Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Укажите характерные рентгенологические проявления данного заболевания.

4. Каковы варианты поражения позвоночника при данном заболевании?

5. Каковы принципы лечения данного заболевания?

6. Укажите меры профилактики данного заболевания?

Ответы к задаче №18

1. Диагноз основной: Остеоартроз: двухсторонний гонартроз с вторичным синовитом, узелки Гебердена и Бушара, фаза обострения. ФН I ст.

Сопутствующий: Ожирение II ст. (ИМТ=32,8; МТ>38% от должной).

2. Ревматоидный артрит, подагра, ревматический артрит, паранеопластическая артропатия.

3. Характерные рентгенологические проявления:

сужение суставной щели, остеофиты, деформация суставных поверхностей кости, субхондральньй остеосклероз.

4. Варианты поражения позвоночника:

1. спонделез – по краям тел позвонков появляются остеофиты;

2. спондилоартроз – поражение суставов позвоночника (межпозвоночные и позвоночно-рёберные суставы);

3. остеохондроз – поражение межпозвоночных дисков (могут формироваться грыжи Шморля).

5. Принципы лечения:

1. ликвидация болевого синдрома (НПВП, аппликации димексида на поражённый сустав с добавлением анальгина, внутрисуставное введение кортикостероидов);

2. нормализация обменных процессов (в/м введение румалона по 1 мл, на курс – 25 инъекций);

3. улучшение функций пораженных суставов путем физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, ультразвук, электрофорез лидазы и йодида калия, парафиновые аппликации, ЛФК и др.);

4. санаторно-курортное лечение.

6. Исключение постоянной микротравматизации суставов, длительной функциональной перегрузки их, снижение массы тела.

Задача 19

Больная К., 43 лет, швея, поступка в клинику с жалобами на боль в мелких суставах кистей, лучезапясгных, плечевых суставах; припухлость в области межфаланговых суставов кистей II-IV пальцев, лучезапястных суставов, утреннюю скованность более 12 часов, слабость, потливость, субфебрильную температуру тела.

Боли в мелких суставах кистей впервые появились полгода назад, лечилась амбулаторно у терапевта и ревматолога по поводу инфекционно-аллергического полиартрита индометацином, боли уменьшились. Ухудшение после перенесенного гриппа - вновь усилились боли в суставах кистей, появилась припухлость, а затем больная отметила боли и припухлость лучезапястных и плечевых суставов, появилась и нарастала утренняя скованность, снизилась мышечная сила в руках.. Амбулаторное лечение индометацином и местной аппликацией обезболивающих мазей эффекта не дало. Больная была госпитализирована.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и слизистые обычной окраски. Отмечается симметричная дефигурация проксимальных межфаланговвх суставов II-IV пальцев кистей за счет экссудативных явлений, небольшая атрофия мышц тыла кистей, припухлость лучезапястных суставов. Движение в указанных суставах, особенно разгибательные, ограничены и болезненны; ограничены движения в плечевых суставах. Форма остальных суставов не изменена, движения в них свободные. Температура 38,2°. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный, АД - 120/65 мм рт. ст. Сердечные тоны ритмичные, достаточной звучности. Живот мягкий безболезненный при пальпации.

Ан. крови: Эр – 4,1 х 10¹²/л, Нв - 110 г/л, ЦП – 0,9, Л - 10,5х10 ⁹/л, э-1, п/я-2, с/я - 67, л -27, м -3, СОЭ - 49 мм/ч.

Биохимия крови: Ср. белок +++, фибриноген 6,6 г/л, общий белок 72 г/л, альб. - 40% , глобулины – 60%, α₁ – 5%; α₂ - 15%,β – 15%, γ – 35%.

Анализ мочи без особенностей.

На рентгенограммах кистей - околосуставной остеопороз.

Положительная реакция сыворотки крови на латекс-тест.

Вопросы:

1. Укажите наиболее вероятный диагноз и сформулируйте его.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику данного случая?.

3. Какие органы и системы могут поражаться при данном заболевании?

4. Перечислите наиболее эффективные базисные препараты для лечения данного заболевания.

5. Охарактеризуйте рентгенологические стадии болезни.

6. Каков прогноз при данном заболевании?

Ответы к задаче №19

I. Диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, активность III ст. (высокая), рентгенологическая стадия I. ФН II ст.

2. Ревматический артрит, остеоартроз, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, болезнь Рейтера.

3. Поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, лёгких, сердца, сосудов, глаз, почек; амилоидоз органов.

4. Препараты золота (купренил), Д-пенинилламин.

5. Рентгенологические стадии:

I - остеопороз без деструктивных изменений;

II - незначительное разрушение хряща, небольшое сужение сустав­ной щели, единичные узуры костей;

III - значительное разрушение хряща и костей, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиация кистей;

IV - то же, что III + анкилозы.

6. У большинства больных прогноз для жизни благоприятный.

Он ухудшается при появлении клинических признаков висцерита или амилоидоза почек.

Задача 20

Больной М., 17 лет лечился у отоларинголога по поводу острого левостороннего гайморита. Во время очередного посещения врача с лечебной целью сделана пункция гайморовой полости с промыванием и последующим введением пенициллина. После этого больной почувствовал себя плохо, побледнел, испытывал кратковременный период затруднённого дыхания. Врач прекратил введение пенициллина, промыл гайморову полость физиологическим раствором. Однако, состояние больного резко ухудшилось: больной стал терять сознание, кожа его покрылась мелким холодным потом. Пульс нитевидный, АД – 40/0 мм рт. ст. Срочно вызван из соседнего кабинета подростковый врач-терапевт.

Вопросы:

1. Что случилось с больным? Сформулируйте диагноз.

2. Какого типа аллергическая реакция наблюдается у больного?

3. Какими ещё клиническими формами может проявить себя аллергическая реакция?

4. Какими клиническими синдромами может проявиться анафилактический шок?

5. Неотложная помощь при этом состоянии?

6. Какие лекарства часто вызывают аллергические реакции?

Ответы к задаче №20

1. Диагноз основной: Анафилактический шок на пенициллин.

Сопутствующий: Острый гайморит, левосторонний.

2. Аллергическая реакция немедленного типа (Ig Е-зависимая).

3. Крапивница, отёк Квинке, приступ бронхиальной астмы.

4. Отёк гортани, асфиксия, коллапс с потерей сознания, бронхоспазм, крапивница, отёк Квинке, отек головного мозга и др.

5. Неотложная помощь:

- обеспечить доступ кислорода;

- уложить больного на твердую поверхность, приподнять ноги, опустить и запрокинуть голову;

- ввести в/в преднизолон 90-120 мг и более;

- ввести адреналин 0,1% 0,5 - 1,0 мл п/к, внутривенно или под язык;

- ввести п/к кордиамин 2,0 мл или кофеин 10% - 2,0 мл или мезатон 1% - 2,0 мл п/кожно;

- при восстановлении гемодинамики ввести антимедиаторные средства: пипольфен 2,5% - 2,0 мл или супрастин 2% - 2,0 мл, или тавегил 0,1% - 2,0 мл;

- при упорной гипотензии в/в капельно вводить допмин или дофамин 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия или норадреналин в/в капельно 0,2% - 1,0 в 5% растворе глюкозы 250,0;

- больного срочно госпитализировать в отделение реанимации или интенсивной терапии.

6. Новокаин и другие местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины, сульфаниламиды, антибиотики.