, сиаловые кислоты, серомукоид, креатинин, бактереологический посев крови (не менее 5 раз, лучше на высоте лихорадки), иммунологаческие исследования. ЭКГ, ФКГ, эхокардиография.

6. Основные направления лечения:

1. терапия должна быть, по возможности, этиотропной;

2. лечение должно быть продолжительным;

3. при неустановленной этиологии заболевания антибиотикотерапию проводят в течение нескольких месяцев, подбирая эффективный препарат;

4. хирургическое лечение имеет определённые показания и его проводят на некоторых этапах болезни.

Задача 29

Больной М, 16 лет, учащийся, страдает избыточной массой тела с детства. Стал заметно прибавлять в весе в последние 3-4 года. В семье процветает культ еды, пристрастие к сладким блюдам. Обратился за медицинской помощью в связи с жалобами на одышку при незначительных физических нагрузках, отечность нижних конечностей, сонливость в дневное время.

Объективно: значительно повышенного питания (рост - 175, вес - 125 кг). Распределение жира равномерное, с относительным преобладанием на нижних конечностях, животе, бедрах и грудной клетке. Узкие короткие бледно-розовые стрии на животе, боковой поверхности бедер и грудной клетке. Левая граница сердца на 3 см к наружи влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС - 110 уд .мин. АД – 140/85 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот увеличен в объеме за счет подкожножировой клетчатки, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней.

Ан.крови. Эр.- 5,5 х 10 ¹²/л , Нв - 150 г/л. Л.- 4,8 х 10⁹/л; гликемия натощак - 5,8 - 6,0 ммоль/л. В ан. мочи сахара нет. Суточная экскреция с мочой 17-ОКС - 8 мг / 24 ч., 17-КС - 15 мг / 24 ч.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

2. Причина гипергликемии?

4. Принципы лечения?

5. Рассчитайте суточную потребность пищи в ккал в соответствии с идеальной массой тела для этого больного.

Ответы к задаче №29

1. Диагноз основной: Ожирение III ст. алиментарно-конституциональное (ИМТ - 40,2; МТ>67% от должной).

Сопутствующий: Артериальная гипертония I ст. Нарушенная толерантность к глюкозе.

2. Дифференциальная диагностика проводится с гипотиреозом, ожирением ги поталамо-гипофизарным, синдромом Пикквика и др.

3. Причина гипергликемии при ожирении.- инсулинорезистентность периферических тканей, увеличение продукции глюкозы печенью.

4. Принципы лечения:

1. лечебное питание – диета №8, №8 а и др.;

2. увеличение физической активности;

3. фармакологическое лечение:

- аноректики (фепранон, дезопимон),

- серотониновые активаторы (изолипан),

- препараты, тормозящие всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте (ксеникал),

- мочегонные (верошпирон, растительные средства);

4. физиотерапевтическое лечение и массаж;

5. психотерапевтическое лечение;

6. хирургическое лечение.

4. Суточная потребность в энергии рассчитывается в ккал и зависит от возраста, пола, физической активности и идеальной массы тела.

Идеальной массы тела для мужчин: рост в см – 100 – 10% от (рост-100).

В нашем примере: 175-100 – 15=60 кг.

Для определения суточной потребности в ккал идеальной массы тела пациента – 60 кг (фактическая – 125 кг)х 25 ккал (для лиц с малоподвижным образом жизни)= 1500 ккал.

Задача 30

У больной К, 55 лет, менопауза в течение 5 лет. 8 лет назад (1993 г.) ей была произведена субтотальная струмэктомия по поводу зоба щитовидной железы на фоне гиперпродукции Т-4 и высокого титра антител к тиреоглобулину. С этого времени больная получает заместительную гормональную терапию (тиреокомб по 50 мкг в сутки, но нерегулярно). За последний год самочуствие ухудшилось, стала прибавлять в весе. Жалуется на выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей, слабость, жажду, одышку при ходьбе, сонливость и зябкость.

Объективно: Повышенного питания (рост – 165 см, масса тела - 98 кг). Лицо пастозно, кожа лица бледная, акроцианоз, отечность кистей, стоп. Кожные покровы сухие, прохладные на ощупь, пастозность голеней. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 56 уд /мин. АД- 150/ 90 мм рт. ст. На ЭКГ снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. При эхокардиоскопии в полости перикарда, в области верхушки небольшой выпот ( 30-40мл).

В анализах крови: Эр.- 3,5 х 10¹²/л, Нв - 100 г/ л. Холестерин - 8,4 ммоль/ л, ТТГ - 10,0 мкЕД / мл, ( норма 0,03-3,2) , Т 4 - 28 нмоль /л, (норма- 45-170). Сахар крови натощак - 8,2 ммоль/л.

Вопросы: