Лекция 9 Шизофрения и шизоаффективные расстройства

Шизофрения - сложное заболевание или группа расстройств, характеризующихся галлюцинациями, бредом, нарушениями поведения, разрушением социальных связей и сопутствующими симптомами нарушения сознания.

Симптомы шизофрении:

• Бред, представляющий собой ложные убеждения, которые:

1) существуют, несмотря на то, что большинство людей истиной считает обратное;

2) не разделяются другими людьми в данной культуре или субкультуре.

• Галлюцинации, представляющие собой восприятие, кажущееся реальным, при этом в действительности данного стимула не существует. Галлюцинации могут затрагивать любой из пяти органов чувств, но при шизофрении обычно отмечаются слуховые галлюцинации.

• Дезорганизованная речь.

• Грубо нарушенное или кататоническое поведение. Кататония - это синдром, характеризующийся ступором с ригидностью или податливостью мускулатуры, может чередоваться с периодами гиперактивности.

• Негативные симптомы, такие как:

1) притупление аффекта или сниженная эмоциональная реактивность; 2) алалия или обеднение речи;

3) непроизвольные действия или неспособность совершения

целенаправленных действий. Профессиональная состоятельность,

социальные взаимоотношения и способность к самообслуживанию обычно снижаются по отношению к предшествующему уровню.

Клинические признаки

Продромальная или резидуальная фаза может включать социальную изоляцию или избегание, эксцентричное поведение, чрезмерно обстоятельную, отклоняющуюся от темы речь, странные убеждения, такие как идеи отношения (мысли о том, что слова, действия или выражение лица других людей касаются пациента, в то время как в действительности это не имеет места) или сверхъестественные мысли, переживание необычного восприятия, а также заметный дефицит инициативы, интересов или энергии.

Возраст манифестации. Обычно болезнь проявляется в пубертатном периоде или молодом возрасте. Течение заболевания значительно варьирует, но, как правило, включает серьезные функциональные нарушения.

Насильственные акты иногда требуют пристального внимания. В то время как повсеместно считается, что среди пациентов с шизофренией акты насилия не более часты, чем в об-щей популяции, недавно полученные эпидемиологические данные продемонстрировали связь между психическими болезнями и насилием. Однако в США процент насилия, связанный с больными шизофренией, минимален и намного меньше, чем при алкогольной зависимости.

Некоторые пациенты с шизофренией предъявляют различные соматические жалобы в рамках заболевания, но они также могут страдать соматическим заболеванием и не жаловаться или включать симптомы в бредовую систему. Ожидаемая продолжительность жизни укорочена вследствие смерти от суицида и прочих причин. Примерно 40% пациентов с шизофренией в течение жизни совершают суицидальную попытку, при этом у 10-20% она оказывается успешной.

Частотность шизофрении

Риск развития шизофрении в течение жизни составляет примерно 1%. Данная цифра довольно устойчива, независимо от расовых, культуральных или национальных различий.

Ошибочные дифференциальные диагнозы

Психоз, характеризующийся нарушением или утратой контакта с реальностью, может включать симптомы шизофрении, такие как бред, галлюцинации, нелепое поведение, идеи отношения, паранойю (необоснованная подозрительность или ложные идеи преследова¬ния), дезорганизованную речь и нелогичное мышление. Психоз могут вызывать множество соматических состояний:

• Злоупотребление психоактивными веществами и токсичными средствами.

• Объемные процессы в ЦНС - опухоль (особенно, в области лимбической системы и гипофиза), аневризма, абсцесс.

• Черепно-мозговые травмы.

• Инфекции - энцефалит, абсцесс, нейросифилис.

• Эндокринные заболевания - поражение щитовидной, паращитовидной железы, гипофиза, болезни Кушинга и Аддисона.

• Системная красная волчанка и рассеянный склероз.

• Цереброваскулярная болезнь.

• Болезнь Гентингтона.

• Болезнь Паркинсона.

• Мигренозные головные боли и височный артериит.

• Пеллагра и пернициозная анемия.

• Порфирия.

• Состояния отмены, в том числе синдромы отмены алкоголя и бензодиазепинов.

• Делирий и деменция.

• Сенсорная депривация или состояния гиперстимуляции также могут вызывать психоз, например психоз, вызванный пребыванием в палате интенсивной терапии.

«Уличные» психоактивные средства и медицинские препараты которые могут вызывать психоз

Уличные:

- кокаин;

- фенциклидин;

- героин;

- диэтиламин лизергиновой кислоты (ЛСД);

- мескалин;

- псилоцибин;

- марихуана;

- семена вьюнка пурпурного;

- алкоголь.

Лекарственные препараты:

- метронидазол и другие антибиотики;

- антидепрессанты;

- бромкриптин;

- амантадин;

- эфедрин;

- фенилпропаноламин;

- индометацин и другие нестероидные противоспалительные средства;

- циметидин и другие антигистаминные средства;

- дисульфирам;

- карбамазепин и другие антиконвульсанты;

- дигоксин, пропранолол и другие кардиотропные средства;

- гормоны щитовидной железы;

- различные препараты с выраженными антихолинергическими эффектами.

Тесты включенные в скрининговое медицинское обследование при психозе:

Развернутый клинический анализ крови.

Определение уровней сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, креатинина, кальция и фосфатов. Печеночные функциональные тесты. Функциональные тесты щитовидной железы.

Тест на наличие ВИЧ-антител у пациентов из группы с высоким риском. Электрокардиография. Общий и токсикологический анализ мочи. Рентгенография грудной клетки. ЭЭГ при депривации сна. КТ- или МРТ-исследование головы.

Уровень в крови терапевтических препаратов, при необходимости. Люмбальная пункция, при необходимости.

Дифференциальный диагноз между шизофренией, маниакально-депрессивным расстройством и прочими психиатрическими состояниями:

Дифференциальный диагноз шизофрении и других психиатрических состояний, манифестирующих проявлением психотических симптомов, сложен. Его лучше всего проводить по результатам лонгитудинального наблюдения за течением болезни. Данная дифференцировка имеет ключевое значение, так как эффективное лечение сильно различается в зависи¬мости от существующего состояния. При аффективных расстройствах (маниакально-депрессивное расстройство и большая депрессия) продолжительность психотических симптомов относительно невелика, в сравнении с аффективными симптомами. Шизофреноформное расстройство, по определению, включает симптомы шизофрении, присутствующие на протяжении менее 6 мес.

Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством могут иметь идеи, граничащие с бредом, но, в большинстве случаев, расценивают свои симптомы, по меньшей мере, как не¬что иррациональное. Краткие реактивные психозы могут возникать у пациентов с погранич¬ным или иным расстройством личности, а также при диссоциативных расстройствах. При посттравматическом стрессовом расстройстве во время флэшбэков (flashbacks) могут возникать зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Убеждения и переживания не должны рассматриваться как бредовые или психотические, если они име¬ют место в контексте религиозных или культуральных воззрений личности.

Причины шизофрении

На этот вопрос до сих пор нет ответа. Однако множество факторов играют роль в патогенезе шизофрении, которая зачастую рассматривается как группа расстройств с часто встречающимися симптомами.

Факторы, играющие роль в этиологии шизофрении:

- Генетические факторы;

- Структурные изменения мозга;

- Нейрохимические изменения;

- Нейропсихологические изменения;

- Эндокринные факторы;

- Вирусные и иммунные факторы.

В исследованиях структуры мозга не удалось найти патогномоничное для шизофрении повреждение, но было обнаружено множество отклонений. По результатам КТ, ЯМР-томографии и посмертных исследований у пациентов с шизофренией удалось обнаружить изменения в коре фронтальной, височной долей, в области лимбической системы и базальных ганглиев, а также в симметрии мозга. Некоторые из данных находок были подкреплены изменениями, обнаруженными при исследовании регионального мозгового кровотока, проведении функциональной ЯМР-томографии и позитронно-эмиссионной томографии.

При шизофрении также имеют место множественные нейрохимические изменения. Давно было замечено, что чрезмерная дофаминергическая активность в центральной нервной системе играет ключевую роль в развитии шизофренических симптомов. Кроме того, имеются неопровержимые данные о вовлеченности норадреналинергической, серотонинергической, холинергической (мускариновой и никотиновой) и глютаматергической систем, а также системы ГАМК и нейропептидов.

При проведении различных нейропсихологических и психологических измерений обнаруживаются нейропсихологические изменения.

У пациентов, страдающих шизофренией, было обнаружено наличие аномалии информационных процессов, фиксируемых непрерывным исполнительским тестом. Кроме того, у них также обнаруживается аномалия сенсорных процессов в виде изменения следящих движений глаз, вызванных потенциалов РЗОО, Р1, и отклонение в слуховом ответе Р50.

Участие эндокринных факторов подозревалось давно. Среди женщин отмечается тенденция к более позднему развитию шизофрении, и у них развиваются менее тяжелые симптомы, чем у мужчин. У мужчин шизофрения возникает, как правило, в пубертатном периоде. При шизофрении обнаруживаются изменения секреции пролактина, мелатонина и функции щитовидной железы.

Вирусные и иммунные факторы также играют свою роль. Хотя поиск вируса, вызывающего шизофрению, не увенчался успехом, многие факторы указывают на такую возможность. Например, обнаружено множество иммунных изменений, включая IgA, IgG и IgM. Более того, значительно большее, чем ожидалось, число пациентов с шизофренией, родились в конце зимы и начале весны. Это приводит к гипотезе о том, что перинатальные вирусные инфекции могут становиться причиной шизофрении.

Психосоциальные факторы более не рассматриваются в качестве причины шизофрении, но определенно играют роль в течении болезни.

Роль генетики при шизофрении

Генетические факторы играют значительную роль, но сами по себе не могут приводить к шизофрении. Неопровержимые доказательства этого были получены в ходе семейных исследований. В общей популяции риск развития шизофрении составляет примерно 1%. Ребенок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 14% случаев. Если шизофренией страдают оба родителя, риск возрастает до 25%. Другим подходом является исследование сибсов с различной степенью генетического родства. Если один из сибсов, не являющихся близнецами, болен, то у второго риск развития заболевания составляет 8%. Если один из неоднояйцовых (дизиготных) близнецов болен шизофренией, для второго риск составляет примерно 10%. Данный риск или степень (процент) конкордантности возрастает до 40-50%, если близнецы однояйцовые (монозиготные).

В исследованиях сцепления генов к сегодняшнему дну обнаружено участие в генезе шизофрении 5, 6, 8, 10, 13 и 15 хромосом. Хотя эти данные подтверждают важное значение генетических факторов в этиологии шизофрении, они также ясно показывают, что существенную роль в том, у кого разовьется шизофрения, а у кого - нет, играют также и прочие факторы.

Лечение шизофрении

Краеугольным камнем в лечении шизофрении являются антипсихотические препараты. В начале и при острых фазах заболевания ключевым может быть лечение в стационаре в терапевтической среде. Лечение по месту жительства и программы дневного стационара могут помочь пациенту избежать госпитализации. Поддерживающая индивидуальная и групповая психотерапия может помочь пациенту понять и осознать свою болезнь, а также необходимость лечения, выявить факторы, влияющие на симптомы, и разработать стратегию более эффективной борьбы с болезнью. Сессии семейной терапии также могут помочь членам семьи больного шизофренией понять болезнь и помочь пациенту. Члены семьи могут оказы¬вать негативное влияние, если они чрезмерно бурно выражают свои эмоции, придирчивы или открыто враждебны к пациенту. Пациенты с шизофренией часто обладают крайне бедными социальными навыками. Тренинг социальных навыков продемонстрировал высокую эффективность в помощи по улучшению качества жизни. Профессиональная реабилитация помогает некоторым стабильным пациентам вернуться к более продуктивной роли в обществе.

Шизоаффективное расстройство определяется по-разному, но, по сути, это - болезнь, в которой сочетаются симптомы шизофрении и большого аффективного расстройства, т.е. большой депрессии и маниакально-депрессивного расстройства.

Дифференцировка шизоаффективного расстройства от шизофрении или маниакально-депрессивного расстройства

Расстройства настроения, как правило, отмечаются при всех фазах шизофрении, а психотические симптомы обычно присутствуют при острых фазах маниакально-депрессивного расстройства (биполярного аффективного расстройства). Для установления точного диагноза часто требуется четкая история развития симптомов. При шизофрении общая продолжительность аффективных симптомов невелика по отношению к обшей продолжительности болезни. При маниакально-депрессивном расстройстве бред и галлюцинации возникают главным образом в периоды нестабильности настроения.

Для диагноза шизоаффективного расстройства, согласно DSM-IV, требуется непрерывное течение болезни в виде большого депрессивного, маниакального или смешанного (маниакального и депрессивного) эпизода, который сопровождается активными симптомами шизофрении. Кроме того, на протяжении того же периода болезни бред и галлюцинации при¬сутствуют в течение, как минимум, 2 нед. при отсутствии выраженных расстройств настроения, а симптомы расстройства настроения присутствуют на протяжении большей части активной и резидуальной фаз болезни.

Важно установить по возможности точный диагноз, так как краеугольным камнем в лечении шизофрении являются антипсихотические препараты, в то время как в лечении аффективных расстройств ключевую роль играют стабилизаторы настроения и антидепрессанты.

Исключает ли тяжелая депрессия диагноз шизофрении?

Хотя диагноз шизофрении подразумевает, что психотические симптомы превалируют над симптомами нарушения настроения, больные шизофренией могут страдать выраженной депрессией, которая играет существенную роль в повышении суицидального риска. Высокий риск суицида может сохраняться даже после окончания депрессивного эпизода. Он может быть вызван неспособностью пациента противостоять разрушающему действию шизофрении.

Медикаментозная терапия депрессии при шизофрении несколько противоречива вследствие того, что антидепрессанты определенно снижают эффективность антипсихотических препаратов у пациентов с острой шизофренией. С другой стороны, антидепрессанты продемонстрировали свою эффективность при терапии острой фазы депрессии у пациентов, страдающих шизофренией и шизоаффективным психозом.

Литература

1. Adler LE, et al: Schizophrenia, sensory gating, and nicotin receptors. Schizophr Bull 24:189-202, 1998.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

3. Buckley PF (ed): Schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 21 (1), 1998.

4. DeLisi LE (ed): Depression in Schizophrenia. Washington, DC, American Psychiatric Press. 1990.

5. Hales RE, Yudofksy SC, Talbott JA (eds): The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, 3rd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999.

6. Kaplan HI, Saddock BJ (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995.

7. Tamminga CA (ed): Schizophrenia in a molecular Age. Ann Rev Psychiatry 18 (4). 1999.

8. Yudofsky SC, Hales RE (eds): The American Psychiatric Press Texbook of Neuropsychiatry. 3rd ed. Washington DC, American Psychiatric Press, 1997.