спланхнология

Слепая кишка (caecum)

Слепая кишка – это первый отдел толстой кишки. Она расположена в правой подвздошной области выше латеральной половины паховой связки.

Слепая кишка продолжается вверх в восходящую кишку, с медиальной стороны в нее впадает подвздошная кишка (это место является условной границей между слепой и восходящей кишками), с заднемедиальной стороны она сообщается с червеобразным отростком.

Подвздошно-кишечный сосочек (papilla ilealis) образуется в месте соединения тонкой и толстой кишки. Подвздошно-кишечное отверстие (ostium iliale) расположено на вершине этого сосочка. Отверстие имеет верхнюю подвздошно-ободочнокишечную губу (labrum ileocolicum) и нижнюю подздошно-слепокишечную губу (labrum ileocaecale).

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит от заднемедиальной поверхности слепой кишки ниже подвздошнослепокишечного соединения. Он значительно варьирует по длине (3-8 см) и расположению (нисходящее, восходящее, латеральное, медиальное и т.д.). Червеобразный отросток открывается в слепую кишку отверстием червеобразного отростка (ostium appendices vermiformis). Слизистая оболочка отростка богата лимфоидной тканью, которая образует здесь сгруппированные лимфоидные фолликулы.

Слепая кишка и червеобразный отросток полностью покрыты брюшиной (расположены интраперитонеально), а червеобразный отросток имеет

брыжейку червеобразного отростка (mesoappendix).

Топография

Спереди к слепой кишке прилежат петли тонкой кишки и передняя стенка живота.

Сзади – правая подвздошно-поясничная мышца, сосуды и нервы.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens)

Восходящая кишка распространяется от слепой кишки до нижней поверхности правой доли печени, где она поворачивает налево, образуя

правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra).

Задняя поверхность восходящей ободочной кишки прилежит к стенке живота и не покрыта брюшиной (т.е. этот отдел толстой кишки расположен мезоперитонеально).

Топография

Спереди к восходящей кишке прилежат петли тонкой кишки и передняя стенка живота.

Сзади – подвздошная мышца, квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, правая почка.

Латерально – стенка живота.

Медиально – петли тонкой кишки.

31

Поперечная ободочная кишка (colon transversum)

Располагается поперек живота (горизонтально), распространяясь от правого изгиба ободочной кишки до селезѐнки, где она образует левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra).

Поперечная кишка полностью покрыта брюшиной и прикрепляется к задней стенке живота с помощью брыжейки поперечной ободочной кишки

(mesocolon transversum).

Топография

Спереди к поперечной ободочной кишке прилежат большой сальник и передняя стенка живота.

Сзади – петли тонкой кишки, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы.

Сверху – печень, желудок и селезѐнка.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens)

Распространяется от левого изгиба ободочной кишки до сигмовидной кишки.

Задняя стенка нисходящей ободочной кишки (так же как и у восходящей ободочной кишки) не покрыта брюшиной (мезоперитонеальное положение).

Топография

Спереди к нисходящей ободочной кишке прилежат петли тонкой кишки и передняя стенка живота.

Сзади – подвздошная мышца, квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, левая почка.

Латерально - стенка живота.

Медиально – петли тонкой кишки.

Сигмовидная кишка (colon sigmoidei)

Сигмовидная кишка начинается на уровне входа в таз и на уровне мыса крестца переходит в прямую кишку.

Сигмовидная кишка образует петлю, которая ложится на поверхность мочевого пузыря и матки.

Кишка полностью покрыта брюшиной и имеет брыжейку сигмовидной ободочной кишки (mesocolon sigmoideum)

Спереди сигмовидная кишка прикрыта петлями тонкой кишки.

Прямая кишка (rectum) и заднепроходной канал (canalis analis)

Прямая кишка – это конечный отдел толстой кишки.

Она служит для накопления и выведения каловых масс. Растяжение стенки прямой кишки вызывает позывы к дефекации.

32

Три основных признака толстой кишки (гаустры, ленты, сальниковые отростки) в прямой кишке отсутствуют.

Прямая кишка расположена между сигмовидной кишкой и заднепроходным каналом.

Прямая кишка начинается на уровне мыса крестца и спускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба:

oВерхний крестцовый изгиб (flexura sacralis) вогнут кзади и повторяет вогнутость крестца; эта часть прямой кишки довольно широкая и

называется ампулой прямой кишки (ampulla recti)

oНижний промежностный изгиб (flexura perinealis) выпуклый кпереди в области копчика. Конечная часть прямой кишки называется

заднепроходным каналом (canalis analis). Канал заканчивается отверстием – задним проходом (anus).

По отношению к брюшине в прямой кишке выделяют три части. Верхняя часть покрыта брюшиной полностью, средняя расположена мезопертонеально, а нижняя - экстраперитонеально.

Топография

Спереди к прямой кишке прилежат у мужчин - семенные пузырьки, семявыносящий проток, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и луковица полового члена; у женщин – матка и влагалище.

Сзади – крестец и копчик.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, снаружи покрыта брюшиной или адвентицией (в зависимости от уровня, см. выше).

Поперечные складки прямой кишки (plicae transversae recti)

расположены в верхней части, они напоминают полулунные складки толстой кишки.

Слизистая формирует также в нижней части 8-10 продольных складок,

которые называются заднепроходными столбами (columnae anales).

Углубления между столбами называются заднепроходными синусами

(sinus anales). Заднепроходные заслонки (valvulae anales) –

возвышения слизистой оболочки (складки) между нижними концами заднепроходных столбов.

Заднепроходно-кожная линия (linea anocutanea) расположена в месте перехода слизистой в кожу на уровне нижнего края внутреннего сфинктера заднего прохода.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. Внутренний слой утолщается в заднепроходном канале и формирует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter

ani internus). Кнаружи от него, прямо под кожей расположена круговая поперечно-полосатая (произвольная) мышца - наружный сфинктер

33

заднего прохода (sphincter ani externus). Эта мышца является мышцей промежности (еѐ тазовой диафрагмы).

ПЕЧЕНЬ (hepar)

Печень – это большая пищеварительная железа, расположенная непосредственно под диафрагмой, преимущественно справа. Она занимает правое подреберье, большую часть эпигастрия и доходит до левого подреберья.

Печень имеет две поверхности.

o Переднее-верхняя диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) выпуклая и прилежит к диафрагме (рис. 1.12).

oНижняя висцеральная поверхность (facies visceralis) направлена вниз и назад, на ней имеется несколько вдавлений от прилежащих органов.

oПоверхности отделены друг от друга острым нижним краем (margo inferior).

Рис. 1.12.

Диафрагмальная поверхность печени.

1 – правая доля;

2 – левая доля;

3 – серповидная связка;

4 – круглая связка;

5 – венечная связка;

6 – правая треугольная связка; 7 – левая треугольная связка;

8 – дно желчного пузыря;

9 – нижний край печени.

Печень делится на доли и сегменты в соответствии с внутрипеченочным ветвлением печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков.

34

Печень имеет две доли, правую долю печени (lobus hepatis dexter) и левую долю печени (lobus hepatis sinister), которые отделены друг от друга на диафрагмальной поверхности серповидной связкой (lig. falciforme), расположенной в сагиттальной плоскости.

В свободном нижнем крае серповидной связки имеется плотный фиброзный тяж – круглая связка печени (lig. teres hepatis).

Круглая связка печени огибает ее нижний край и образует здесь углубление -

вырезку круглой связки (incisura ligamenti teretis); затем связка переходит на висцеральную поверхность печени (рис. 1.13) и ложится в

щель круглой связки (fissura ligamenti teretis). Круглая связка печени – это заросшая пупочная вена, по которой плод получал артериальную кровь от плаценты матери.

Щель круглой связки – это передний отдел левой продольной борозды, которая является границей между долями печени на еѐ висцеральной поверхности. В задней части этой борозды помещается продолжение круглой связки – тонкая фиброзная венозная связка, поэтому эта часть называется щелью венозной связки (fissura ligamenti venosi). Венозная связка (lig. venosum) – это заросший венозный проток, который во внутриутробном периоде соединял пупочную вену с нижней полой веной (для сброса части артериальной крови в большой круг кровообращения, минуя печень).

Рис. 1.13. Висцеральная поверхность печени.

1 – края венечной связки;

2 – круглая связка печени; 3 – желчный пузырь;

4 – квадратная доля печени; 5 – ворота печени;

6 – щель венозной связки;

7 – хвостатая доля печени; 8 – нижняя полая вена;

9 – внебрюшинное поле.

35

Правее и параллельно описанной выше левой продольной борозде (содержащей круглую и венозную связки) проходит правая продольная борозда. Ее передний отдел содержит желчный пузырь и называется ямкой желчного пузыря (fossa vesicae biliaris). Задний отдел - более глубокий, содержит нижнюю полую вену и называется бороздой нижней полой вены

(sulcus venae cavae).

Глубокая поперечная щель соединяет задние концы ямки желчного пузыря

и щели круглой связки; она является воротами печени (porta hepatis). Через ворота печени в печень входят печеночная артерия, воротная вена и нервы, выходят – общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) и лимфатические сосуды. Общий печеночный проток

формируется слиянием правого и левого печеночных протоков (ductus hepaticus dexter, sinister), выносящих желчь из правой и левой долей печени соответственно.

Квадратная доля (lobus quadratus) – часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, по бокам – ямкой желчного пузыря (справа) и щелью круглой связки (слева).

Хвостатая доля (lobus caudatus) – часть правой доли печени, ограниченная спереди воротами печени, по бокам бороздой нижней полой вены (справа) и щелью венозной связки (слева).

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшого

участка диафрагмальной поверхности, который непосредственно прилежат к диафрагме и называется внебрюшинное поле (area nuda).

oПариетальная брюшина, покрывающая диафрагму, направляется от диафрагмы к диафрагмальной поверхности печени и образует расположенную в сагиттальной плоскости серповидную связку.

oБрюшина, идущая от диафрагмы к задней части диафрагмальной поверхности печени, образует расположенную во фронтальной плоскости венечную связку (lig. coronarium). Линия прикрепления венечной связки к печени ограничивает ее внебрюшинное поле. Боковые концы венечной связки имеют треугольную форму и называются правой и левой треугольными связками (ligg. triangulare dextrum, sinistrum).

Внутренние органы, прилегающие к печени, образуют на ее поверхности одноименные вдавления (рис. 1.14).

oСердечное вдавление (impressio cardiaca) расположено в средней части диафрагмальной поверхности.

oПищеводное вдавление (impressio oesophageale) и желудочное вдавление (impressio gastrica) находятся на висцеральной поверхности левой доли печени.

oДуоденальное вдавление (impressio duodenalis), ободочнокишечное вдавление (impressio colica), почечное вдавление

36

(impressio renalis) и надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis) расположены на висцеральной поверхности правой доли печени правее ямки желчного пузыря.

Рис. 1.14. Проекции прилегания органов брюшной полости к висцеральной поверхности печени.

1 – желудок;

2 – нижняя полая вена;

3 – надпочечник (правый);

4 – почка (правый);

5 – ободочная кишка;

6 – желчный пузырь;

7 – круглая связка печени.

Топография печени

Верхняя граница печени:

o Правая средняя подмышечная линия – 10 межреберье.

o Правая среднеключичная линия – 4 межреберье – верхний край 5 ребра. o Передняя срединная линия – основание мечевидного отростка.

o Середина расстояния между левой грудинной и левой среднеключичной линиями – 5 межреберье.

Нижняя граница печени:

o Правая средняя подмышечная линия – 10 межреберье.

o Проходит косо влево, пересекает хрящи 9 или 10 правых рѐбер, поднимается косо влево в области эпигастрия, пересекает левую реберную дугу на уровне хряща 7 ребра.

o Середина расстояния между левой грудинной и левой среднеключичной линиями – 5 межреберье.

Функции печени

Обмен углеводов, жиров и белков.

Синтез желчи.

Синтез белков, холестерина и пр.

Обмен лекарств, токсинов и их обезвреживание.

Накопление продуктов обмена (гликоген, железо, жир, витамины А и Д и пр.)

37

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (vesica biliaris)

Желчный пузырь имеет форму груши (рис. 1.15). Является резервуаром для желчи.

Широкая часть желчного пузыря немного выступает из-под нижнего края печени и называется дном желчного пузыря (fundus vesicae biliaris).

Противоположный узкий конец называется шейкой желчного пузыря

(collum vesicae biliaris).

Средняя часть пузыря, расположенная между дном и шейкой – тело желчного пузыря (corpus vesicae biliaris).

Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток (ductus cysticus).

Рис. 1.15. Желчный пузырь и желчевыводящие протоки.

1 – дно желчного пузыря;

2 – тело желчного пузыря;

3 – шейка желчного пузыря;

4 – пузырный проток и спиральная складка; 5 – правый печѐночный проток; 6 – левый печѐночный проток;

7 – общий печѐночный проток; 8 – общий желчный проток;

9 – воротная вена;

10 – печеночная артерия;

11 – двенадцатиперстнопечѐночная связка; 12 – двенадцатипѐрстная кишка;

13 – проток поджелудочной железы; 14 – большой сосочек

двенадцатипѐрстной кишки.

Пузырный проток и общий печеночный проток соединяются в общий

желчный проток (ductus choledochus). Проток спускается вниз позади верхней части 12 п.к., и открывается, соединившись с протоком поджелудочной железы, на большом сосочке 12 п.к. (медиальная стенка

38

нисходящей части). Конечная часть протока (после соединения с протоком поджелудочной железы) расширена, и называется печеночно-

поджелудочной ампулой (ampulla hepatopancreatica).

Брюшина покрывает только нижнюю поверхность желчного пузыря. Дно желчного пузыря прилежит к передней стенке живота в области угла, образованного наружным краем правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой.

Стенка желчного пузыря и протоков

Слизистая оболочка

o Образует складки слизистой оболочки (plicae mucosae).

o В пузырном протоке и шейке пузыря складки расположены по спирали и образуют спиральную складку (plica spiralis).

o Слизистая общего желчного протока содержит железы общего желчного протока (glandulae ductus choledochi).

Мышечная оболочка

o Круговой слой мышечной оболочки общего желчного протока в месте

впадения в 12 п.к. более мощный, он образует сфинктер общего желчного протока (m. sphincter ductus choledochi), который регулирует поступление желчи в кишечник.

oВ области ампулы также располагается сфинктер – сфинктер ампулы

(m. sphincter ampullae).

Подсерозная основа.

Серозная оболочка.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (pancreas)

Поджелудочная железа расположена позади желудка на задней стенке живота в области эпигастрия. Ее левая часть достигает левого подреберья.

Задняя поверхность поджелудочной железы прилежит к нижней полой вене и аорте. Спереди и снизу железа покрыта брюшиной.

В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) окружена двенадцатиперстной кишкой и расположена на уровне 1-2 поясничного позвонков.

Вырезка поджелудочной железы (incisura pancreatis) отделяет головку от тела поджелудочной железы (в этом месте к поджелудочной железе прилежат верхняя брыжеечная артерия и вена).

Тело поджелудочной железы

Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет форму треугольной призмы, и соответственно – три поверхности.

39

oПередневерхняя поверхность (facies anterosuperior) вогнутая и соприкасается с желудком. Рядом с местом соединения головки и тела расположено небольшое возвышение, обращенное к малому сальнику, которое называется сальниковым бугром (tuber omentale).

oЗадняя поверхность (facies posterior) направлена к задней стенке живота.

oПередненижняя поверхность (facies anteroinferior) обращена вниз и немного вперед.

Три поверхности отделены друг от друга тремя краями – верхним, передним и нижним.

Хвост поджелудочной железы

Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) расположен выше, чем головка и достигает нижней части селезенки.

Протоки поджелудочной железы

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) соединяется с общим желчным протоком, и они общим отверстием открываются на большом сосочке 12 п.к.

В дополнение к основному протоку, поджелудочная железа имеет обычно

добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus

accesorius), который открывается на малом сосочке 12 п.к. и выводит секрет из головки поджелудочной железы.

Структура

В поджелудочной железе различают две части:

Внешнесекреторная часть. Основная масса железы вырабатывает панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты (амилазу, липазу, трипсин); секрет выводится в просвет 12 п.к. с помощью описанных протоков.

Эндокринная часть (внутренняя секреция). Меньшая часть железы представляет собой т.н. островки поджелудочной железы (Лангерганса) (insulae pancreaticae), клетки которых вырабатывают различные гормоны (например, инсулин и глюкагон, регулирующие содержание сахара в крови), которые поступают в просвет кровеносных сосудов.

Контрольные вопросы и задания

Тестовые вопросы 1. Части двенадцатиперстной кишки:

А – верхняя, нижняя, восходящая, нисходящая Б – верхняя, нисходящая, горизонтальная, восходящая В – верхняя, нисходящая, нижняя, восходящая Г – верхняя, нисходящая, горизонтальная Д – верхняя, горизонтальная, восходящая

40