Задача 24

Больной С., 18 лет обратился в стоматологическую поликлинику по поводу острой зубной боли и кровоточивости дёсен. Наряду с этим отмечал общую слабость, потливость, повышение температуры тела.

Заболел остро. Неделю назад повысилась температура тела до 39⁰, появилась слабость, разбитость, боли в горле. При вызове участкового врача на дом был поставлен диагноз ангины и отмечено небольшое увеличение периферических лимфатических узлов. Получал тетрациклин и аспирин в таблетках. В процессе лечения температура снизилась, но слабость и потливость сохранялись, а затем появилась острая зубная боль, в связи с чем обратился к стоматологу.

При осмотре полости рта – слизистые бледные, дёсны разрыхлены, легко кровоточат. Врач произвёл удаление «больного», по его мнению, зуба и затомпонировал лунку. На следующий день больной вновь пришёл к стоматологу по поводу зубной боли уже в соседнем зубе. Стоматолог осмотрел пациента и не нашёл своей патологии, в связи с чем направил больного к терапевту.

При осмотре терапевтом – состояние средней тяжести, температура тела 39⁰, подчелюстные лимфатические узлы увеличены.

Анализ крови: Эр – 2,1х10¹²/л, Нв – 40 г/л, цв. п. – 0,9, анизоцитоз, полихромазия, Л – 16х10⁹/л, ю – 2%, п – 1%, с/я – 40%, л – 16%, м – 2%, бласты – 39%, тромбоциты – 80х10⁹/л, СОЭ – 40 мм/ч.

Вопросы:

1. Поставьте развёрнутый диагноз заболевания с указанием имеющихся синдромов.

2. Какие синдромы и симптомы могут наблюдаться у больных с данным заболеванием, помимо указанных в диагнозе?

3. Какие существуют правила, которыми должен руководствоваться врач, чтобы не пропустить данное заболевание?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Принципы терапии заболевания и основные используемые лекарственные препараты?

6. Какие результаты могут быть достигнуты в процессе лечения данного заболевания?

Ответы к задаче №24

1. Диагноз: Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ), развёрнутая стадия, первая атака. Интоксикационный и анемический синдромы.

2. Синдромы и симптомы:

1. Гиперпластический синдром или синдром лейкемической пролиферации (увеличение селезёнки, печени, лимфатических узлов, миндалин).

2. Анемический синдром.

3. Геморагический синдром.

4. Интоксикационный синдром (снижение массы тела, лихорадка, поты, выраженная слабость).

1. Является обязательным динамическое исследование крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих ангинах, ОРЗ, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими проявлениями, а также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов.

2. Следует проводить дифференциальную диагностику с агранулоцитозом, гипопластической анемией, диффузных заболеваниях соединительной ткани, хроническими активными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, хроническим миелолейкозом.

3. Принципы лечения:

1. назначают сразу после постановки диагноза;

2. должно быть дифференцированным и зависеть от морфологического и цитохимического типа ОЛ;

3. полихимиотерапия;

4. стремиться к достижению лейкопении;

5. в стадии ремиссии – проводить поддерживающую терапию.

Применяют полихимиотерапию: цитозар с рубомицином, цитозар с митоксантроном и др. комбинации.

6. Результаты, которые могут быть достигнуты в процессе лечения:

1. полная клинико-гематологическая ремиссия;

2. частичная клинико-гематологическая ремиссия;

3. выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более).

Задача 25

Больной 37 лет при аварии ядерного реактора на АЭС подвергся действию преимущественно гамма-излучения. Дозиметр на груди больного показал 5 грей. Через 20 минут появились жалобы на резкую общую слабость, головные боли, головокружение, сухость во рту, повторную рвоту. Больной заторможен, бледен, на коже лица разлитая эритема, пульс 106 уд. в мин. АД - 80/55 мм рт. ст.. В ан. кро­ви число лейкоцитов – 9,8х10⁹, из них лимфоцитов – 20%, СОЭ - 7 мм/час. Был доставлен в специализированный госпиталь.

В течение 2 недель госпитализации чувствовал себя относительно удовлетворительно. На 8-е сутки после поражения число лейкоцитов снизилось до 1,8 х10⁹, лимфоциты сос­тавляли 11%.

На 15-й день болезни появилась лихорадка, началось выпаде­ние волос, на коже груди возникли точечные кровоизлияния. Сознание сохранено, но резко угнетено. АД - 85/60 мм рт. ст., пульс - 115 уд. в мин. Возникла повторная рвота, исчез аппетит. Количество лейкоцитов сни­зилось до 0,88х10⁹/л, число тромбоцитов - 20 х 10⁹/л.

На 20-й день заболевания появились боли и урчание в животе, затем жидкий стул. С 25-го дня, под влиянием проведенного лечения, начался постепен­ный рост лейкоцитов и тромбоцитов. К 35 дню количество лейкоцитов возросло до 1,5х10⁹/л, а тромбоцитов до 135х10⁹/л. Явления энтерита к этому времени исчезли. Начался период восстановления, который протекал с рецидивами гема­тологического и кишечного синдромов, но закончился выздоровлением.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз заболевания на момент аварии.

2. Перечислите периоды заболевания и укажите их последовательность.

З. Чем объяснить симптомы 1-го периода заболевания и увеличение количества лейкоцитов крови?

4. Какова причина в дальнейшем резкого снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови?

5. Какова причина геморрагического и кишечного синдромов?

6. Укажите принципы лечения больного в зависимости от периодов заболевания.

Ответы к задаче №25

I. Диагноз: Острая лучевая болезнь тяжелой степени, период первичных реакций.

2. Периоды заболевания:

1. период первичных реакций;

2. скрытый период (период мнимого благополучия);

3. период разгара;

4. период реконвалесценции.

3. Стимулирующим (раздражающим) эффектом облучения на костномозговое кроветворения в 1 периоде.

4. Токсическое (угнетающее) действие облучения на костный мозг.

5. Резкое снижение содержания в крови тромбоцитов и повышение проницаемос- ти сосудистой стенки; присоединение инфекции в желудочно-кишечном тракте из-за «лучевого» иммунодефицита.

6. Принципы лечения больного в зависимости от периодов заболевания:

В I периоде – противорвотные, седативные и сердечно-сосудистые препараты.

Во II периоде - антибиотики, седативные препараты.

В III периоде - синдромальная патогенетическая терапия, пересадка костного мозга.

В IV периоде - витаминотерапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, симп­томатическое лечение.

Задача 26

Сержант сверхсрочной службы, 22 лет, при тушении пожара на складе армейского снаряжения, получил ожоги, так как на пострадавшем загорелась одежда. Был доставлен в госпиталь в тяжелом состоянии.

Врач констатировал ожоги лица, груди, спины, живота, рук - II-III степени. Общая площадь ожогов составила около 40%. Отмечались осиплость голоса, затрудненное дыхание, цианоз. Пульс 100 уд. в мин, ритмичный,AД 100/70 мм рт. ст. Была повторная рвота. Почасовой диурез снижен до 40 мл.

В ан. крови: Нв – 166 г/л; Л - 14·10⁹/л; ю-4; п-10; С-68; л-22; м-8; СОЭ - 30 мм/час. Гематокрит –51%.

Ан. мочи: относительная плотность – 1,033, цвет - темно-бурый, белок - 0,675 г/л, в осадке - разрушенные эритроциты.

Вопросы:

1. Сформулируете развернутый диагноз.

2. Назовите периоды ожоговой болезни.

3. Перечислите общие синдромы ожоговой болезни.

4. Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения в периоде разгара ожоговой болезни.

9. Определите объём квалифицированной медицинской помощи при ожоговой болезни.