18

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра клинической фармакологии

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

Утверждаю

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М.Щербаков

«____»________________2009 г.

Методическая разработка

для самостоятельной работы студентов

Тема практического занятия №9:

Стандарты лечения ИБС и нарушений ритма сердца.

КФ нитратов и основных классов антиаритмических препаратов.

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель: проф. Куликов Ю.А.

Воронеж — 2009

Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании кафедры

клинической фармакологии фармацевтического факультета ВГУ.

«__» ___________2009 г., протокол №

Зав. каф. КФ профессор ____________ В.М. Щербаков

Содержание методической разработки

1. Цель работы: усвоение стандартов лечения ИБС и нарушений ритма сердца и принципов выбора нитратов и антиаритмических препаратов.

2. Время работы— 120 мин.

3. Место работы— учебная комната.

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб / Под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева.–М.,2003.-С.139-200.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч./В.Г.Кукес.-М.,1999.-С. 117-150, 155-169.

3. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) вып. IV/ Под ред. А.Г. Чучалина.-М.,2003.-928с.

4. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней/Б.И.Шулутко, С.В.Макаренко.-СПб: «ЭЛБИ-СПб»,2007.-С.38-88.

5. Лекция № 9 по клинической фармакологии.

5. Этапы работы и их задачи:

№ п/п	Название этапа	Содержание этапа	Время, мин
1.	Вступление	Знакомство с материалами, литературой, условиями работы, вопросы преподавателю.	10 мин
2.	Основы теории	Изучение методической разработки, выяснение трудных вопросов с помощью материалов лекций, представленной литературы и раздела 7 в методической разработке.	40 мин
3.	Самостоятельная работа студентов над тестами	Решение тестовых задач.	105 мин
4.	Задание к следующему занятию	Знакомство с темой следующего занятия и уяснение основных вопросов новой темы.	5 мин

6. Вопросы фронтального опроса

1) Дайте определение понятию «ишемическая болезнь сердца».

2) Дайте определение понятию «стенокардия напряжения».

3) Перечислите формы нарушений ритма сердца.

4) Дайте определение понятию «острый коронарный синдром».

7. Условные сокращения. Основные понятия и положения темы.

ААП – антиаритмические препараты

АД – артериальное давление

БАБ – бета-адреноблокаторы

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

СГ – сердечный гликозид

СД – сахарный диабет

Cиндром WPW– синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром преждевременного возбуж- дения желудочков)

СССУ– синдром слабости синусового узла

НГ - нитроглицерин

НРС– нарушение ритма сердца

ЭС– экстрасистола (экстрасистолия)

ЖЭС– желудочковая экстрасистолия

ПЭС– предсердная экстрасистолия

ПНТ– пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия

АСК – ацетилсалициловая кислота

ФК– функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС– частота сердечных сокращений.

Стенокардия – клинический синдром, являющийся отражением преходящей ишемии миокарда.

Основная причина стенокардии – атеросклероз коронарных артерий. Реже её причина – спазм этих артерий.

Классический" приступ стенокардии напряжения характеризуется сжимающей или давящей болью за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, плечо, нижнюю челюсть. Боль провоцируется любым фактором, увеличивающим несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки.

Наиболее часто приступ стенокардии возникает при физическом напряжении и проходит в покое или после приема нитроглицерина в течение нескольких минут.

В зависимости от способности выполнять те или иные физические нагрузки (т.е. от "напряжения") без развития грудной жабы выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии.

Факторы риска развития ИБС: АГ, гиперхолестеринемия, курение, СД и сниженная толерантность к углеводам, ожирение.

Классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК от IдоIV.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда (ИМ).

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ (Q-ИМ).

3.2. Мелкоочаговый ИМ (nonQ-ИМ).

4. Кардиосклероз постинфарктный.

5. Нарушение ритма сердца (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

ФК стенокардии(в зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ):

Iкласс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности.

IIкласс. Небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъёме более чем на один этаж. Вероятность приступов увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении и в первые часы после пробуждения.

IIIкласс. Вынужденное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъёме на один этаж.

IVкласс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние 100 м. Приступы появляются в покое (повышение АД, перход в горизонтальное положение и др.).

Методы диагностики ИБС: клиническая симптоматика, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные фармакологические пробы: эхокардиография; коронарография, сцициграфия с таллием и технецием-пирофосфатом.

Стандарт неотложной помощи при стенокардии.

1. При ангинозном приступе:

-покой, положение полусидя с опущенными ногами;

-НГ (под язык, аэрозоль);

-кислород;

-коррекция АД и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

-оксигенотерапия,

при стенокардии напряжения – анаприлин 10-40 мг под язык или внутрь; при вариантной стенокардии – нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

-гепарин 10 тыс. ЕД в/в;

-дать разжевать 0,25 АСК.

3. При затягивании приступа:

-фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг (или аналгин) с 2,5-5 мг дроперидола в/в медленно.

4. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций:

-лидокаин в/в медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг.

Фармакотерапия стабильной стенокардии:

нитраты, БАБ, АК, гиполипидемические препараты;

антитромботические препараты: АСК, гепарины, варфарин;

блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб), антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины): тиклопидин и клопидогрель;

активаторы калиевых каналов (никорандил 40 мг/сут – 8 недель);

цитопротекторы (триметазидин МВ, милдронат).

Нитраты. У большинства больных стабильной стенокардией применятся нитроглицерин, изосорбида динитрат и его метаболит изосорбида-5-мононитрат, как правило, вместе с препаратами других классов. Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) – эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные) коронарные артерии.

Существует огромное разнообразие лекарственных форм нитратов: таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, диски, пластыри, аэрозоли, буккальные формы. Нитраты применяются как для купирования приступов стенокардии, так и для их предупреждения.

Наиболее значимыепобочные эффекты нитратов: гипотензия и головная боль. Последняя может купироваться приемом анальгетиков и обычно прекращается или ослабевает с течение несколькихдней приема нитратов.

При длительном применении эффективность нитратов может значительно ослабевать из-за развития толерантности. Для предупреждения развития толератности к нитратам рекомендуется прерывистое назначение нитратов длительного действия. Необходимо, чтобы в течение нескольких часов в сутки в крови больных не было нитратов. Поэтому нитроглицериновые пластыри или мази рекомендуется держать на коже не более 12 ч.

При назначении изосорбида динитрата в простой и ретардной формах интервал между вечерней (последней в данные сутки) и утренней (первой в последующие сутки) дозами должен быть не менее 10–12 ч. При назначении изосорбида 5-мононитрата интервал между вечерней и утренней дозами должен быть не менее 14–16 ч. Прерывистое назначение нитратов длительного действия позволяет предотвратить развитие толерантности, однако не обеспечивает круглосуточной защиты миокарда от ишемии.

БАБ для лечения стабильной стенокардии рассматриваются как препараты выбора и лишь при их неэффективности или плохой переносимости подключаются другие антиангинальные средства.

Применяют БАБ кардиоселективные (атенолол, метопролол и др.) и неселективные (пропранолол и др.). При этом следует удерживать ЧСС в интервале 50-60 в 1 мин (менее 50 в 1 мин у больных с тяжелой стенокардией, если лечение хорошо переносится и не возникает тяжелых нарушений внутрисердечной проводимости.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, доказано благоприятное влияние БАБ на прогноз (уменьшение частоты повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти).

БАБ улучшают прогноз и при стабильной стенокардии.

Побочные эффекты БАБ: брадикардия, артериальная гипотония, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение периферического кровотока (чаще у лиц с атеросклерозом артерий нижних конечностей), гипогликемия. Иногда пациенты со стабильной стенокардией отказываются от приема БАБ из-за опасения возможного снижения либидо.

Антагонисты кальция: фенилалкиламины (верапамил и др.); дигидропиридины (нифедипин, амлодипин и др.); бензодиазепины (дилтиазем и др.).

Препараты всех трех подгрупп оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов, расширяют периферические артериолы, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД, уменьшают нагрузку насердце и снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии, увеличивая поступление кислорода в миокард. Фармакологическое действие подгрупп антагонистов кальция неоднородно.

Фенилалкиламины и бензодиазепины урежают сердечный ритм.

Дигидропиридины, наоборот, могут вызвать умеренную тахикардию. Короткодействующий препарат из этой подгруппы – нифедипин не применяется в лечении стабильной стенокардии вследствие неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз. Это не относится к дигидропиридинам длительного действия – амлодипину (амловас), положительный эффект которого определяется совокупностью благоприятных эффектов в отношении как самой стабильной стенокардии, так и основного фактора риска – артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция - препараты выбора в лечении стабильной стенокардии, возникающей в результате спазма коронарных артерий.

Наиболее частые побочные эффекты для всех подгрупп – покраснение лица и головная боль. Противопоказанием для всех подгрупп служит артериальная гипотензия; для верапамила и дилтиазема – синдром слабого синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости.

При ХСН, существенном уменьшении сократительной дисфункции левого желудочка показаны ингибиторы АПФ. Использование их целесообразно и у больных с подтвержденной ИБС без признаков сердечной недостаточности - периндоприл в дозе 8 мг/сут, рамиприл в дозе 10 мг/сут.

Всем больным, не имеющим противопоказаний, должна быть назначена АСК в дозе 75—160 мг 1 раз/сут.

При невозможности использовать АСК (из-за аллергии или побочных проявлений) рекомендуют назначить клопидогрель (75 мг 1 раз/сут) или тиклопидин (250 мг 2 раза/сут).

Гиполипидемические средства. У больных с повышенным содержанием холестерина ЛПНП в плазме следует разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и назначить препарат из группы статинов.

Нарушение ритма сердца - аритмии и блокады сердца. Аритмии – это нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений. Блокады сердца - нарушения проведения возбуждения по проводящим путям сердца.

Все аритмии – это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Они развиваются при нарушении формирования потенциала действия клетки и изменении скорости его проведения в результате изменения калиевых, натриевых и кальциевых каналов. Нарушение активности калиевых, натриевых и кальциевых каналов зависит от симпатической активности, уровня ацетилхолина, мускариноподобных М₂–рецепторов, АТФ.

Механизмы нарушения ритма сердца:

1. Нарушения образования импульса: – нарушения автоматизма синусового узла (СУ); – аномальный автоматизм и триггерная активность (ранняя и поздняя деполяризация).

2. Циркуляция волны возбуждения (re–entry).

3. Нарушения проведения импульса.

4. Сочетания этих изменений.

Классификация нарушений ритма.

Аритмии делятся на наджелудочковые и желудочковые. Существует большое количество классификаций нарушений сердечного ритма, из которых наиболее удобна в практическом применении классификация, предложенная М.С. Кушаковским, Н.Б. Журавлевой в модификации А.В. Струтынского и соавт.: