Задача 21

Больной A., 5I года доставлен в отделение реанимации областной больницы санитарной авиацией из ЦРБ.

Заболел три дня назад. После переохлаждения повысилась температура до 38,5⁰, появился озноб, слабость, головная боль. Фельдшер медпункта ввела больному внутримышечно анальгин с димедролом, дала таблетки аспирина, цитрамона и сульфадиметоксина. Через несколько часов у больного температура повысилась до 39,5⁰, появились зудящие высыпания по всему телу, чувство жжения в области лица и шеи, усилилось головная боль. На следующий день образовались пузыри с мутным или геморрагическим содержимым по всему телу. Эпидермис легко отслаивался, открывались эрозивные участки кожи. В тяжёлом состоянии госпитализирован в ЦРБ: периодически терял сознание, АД держалось на цифрах 70/40, отмечалось очень малое ко­личество отделяемой мочи.

Шесть лет назад во время лечения по поводу ангины отмечал появление на коже крупнопятнистой, зудяшей сыпи, причину которой не знал.

Переведён в ОКБ (через день от поступления в ЦРБ) в крайне тяжелом состоянии. Сознание спутано, вся кожа, кроме ладоней и подошв, покрыта участками некроза эпидермиса различной формы и размеров. На бёдрах, голенях, стопах, мошонке, половом члене - сливные участки некроза, покрытые сухой корочкой и грязным налетом. Между участками некроза сыпь синюшно-бурая, безболезненная, губы сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы, ЧД 20 в 1 мин. Пульс 104 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются.

Ан. крови: Эр. – 3,5 х 10 ¹² /л, Нв – 107 г/л; тр. – 400 х 10 ⁹/л; Л – 16 х 10 ⁹/л; п/я – 2%; с/я – 49%; э – 6 %; л. – 31%; м – 12%; СОЭ – 27 мм/ч. Общий белок – 52 г/л; калий – 5,0 ммоль/л; крестинин – 242 мкмоль/л; мочевина – 11,6 ммоль/л.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Каковы наиболее частые причины лекарственной болезни?

3. Какова лечебная тактика при данном заболевании?

4. Какие лекарственные кожные реакции могут возникать у больных?

5. Какие изменения крови при лекарственной болезни считаются наиболее тяжёлыми?

6. В каких случаях наиболее трудно диагностировать лекарственную болезнь?

Ответы к задаче №21

1. Диогноз: Лекарственная болезнь: токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Острая почечная недостаточность (ОПН), II период (олигоанурический).

2. Наиболее частые причины лекарственной болезни: антибиотики (прежде всего пенициллин), сульфаниламиды, витамины группы В, рентгеноконтрастные вещества, нестероидные противоспалительные средства.

3. Лечебная тактика:

- госпитализация в отделение реанимации или отдельную палату;

- исключение контакта с аллергенами:

а) с медикаментами, вызвавшими болезнь,

б) гипоаллергенная диета - слизистые супы, кисели, протёртое мясо;

исключение цитрусовых, кофе, какао, шоколада на длительное время (разъяснение больному и родственникам);

- лечение кожных повреждений открытым способом с соблюдение асептики и антисептики:

а) стерильное белье и простыни со сменой 2-4 раза в сутки,

б) кварцевание и дезинфекционная обработка палаты ежедневно,

в) обработка пораженных участков кожи (например, метиленовым синим 4-6 раз в день);

- профилактика сепсиса: назначение антибиотиков широкого спектра действия (при их переносимости) - цефслоспорины (кефзол до 4г/с, цефобид 4 г/с, фортум 2-4 г/с), макролиды (эритромтицин 0,6 – 1,0 г/с);

- восполнение OЦK: pастворы электролитов, плазмы или плазмозаменителей (полиглюкин, гемодез и др.);

- лечение ОПН – восполнение ОЦК, мочегонные (фуросемид, маннитол), при неэффективности - острый гемодиализ;

- антиаллергическое лечение: преднизолон 90-120 мг или гидрокортизон 250 - 200 мг/с, тавегил, супрастин (парентерально).

4. Лекарственные кожные реакции: крапивница, узловатая эритема, кожный зуд, петехии, пурпура, отёк Квинке, папулы, везикулы и т. д. Более тяжёлые проявления – синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла.

4. Наиболее тяжёлые изменения крови при лекарственной болезни – агранулоцитоз и гипопластическая анемия.

5. Наиболее трудно диагностировать лекарственную болезнь при отсутствии симптомов анафилаксии (кожный зуд, бронхоспазм, отёк Квинке, эозинофилия и др.) и преобладании постепенно развивающихся висцеральных проявлений лекарственной болезни (поражение почек, лёгких, печени и других органов).