Лекция 19 противоаритмические средства

Нарушения ритма сердца — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Напр.. при инфаркте миокарда они возникают в 90% случаев. Аритмии нередко появляются и при других видах патологии: тяжелые травмы, операции на крупных сосудах и легких, интоксикации, наркоз фторотаном и циклопропаном, психоэмоциональное перенапряжение и т.п. Особенно опасны желудочковые аритмии, которые требуют немедленной интенсивной терапии. Причины нарушений сердечного ритма разнообразны: нарушения электролитного баланса в миокарде, ишемия миокарда, ацидоз, тиреотоксикоз, повышенный тонус симпатической системы, микробные токсины и др.

Различают следующие виды аритмий: а) аритмии, связанные с нарушением автоматизма синусного узла (синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия); 6) аритмии, вызванные повышением возбудимости миокарда и появлением эктопических очагов, посылающих беспорядочные импульсы (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия); в) аритмии, возникающие при нарушениях проводимости и блокаде импульсов (синоаурикулярные, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые нарушения проводимости); г) смешанные формы аритмий, когда причиной является одновременное нарушение нескольких функций сердца — автоматизма, возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия и др.).

Развитию аритмий способствуют следующие факторы: а) нарушения функции естественного водителя ритма (синусного узла) или появление эктопических водителей ритма в миокарде; б) увеличение скорости деполяризации мембран; в) снижение потенциала покоя мембран и г) снижение порога потенциала действия. Эти изменения характеризуют нарушения автоматизма и возбудимости. Для нарушений проводимости характерно медленное нарастание потенциала действия и развитие блока импульсов. Замедление проводимости предсердно-желудочковом узле на ЭКГ характеризуется увеличением интервала Р–R, а внутри желудочков — длительности QRSТ.

Для возникновения экстрасистолии важное значение имеет укорочение эффективного рефрактерного периода, под которым понимают минимальное время между двумя стимулами, вызывающими потенциалы действия (распространяющееся возбуждение). Это сопровождается, укорочением фазы реполяризации и потенциала действия. На ЭКГ наблюдается укорочение интервала Q–Т.

Помимо метаболических и электролитных нарушений в миокарде аритмии могут возникать при изменениях тонуса адренергической и холинергической иннервации. Так, при стимуляции бета-адренорецепторов ускоряется деполяризация, укорачиваются реполяризация и потенциал действия, увеличивается проводимость импульсов. При стимуляции м-холинорецепторов наблюдаются противоположные явления: снижение автоматизма и проводимости вплоть до развития предсердно-желудочкового блока.

Таким образом, существуют два основных пути противоаритмического действия: 1) непосредственное воздействие ЛС на миокард; 2) опосредованное воздействие ЛС через вегетативную иннервацию. Классификация включает:

1.Средства прямого действия на миокард: а) мембраностабилизирующие (мембранодепрессивные) ЛС (хинидина сульфат, новокаинамид, аймалин, этмозин, дизопирамид, лидокаин, дифенин; б) блокаторм кальциевых каналов (верапамил); в) средства, удлиняющие потенциал действия (амиодарон); г) разные средства — препараты калия (калия хлорид, аспаркам, панангин), сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин, целанид), комбинированные препараты (пульс-норма и др.).

2.Средства, действующие через вегетативную иннервацию (опосредованно): а) антиадренергические — в-адреноблокатора (анаприлин, метопролол, талинолол, окспренолол и др.); симпатолитики (орнид); б) адреномиметики и симпатомиметики (изадрин, орципреналин, адреналина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид); в) м-холиноблокаторы (атропина сульфат); г) холиномиметики (прозерин, эдрофоний).

Как видно из классификации, большинство препаратов имеют широкий спектр применения. Лишь хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид и этмозин используются только при аритмиях.