Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Что послужило провоцирующим фактором?

3. Как правильно пользоваться мочегонными?

4. Почему снизилось АД?

5. В чем заключается неотложная помощь?

Ответы к задаче №6

1. Диагноз основной: ИБС: Пароксизмальная тахикардия, супровентрикулярная. Стенокардия напряжения II ФК. НК IIА ст.

Сопутствующий: Ожирение III ст (ИМТ=36,8; МТ>50% от должной).

2. Нарушение электролитного состава крови от бесконтрольного пользования мочегонными средствами.

3. Прием мочегонных, предусматривающий чаще всего утренний прием. Лечение следует проводить под контролем диуреза и электролитного состава крови. Профилактически для недопущения гипокалиемии назначаются калийные препараты. При проведении диуретической терапии предпочтение отдается калийсберегающим препаратам.

4. Снижение АД связано с уменьшением объема циркулирующей крови и с недонаполнением желудочков во время тахикардии.

5. Вагусные приёмы (натуживание больного на высоте вдоха, надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса и др.). Можно ввести коргликон (0,06% - 1 мл) или строфантин, или дигоксин – в/в струйно, а также препараты калия (панангин) или в/в капельно - поляризующую смесь или кордарон в/в капельно на поляризующей смеси.

Задача 7

Женщина 30 лет, по дороге с дачи на работу, попала под проливной дождь. Днем появилась слабость, познабливание. Ночью был сильный жар, озноб; больная периодически бредила. Утром появился сухой кашель, сопровождаемый болью в правой половине грудной клетке при дыхании, особенно при глубоком вдохе. Отмечалась сильная слабость, отсутствие аппетита, тошнота, повышение температуры до 39,5⁰.

Вызванный на дом врач констатировал состояние средней тяжести, гиперемию лица, тахипноэ до 26 в мин, дыхание поверхностное. Визуально правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. В верхних отделах правой половины грудной клетки (выше уровня 3-го ребра) - притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, необильные, влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Тоны сердца средней звучности, ритмичные, тахикардия, ЧСС – 98 в мин, АД – 95/60 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Область поясницы при поколачивании безболезненная.

Вопросы:

1. Диагноз заболевания?

2. Тактика участкового врача?

3. Необходимые методы диагностики для уточнения диагноза?

4. Основные методы рекомендуемой терапии?

5. Возможные осложнения (лёгочные и внелёгочные)?

6. Критерии выздоровления?

Ответы к задаче №7

1. Диагноз основной: Внебольничная пневмония крупозная с локализацией в верхней доле правого лёгкого, среднетяжёлое течение.

Осложнение: Острый плеврит, сухой (костальный), правосторонний.

2. Направить немедленно в стационар (пульмонологическое или терапевтическое отделение).

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализы крови и исследование мокроты.

4. Основные методы терапии:

1. антибактериальная терапия (бензилпенициллин по 1 000 000 – 2 000 000 Ед в/м или (и) в/в через 4-6 ч; цефалоспорины – по 2 г 2 раза в сутки в/м или в/в;

2. бронхолитические и разжижающие мокроту средства (эуфиллин, теопэк, бромгексин, горячее щелочное питьё);

3. общеукрепляющие средства (витамины, биогенные стимуляторы и адаптогены);

4. симптоматическая терапия: противокашлевые, отхаркивающие, кардиотонические (сульфокамфокаин, кордиамин) и др.;

5. оксигенотерапия;

6. физиотерапевтическое воздействие.

4. Лёгочные осложнения:

1. абсцедирование;

2. плеврит (пара- и метапневмонический);

3. присоединение астматического компонента;

4. при тяжёлом течении пневмонии – отёк легких, ОЛН, дистресс-синдром.

Внелёгочные осложнения:

1. инфекционно-токсический шок;

2. инфекционно-аллергичекий миокардит;

3. менингит и менингоэнцефалит;

4. нефрит;

5. гепатит;

6. при тяжёлом течении – острое лёгочное сердце, ДВС-синдром, сепсис, интоксикационные психозы.

4. Критерии выздоровления:

1. хорошие самочувствие и общее состояние больного;

2. стойкая нормализация температуры тела;

3. ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Задача 8

Больная 41 года в течение 10 лет периодически страдает приступами удушья, которые возникают после контакта с парами бензина, нитрокрасок и на холодном ветре. Во время приступов отмечается сухой кашель, резко затрудненный выдох, хрипы в грудной клетке слышны на растоянии. Приступы обычно продолжаются от нескольких минут до 2-3 часов. Больная неоднократно лечилась по поводу данного заболевания в стационарах; при обследовании полгода назад показатели функции внешнего дыхания – ПСВ и ОФВ₁ составили 65% от должных.

Последнее ухудшение в течение 1 недели – ежедневно испытывала периоды затруднённого дыхания, в том числе 2 раза ночью. Приступы купировала самостоятельно приёмом эуфилина, теофедрина. Последний приступ был особенно продолжительным и тяжёлым, не купировался приёмом вышеуказанных средств, в связи с чем была вызвана неотложная помощь.

Врач неотложной помощи констатировал состояние средней тяжести. Больная сидит, опершись руками о край кровати, возбуждена. Лицо цианотично, покрыто потом; шейные вены вздуты. Число дыханий 12 в мин, выдох затруднен, удлинён. Температура тела 37°С. Экскурсия грудной клетки ограничена. Нижние границы легких опущены. Перкуторно – коробочный звук. Дыхание ослаблено, рассеянные сухие, свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева. АД - 150/90 мм рт. ст.

После оказания неотложной помощи на дому у больной отошло небольшое количество сероватой мокроты и приступ прекратился. Больная направлена в стационар на обследование и лечение.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие лабораторные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Какие патогенетические механизмы задействованы в возникновении приступов удушья у больной?

4. Какие варианты степени тяжести бронхиальной астмы выделяются по классификации ВОЗ и какие диагностические признаки при этом используются?

5. Наиболее частые причины развития астматического статуса?

6. Рациональные меры помощи во время приступа бронхиальной астмы?

Ответы к задаче №8

1. Диагноз основной: Бронхиальная астма атопическая, среднетяжёлое течение, в фазе обострения.

Осложнение: Эмфизема лёгких. ЛН II ст.

Сопутствующий: Артериальная гипертония 1 степени.

2. В анализе мокроты – эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена (Эозинофильный лейкоцитоз в анализе крови – как проявление общей аллергизации организма).

3. Центральным звеном патогенеза является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах под влиянием различных воспалительных клеток и выделяемых ими медиаторов. В свою очередь воспаление в бронхах ведёт к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные стимулы.

3 фазы аллергической реакции при атопической астме: иммунологическая (выработка антител из класса IgЕ на аллерген, т.е. сенсибилизация организма), патохимическая (реакция антиген-антитело на территории тучных клеток, гладкомышечных и нервных с освобождением медиаторов: гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.), патофизиологическая (под действием медиаторов – спазм гладкой мускулатуры бронхов, сосудов малого круга кровообращения, что ведёт к отёку и гиперсекреции слизистой оболочки бронхов, а затем к нарушению бронхиальной проводимости и повышению давления в лёгочной артерии).

4. Течение:

1. лёгкое эпизодическое (интермиттирующее);

2. лёгкое персистирующие;

3. среднетяжёлое;

4. тяжёлое.

Признаки: частота симптомов БА, в том числе ночных; характеристика обострений; показатели функции внешнего дыхания ПСВ и ОФВ₁ в % от должных и их суточный разброс.

5. Причины:

1. бесконтрольный приём симпатомиметических и кортикостероидных препаратов;

2. резкое прерывание длительно проводимой кортикостероидной терапии;

3. обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолёгочном аппарате неэффективно лечённого;

4. неудачно проведенная специфическая гипосенсибилизация;

5. злоупотребление снотворными и седативными средствами.

6. Лечение приступа БА проводят с учётом тяжести приступа и возраста пациента.

Лёгкий приступ – обычно купируется больными самостоятельно: эуфиллин в табл., инголяторы (сальбутамол, беротек и др. β₂-адреностимуляторы), беродуал. При отсутствии ингаляторов – подкожные иньекции аденалина (0,3 мл 0,1% раствора) или эфедрина (0,5 мл 5% раствора) в сочетании с папаверином (1 мл 2% раствора) и антигистаминными (1 мл димедрола или супрастина).

Приступ средней тяжести – ингаляции симпатомиметиков или п/к введение адраналина (у молодых), при отсутствии эффекта – в/в эуфилин, иногда – преднизолон (60 мг).

Тяжёлый приступ – повторные в/в преднизолона и эуфилина, инфузионная терапия. Обязательная госпитализация.

Задача 9

Женщина 22 лет, поступила в стационар с жалобами на общую сла­бость, потливость, повышение температуры до 39°С, тупые давящие боли в левой подмышечной области, невозможность глубоко дышать, сердцебиения, боли в коленных и локтевых суставах, небольшой ка­шель со скудной мокротой, одышку.

В 13-летнем возрасте перенесла ангину, после чего 1,5 месяца лечилась в больнице в связи с заболеванием сердца. За 2 недели до настоящей госпитализации также болела ангиной.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные. В области крупных суставов припухлость, движения болезненные и ограничены. В левой подмышечной области ниже 3-го ребра тупой перкуторный звук, отсутствие дыхания, ЧД – 28 в мин. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - не определяется, т.к. сливается с тупостью в легком. Тоны приглушены, на верхушке дующий систолический шум. Пульс - 115 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД- 125/75 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Область поясницы при поколачивании безболезненная. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Необходимые методы исследования для уточнения диагноза?

3. Диагностика плеврита?

4. Чем отличаются данные анализа плеврального выпота при экссудате и транссудате?

5. Принципы лечения больных с плевритом?

6. Прогноз при плевритах?

Ответы к задаче №9

1. Диагноз: Ревматизм, активная фаза (III степень активности). Возвратный ревмокардит. Полиартрит. Острый плеврит, экссудативный, левосторонний. (НК - степень требует уточнения).

2. Рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ крови, биохимические исследования крови (ревмотесты и др.), ЭКГ, плевральная пункция с последующим анализом плеврального выпота, общий анализ мочи и др.

3. Диагностика плеврита:

1. выявление характерных симптомов заболевания (боль в грудной клетке, сопровождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости);

2. определение особенностей выпота;

3. диагностика основного заболевания, приведшего к развитию плеврита.

4. Экссудат отличается высокой относительной плотностью (выше 1,018) и содержание белка более 3%, повышением ЛДГ, положительной пробой Ривальта. Относительная плотность менее 1,015 и содержание белка менее 2% - характерны для транссудата.

5. Принципы лечения:

1. воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение);

2. патогенетическая терапия (с учётом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита);

3. устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния;

4. повышение общей реактивности организма.

6. Прогноз.

Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания, исход их зависит от эффективности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плевритах, особенно при эмпиеме плевры, всегда серьёзный.

Задача 10

Мужчина 53 лет, обратился в поликлинику с жалобами на постоянный кашель с отделением за сутки до ¼ стакана зеленоватой мокроты с неприятным запахом, повышенную утомляемость, снижение аппетита, одышку при незначительной физической нагрузке.

Данные анамнеза: в течение 21 года работал кочегаром заводской котельной до 50-летнего возраста, когда был переведен на работу вахтёром. Курит с 16 лет до настоящего времени по 20-25 папирос в день. Алкоголь употребляет умеренно. Раньше лечился по поводу хронического лёгочного заболевания только амбулаторно.

Объективный статус: несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, на губах – умеренный цианоз. Дыхательные экскурсии лёгких несколько ограничены, фаза выдоха удлинена, нижние границы не опущены. Перкуторно – лёгочный звук с коробочным оттенком, несколько укорочен над прикорневой зоной. Аускультативно – дыхание везикулярное, несколько ослаблено, множественные разнокалиберные влажные хрипы, а также сухие. Число дыханий – 20 в мин. Температура тела 37,7⁰С. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, тахикардия. Пульс – 92 уд/мин, АД 115/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отёков нет.