Квалифицированная медицинская помощь

Главная цель данного этапа лечения — купировать шоковое состояние.

До вывода больного из шокового состояния к оперативным методам лечения обычно не прибегают, за исключением перевязки кровоточащих сосудов, устранения сдавления тканей (некротомия), несущих угрозу ишемии конечностей или экскурсии грудной клетки.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) наиболее эффективным является комплексное применение плазмозаменителсй гемодинамического, рео­логического и дезинтоксикационного действия в сочетании с препаратами цельного изогенного белка, глюкозо-новокаиновыми, солевыми и буферными растворами.

При поражении дыхательных путей комплексное лечение дополняется медикаментозной терапией, санационно-лечебной 6poнхоскопией, лечебной гимнастикой и вибромассажем грудной клетки, а при наличии ОДН — ИВЛ.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Последующие этапы ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия, септикотоксемия (ожоговая инфекция) и реконвалесценция, бесспорно, относятся уровню специализированной медицинской помощи.

Основными задачами во втором периоде ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии являются дезинтоксикация организма, профилактики анемии, гипоксии, сердечной недостаточности, коррекция метаболических нарушений, профилактика и купирование инфекционных осложнений.

В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку поверхности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 °С) операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 % раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, стерильным вазелиновым маслом со спиртом, раствором фурацилина или помещают больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения. В основу комплексного лечения обожженных прежде всего должен быть положен принцип единства общего и местного лечения, предусматривающий одновременно коррекцию системных генерализованных нарушений гомеостаза и проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления ожоговой раны и раннее восстановление целостности кожного покрова.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.

а) Туалет ожоговой поверхности

Местное лечение начинается при поступлении пострадавшего с первичного туалета ожоговой раны. Туалет раны проводится после введения обезболивающих препаратов, при обширных поражениях, под общим обезболиванием. В состоянии тяжелого или крайне тяжелого ожогового шока, туалет ожоговых ран не производится. В этих случаях достаточно наложения первичной повязки, а проведение туалета ран откладывается до выведения больного из шока.

Пострадавшие, у которых достоверно диагностирован ожог I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются; с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10% поверхности тела и не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно при незначительной площади, не превышающей 5% поверхности тела, если не поражена кожа лица, конечностей или промежности. Местное лечение при поверхностных и пограничных ожогах должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию неправильно называют первичной хирургической обработкой).

Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают — он прилипает к раневой поверхности, становится своеобразной биологической повязкой.

б) Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.

Закрытый способ

Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

При ожогах I степени неповрежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повяз­ки, как правило, не производится.

При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладаю­щие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2-3 дня. Выбор препаратов для местного лечения не оказывает существенного влияния на сроки эпителизации неинфицированных поверхностных ожогов I-II степени.

При ожогах IIIA степени лечение следует начинать с влажно-высыхающих повязок, способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. Формированию тонкого струпа способствует применение йодистых препаратов (1% растворы йодопирина или йодовидона). Под сухим струпом ожоги IIIA степени могут заживать без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки на 3-4-й неделе после травмы появляется поверхность с образовавшимся эпителием. Если предшествующее местное лечение было неадекватным и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное воспаление, то в местах, где наметилась линия демаркации, влажный струп следует удалить. По мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-высыхающих к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам. Хорошо зарекомендовали себя мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мазь. Они обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса

На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.

При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.

Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдаться состоянием ран.

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация. Лечение заключа­ется в использовании протеолитических ферментов и химических не-кролитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза. Активность ее действия 8-12 часов.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь. Через 48 часов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирур­гическое лечение — кожная пластика

Преимущества закрытого способа:

·повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения,

·уменьшается испарение воды из раны,

Недостатки закрытого способа:

· явления интоксикации при лизисе и отторжении некротичес­ких тканей, болезненность перевязок,

·трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый способ

При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося как бы биологической повязкой.

Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облучения.

Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулиру­ющими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой ра­створ бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26-28°С). Обработку повторяют 2-3 раза в день.

В последние годы отрытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды.

Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке (Клинетроп). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.

Преимущества открытого способа:

· позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,

· создаются условия для постоянного наблюдения,

Недостатки открытого способа:

· значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,

· усложняется уход,

· необходимо специальное оснащение

в) Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (III6 и IV степени).

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического ле­чения:

1. Некротомия.

2. Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики.

3. Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и от­торжения струпа.

Отсроченная кожная пластика

Выполнение кожной пластики возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога.

Общее лечение. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей.

Ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие дозы сыворотки, плазмы (1,0—1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л).

Профилактику инфекции и борьбу с ней начинают с первых дней. Помимо местного применения антибиотиков в виде растворов, эмульсий и мазей, обязательно их введение внутрь или внутримышечно в больших дозах (пенициллин по 500 000 ЕД. 6—8 раз, стрептомицин 1 г/сут. и др.).

В связи с большими потерями белка важное значение имеет вкусное, высококалорийное, богатое белками и витаминами питание.

Положительное влияние оказывают повторные переливания крови, плазмы.