19.2. Организация деятельности общей врачебной практики / семейной медицины

Концепция реформирования ПМСП предусматривает внедрение ОВП/СМ по таким этапам:

I этап 1. Проведение реформирования отрасли здравоохранения путем перестройки пмсп на принципах семейной медицины :

• открытие амбулаторий общей врачебной практики / семейной медицины (АОВП/СМ) на базе существующих ФАПов с численностью населения 1000 и больше человек;

• перепрофилирование существующих врачебных амбулаторий в АОВП/СМ;

• проведение реструктуризации участковых больниц, городских больниц (расположенных в поселках городского типа) на первичную (АОВП/СМ) и другие виды медицинской помощи.

2. Проведение структурной перестройки с разграничением первичной и вторичной медицинской помощи.

3. Объединение ресурсов первичной помощи на уровне районов/городов.

4. Объединение всех подразделений ПМСП в Центр ПМСП.

5. Организация управленческой структуры первичной медицинской помощи. В качестве владельца будет выступать районный совет, распорядителем средств и заказчиком медицинских услуг - районная государственная администрация (отдел здравоохранения), предоставителем (поставщиком) медицинских услуг - Центр ПМСП.

II этап Перевод Центров ПМСП из бюджетных учреждений в государственные коммунальные некоммерческие предприятия (в дальнейшем - КП "Центр ПМСП") с неприбыльной формой собственности, подушным принципом финансирования, независимым ведением хозяйства на основании Хозяйственного кодекса, Закона о местном самоуправлении, Закона о закупке товаров, работ и услуг, Устава, утвержденного районным советом, договора, заключенного с райгосадминистрацией, и других нормативных документов. Это дает следующие преимущества:

• централизованное финансирование из районного бюджета - гарантированное предоставление медицинской помощи всем жителям независимо от выполнения бюджета сельских советов, равные условия для работы медработников и своевременную и дифференцированную оплату труда;

• централизованное управление - проведение государственной политики в сфере здравоохранения, эффективное использование ресурсов, выполнения целевых программ;

• независимое ведение хозяйства - самостоятельность в распределении и использовании средств, возможность оперативного маневрирования финансами, создание оптимального штатного расписания и структуры, упрощения отчетности.

Разрешение на реорганизацию коммунального учреждения в коммунальное некоммерческое предприятие предоставляется решением сессии районного совета (рис. 19.2.1, 19.2.2).

Организационные модели ОВП/СМ, внедренные в сельских врачебных заведениях, отличаются от городских моделей ОВП/СМ по специфике предоставления медицинской помощи сельскому и городскому населению.

Четкое планирование работы является гарантом успеха проводимыхреорганизаций, (табл. 19.2.1).

Таблица 19.2.1

Маршрут пациента в амбулатории общей врачебной практики / семейной медицины

Структурное подразделение	Специалист, который ведет документацию	Документы
Регистратура	Регистратор	Медицинская карточка ф 025/о - паспортные данные
		Книга записи вызовов врачей ф 031/о
		Ведомость учета посещений в поликлинике, диспансере, консультации и посещения на дому ф 039/о
Кабинет доврачебного приема	Фельдшер или семейная медицинская сестра, которая отвечает за ведение всей документации в амбулатории	Посемейный журнал участка ф 025-8-1/о
		Ведомость учета посещений в поликлинике, диспансере, консультации после посещений на дому ф 039/о
		Книга регистрации листков нетрудоспособности ф 036/о
		Журнал учета профилактических прививок ф 060/о
		Карта профилактических прививок ф 063/о
		Список лиц, которые подлежат периодическому медицинскому осмотру ф 122/о
		Журнал учета инфекционных больных ф 060/о
		Книга регистрации листков нетрудоспособности ф 036/о
Кабинет приема пациентов	Врач общей практики / семейный врач	Медицинская карточка ф 025/о - постоянное ведение
		Талон амбулаторного пациента в учреждении ф 025-6-1
		Контрольная карта диспансерного набюдения ф 030/о
		История развития ребенка
		Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому ф 003-2/о
		Направление на МСЭК ф 088/о
		Санаторно-курортная карта 072/о
		Санаторно-курортная карта для детей и подростков ф 076/о
		Путевка в детский санаторий ф 106/о- 95
		Врачебное свидетельство о смерти ф 106/о- 95
		Сводная ведомость учета заболеваний и причин смерти в данном лечебном учреждении среди взрослого населения ф 071-1/0
Смотровой кабинет	Врач общей практики / семейный врач или акушерка	Индивидуальная карта беременной и родильницы ф 111/о

Целью реорганизации сельских амбулаторий и терапевтических участков городских поликлиник в общей врачебной практике является овладение ВОП/СМ новыми принципами работы, постепенное изменение моделиОВП/СМ от начальных к развитым формам овладения технологиями и объемами предоставления медицинской помощи.

Расширение объемов медицинской помощи силами ВОП/СМ за счет приема больных с патологией, которая традиционно лечилась врачами-специалистами, является основнойзадачей проводимыхмероприятий.

Внедрение ОВП/СМ в систему здравоохранения и формирования потоков больных кВОП/СМ сопровождается сокращением посещений другихврачей-специалистов, оставляя им более тяжелые и сложные случаи заболеваний, которые требуют больше времени, и нагрузокврабочее время.

В то же время в ОВП/СМ формируется "смешанный" прием больных, который влияет на его рабочее время. Это создает необходимость передачи некоторых функций от врачей к среднему медицинскому персоналу. Четкое планирование работы является гарантом успеха проводимыхреорганизаций.

Невозможность одновременного овладения ВОП/СМ возложенных на него обязанностейполечениюбольных заставляет осуществлять процесс передачи части объемов медицинской помощи от врачей-специалистов кВОП/СМ поэтапно. Расширенная квалифицирована терапевтическая помощь, уменьшение направлений к врачам-специалистам является начальным этапом и предусматривает оптимизацию предоставления терапевтической помощи, устраняет дублирование и определение более четких показателей для направления к врачам-специалистам, при этом идет сокращение количества посещений к врачам-терапевтам.

Например: объем акушерско-гинекологических посещений к ВОП/СМ можетсоставлять 53%. Наибольший удельный вес имеют профилактическиеосмотры(24%) и ведениебеременных (22,5%), лечениегинекологической патологиисоставляет 7,3%. В полном объеме передается акушерский патронаж и терапевтическийосмотрбеременных, который дает возможность сократить 1,5 ставки акушера-гинеколога, 1 ставку врача-терапевта и 3 ставки акушерки.

Участие ВОП/СМ в осуществлении акушерско-гинекологической помощи можно осуществлять на трех уровнях:

I уровень - динамическое наблюдение физиологичного течения беременности, профилактические гинекологические осмотры, раннее выявление патологии, направление в женские консультации, акушерско-гинекологические стационары, консультирование по планированию семьи и профилактика абортов;

ІІ уровень - предоставление неотложной помощи, обследование, консультирование, участие в лечебном процессе по рекомендации врача-гинеколога;

ІІІ уровень - самостоятельное ведение беременности и гинекологических больных, использования стационарозаменных технологий (в этом случае ВОП/СМ должен иметь кольпоскоп, аппарат для ультразвукового исследования).

Переход на семейный принцип обслуживания предусматривает передачу части педиатрической помощи от врача-педиатра к ВОП/СМ. Таким образом, поэтапная передача объемов помощи от специалистов ведет к увеличению посещений кВОП/СМ на 65%, в соответствии с этим растет функция врачебной должности.

Выводы

1. Предоставление ПМСПпутем внедренияОВП/СМ нуждается в адекватных изменениях в методах управления. При этом стратегическим аспектом процесса управления реформой является разработка концепции организации службы общей врачебной практики с учетом системного подхода как комплексного решения заданий планирования, внедрения, мониторинга.

2. Концепция реформирования ПМСПпредусматривает интеграцию и координацию деятельности медицинскихучрежденийи взаимодействующих муниципальных служб для достижения стратегической цели - организация службыОВП в первичном звене здравоохранения.

3. Для внедрения ОВП/СМ предусмотренокомплексное решение трех системообразующих задач: разработка нормативно-предписывающих актов; профессиональная подготовка для развертывания службыОВП/СМ; финансовое и материально-техническое обеспечение внедрения отделенияОВП/СМ.

4. Организационные модели ОВП/СМ, внедренные в сельских врачебныхучрежденияхотличаются от городских моделейОВП/СМпоспецификепредоставления медицинской помощи сельскому и городскому населению. Четкое планирование работы является гарантом успехапроводимой реорганизации.

5. Целью реорганизации сельских амбулаторий и терапевтических участков городских поликлиник в ОВП/СМ является овладение ЛПУновыми принципами работы, постепенноеизменения моделиОВП/СМ от начальных к развитым формам владения технологиямии объемамипредоставления медицинской помощи, расширениеобъемов медицинской помощи силамиВОП/СМ за счет приема больных с патологией, которая традиционно лечилась врачами-специалистами.

6. Переход на семейный принцип обслуживания предусматривает передачу части педиатрической помощи от врача-педиатра к ВОП/СМ и акушерской помощи от врача акушера-гинеколога кВОП/СМ.

7. Поэтапная передача объемов помощи от врачей-специалистов ведет к увеличению посещений ВОП/СМ на 65%, в соответствии с этим растет его функция врачебной должности.