9

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М. Щербаков

«____»________________2009 г.

Методическая разработка

для самостоятельной работы студентов №17:

Ревматические болезни. Кф нестероидных противовоспалительных средств.

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель проф. Ю.А.Куликов

Воронеж — 2009

Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании кафедры клинической фармакологии фармацевтического факультета ВГУ.

«__» ___________2009 г., протокол №

Зав. кафедрой экспериментальной и клинической фармакологии,

профессор ____________ В.М. Щербаков

Содержание методической разработки

1. Цель работы усвоение основных принципов фармакотерапии диффузных заболеваний соединительной ткани и клинической фармакологии нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), базисных противоревматических препаратов, хондропротектроров, глюкокортикостероидов (ГК).

2. Время работы— 160 мин.

3. Место работы— учебная комната.

4.Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1) Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Учебник для вузов.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.

2) РЛС, 2005.

3) Сборник стандартов по оказанию медицинской помощи на госпитальном этапе. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. Клинические ситуации, требующие назначения НПВП.-М.,2007.-Утв. Приказами МЗ и соцразвития №№ 563, 564, 565, 630, 625, 644, 645, 646, 651, 674.

5. Этапы работы и их задачи:

№ п/п	Название этапа	Содержание этапа	Время, мин
1.	Вступление	Начало занятия: знакомство с материалами, литературой, условиями работы; вопросы преподавателю.	10 мин
2.	Основы теории	Фронтальный опрос студентов по ключевым вопросам изучаемой темы	30 мин
3.	Самостоятельная работа студентов	Решение тестовых задач: первого уровня 1 тест / 1бал третьего уровня 1 тест / 10 баллов	115 мин
4.	Задание к следующему занятию	Знакомство с темой следующего занятия с определением основных вопросов новой темы.	5 мин

6. Основы теории.

ОРЛ– острая ревматическая лихорадка

ОА– остеоартроз

РА – ревматоидный артрит

ССД– системная склеродермия

СКВ– системная красная волчанка

ЮРА– ювенильный ревматоидный артрит

Ревматизм – связанное с инфицированием бета-гемолитическим стрептококком группы А системное или локальное воспалительное заболевание соединительной ткани, наиболее ярким проявлением которого является поражение суставов (более 80-ти вариантов) и сердечно-сосудистой системы”.

Диагноз «ревматизма», «острой ревматической лихорадки» требует учёта:

-клинической картины (кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки; артралгия, лихорадка;

-данных ЭхоКГ,

-изменений показателей крови: увеличение СОЭ и СРБ, выявление антигена БГСА, повышенных титров противострептококковых антител: АСЛ-О, АСГ, антидезоксирибонуклеазы.

Ревматические болезни(диффузные болезни СТ)– термин, объединяющий большую группу разнообразных по происхождению болезней системного, реже локального характера, протекающих со стойким или преходящим суставным синдромом.

Ревматические болезни – это, в первую очередь, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит, системные васкулиты и ряд специфических артритов (Бехтерева, Рейтера, псориатический и др.), остеоартроз.

Ревматоидный артрит (РА) – хронически протекающее системное поражение соединительной ткани преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита; полиартикулярный симметричный синовиит. 100% больных РА – калеки!

Этиология РА неизвестна.

Патогенез РА:усиление катаболизма хряща.

Ревматоидные факторы(РФ) – иммуноглобулины классовGиM, образующие иммунные комплексы (ИК). Эти ИК провоцируют выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию системы свертывания крови, хемотаксис, освобождение медиаторов воспаления и развитие суставных и внесуставных проявлений болезни.

Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, и, как правило, его не определяют при отсутствии каких-либо из указанных признаков. Однако его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр, как и СОЭ, указывает на более активное и тяжелое заболевание.

ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит – артрит неустановленной этиологии, продолжительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов (системный, полиартикулярный, олиго(пауци)артикулярный. Чаще болеют девочки.

Системная красная волчанка (СКВ)– системное заболевание СТ с преимущественным поражениемкожи, суставов, серозных оболочек,почек, сердца, селезенки, легких.

ЭтиологияСКВ неизвестна.

ПатогенезСКВ – иммунологический дефект с образованием аутоантигенов к собственной клеточной ДНК, усиление апоптоза и замедление процесса удаления измененных клеток.

Системная склеродермия ССД– РЗ с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, сосудов рук и ног. Типичны поражения лица (“кисетный рот”, участки атрофии кожи на лбу, щеках), кистей (склеродактилия). К числу ранних проявлений ССД относится поражение пищевода с дисфагией, рефлюкс-эзофагитом, поражения желудка, кишечника, фиброз поджелудочной железы, ССД-кардиосклероз, синдром Рейно. Часты поражения легких (пневмофиброз), синдром злокачественной (почечной) гипертонии, синдром Съегрена.

Если склеродермия ограничивается кожными проявлениями, то говорят о локальной или лимитированной склеродермии.

ЭтиопатогенезССД изучен слабо.

Дерматомиозит –диффузное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры и кожи с вовлечением в процесс внутренних органов. Если кожа не поражена, используется термин «полимиозит».

Системные васкулиты– группа заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением стенки сосудов любого калибра.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)– системное заболевание, характеризующиеся хроническим воспалительным поражением суставов позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и околопозвоночных тканей с анкилозированием межпозвоночных суставов с постепенным развитием неподвижности позвоночника.

Подагра– хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты и накоплением ее в организме. Протекает с повторными приступами острого артрита, воспалением суставной оболочки и околосуставных тканей и отложениями уратов в тканях. Длительный прием рибоксина, цитостатиков и салуретиков способствует развитию вторичной подагры. Развитию подагры способствует прием пищи, богатой пуринами – мясная пища.

Остеоартроз- дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит первичная дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации сустава и нарушению его функции.

Патогенез остеоартроза: нарушение синтеза хряща.

Болезни костей и остеохондропатии.

Остеопороз– это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности и нарушением микроархитектоники костной ткани.

Первичный остеопорз- это возрастные изменения костной ткани, возникающие в климактерическом периоде на фоне недостатка половых гормонов.

Вторичный остеопороз – при опухолях костей и костных метастазах, патологии паращитовидных желез, РА и др. заболеваниях суставов; при приеме цитостатиков и глюкокортикостероидов.

Рекомендации по лечению ОРЛ: сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками.

Так, при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дозах в соответствии с весом больных.

Бета-лактамные антибиотики– препараты выбора при лечении ОРЛ и вторичной профилактике ревматизма:бензатинбензилпенициллинв дозе 2,4 млн. ЕД в/м каждые 3 недели.

Отличительные признакивоспалительного артрита и дегенеративного:

-симметричность вовлеченных в процесс суставов;

-продолжительность утренней скованности (>30 минут);

-трудно предсказуемое влияние нагрузки;

-деформация суставов (кроме локтей, коленей, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов).

Лечение ревматоидного артрита(РА).

Метотрексат(МТ) занимает центральной место («золотой стандарт») в лечении РА. Основной механизм действия метотрексата связан с ингибицией активности фермента, регулирующего синтез пуринов – дегидрофолата редуктазы.

Лефлуномид по эффективности и безопасности не уступает метотрексату, но его влияние на более отдаленный прогноз требует дальнейшего изучения.

Лефлуномид представляет собой низкомолекулярное синтетическое производное изоксазола и является «пролекарством», которое в желудочно–кишечном тракте и плазме быстро превращается в активный метаболит малононитриламид. Основной механизм действия – ингибиция de novo синтеза пиримидиновых нуклеотидов.

Инфликсимаб (Ремикейд) - химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - наиболее важные ЛС при лечении ревматических болезней. Это определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств, перекрывающих почти весь спектр основных симптомов, наиболее характерных для заболеваний ревматической природы.

При выборе НПВП, особенно у лиц пожилого и старческого возраста и имеющих факторы риска развития побочных эффектов, необходимо принимать во внимание:

селективность в отношении изоформ ЦОГ; фармакодинамические свойства; совместимость с другими лекарственными препаратами; наличие токсического действия на хрящ.

Начинать лечение НПВП (особенно у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и язвенным анамнезом) следует с наименее токсичных препаратов.

К относительно безопасным “стандартным” НПВП относятся короткоживущие (быстро всасывающиеся и быстро элиминирующиеся) производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен),диклофенак, а также селективный ингибитор ЦОГ-2 –мелоксикам.

Индометацин и пироксикам(период полувыведения около 32 часов) необходимо применять с особой осторожностью под тщательным клиническим, лабораторным контролем и только у больных без факторов риска побочных эффектов.

Риск тяжелых гастропатий высок у кеторолака ифенилбутазона. Альтернативные пути введения НПВП (парентеральный, ректальный) не предохраняют больных от возможности развития гастропатий.Терапия невсасывающимися антацидами и сукралфатом (препарат, обладающий пленкообразующими, антипепсическими и цитопротективными свойствами), хотя и может быть использована для купирования симптомов диспепсии, не эффективна как в отношении лечения, так и профилактики НПВП–гастропатии