Антибактериальная терапия вп у госпитализированных пациентов

Таблица 4

Группа	Наиболее частые возбудители	Рекомендуемые режимы терапии
		Препараты выбора	Альтернативные препараты
Пневмония нетяжёлого течения	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в , в/м ± макролид внутрь; Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь; Амоксициллин + клавулановая кислота в/в ± макролид внутрь; Цефуроксим в\в, в/м ± макролид внутрь; Цефотаксим в/в, в/ м ± макролид внутрь; Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь;	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в
Пневмония тяжёлого течения	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин + клавулановая кислота в/в + макролид в/в; Цефотаксим в/в ± макролид в/в; Цефтриаксон в/в ± макролид в/в.	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

Профилактика внебольничных пневмоний

• Проведение общегосударственных мероприятий:

• охрана труда, совершенствование технологии и производственной санитарии;

• вовлечение населения в занятия физической культурой с проведением массовых спортивных мероприятий, формирование здорового образа жизни;

• социальные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния населения;

• применение пневмококковой вакцинации особенно в замкнутых коллективах и вакцинации против гриппа за 2-3 недели до вспышки респираторных инфекций;

• санация очагов инфекции верхних дыхательных путей.

• Противоэпидемические мероприятия при хламидийной инфекции:

• обследование партии птиц или птицехозяйства на заражённость;

• при наличии более 10% заражённых птиц уничтожение всей партии птиц с проведением дезинфекции всего помещения и предметов, соприкасающихся с птицами;

• строгая карантинизация при завозе птиц.

• Меры личной профилактики:

• закаливание организма;

• исключение перегревания и охлаждения;

• своевременное и рациональное лечение ОРВИ;

• искоренение вредных привычек.

2. Внутрибольничная (госпитальная) пневмония: определение, классификация, краткие сведения по этиологии и патогенезу. Роль патологии полости рта в развитии этого заболевания. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения, принципы терапии, профилактика. Особенности оказания стоматологической помощи больным внутрибольничной пневмонией.

Внутрибольничная (нозокоминальная) пневмония

Это заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких, спустя 48 час или более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу.

Классификация

Выделяют:

• раннюю, возникшую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызываемую возбудителями чувствительными к традиционно используемым антибиотикам и имеющую более благоприятный прогноз;

• позднюю, развившуюся не менее 6 дня госпитализации, которую характеризует высокий риск наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятный прогноз.

Этиология

Этиологическая структура ранней нозокоминальной пневмонии

• грамотрицательные возбудители: E. Coli,H. Influenzae, K. Pneumoniae;

• грамположительные возбудители: S. Aureus, S. Pneumoniae;

• анаэробы (редко).

Этиологическая структура поздней нозокоминальной пневмонии

• грамотрицательные возбудители: P. Aeruginosa, K. Pneumoniae, E. Coli, Acinetobacter spp., L. Pneumophila;

• грамположительные возбудители: метицилинрезистентный S. aureus.

Факторы риска нозокоминальной пневмонии

• пребывание в стационаре;

• пожилой возраст;

• курение;

• хронические заболевания;

• недостаточный контроль инфекции в отделениях;

• длительно предшествующий приём седативных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков;

• предшествующее лечение антибиотиками, антацитами, Н₂-блокаторами;

• хирургические вмешательства, особенно осложнённые;

• эндотрахеальная интубация;

• энтеральное питание через назогастральный зонд.

Патогенез

• Как и в случае внебольничной пневмонии, обязательным условием развития нозокоминальной пневмонии является преодоление защитных механизмов бронхолёгочной системы.

• Пути проникновения инфекции в нижние дыхательные пути и лёгочную ткань:

- аспирация секрета ротоглотки, содержащего грамотрицательные микроорганизмы; у здоровых людей колонизация ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами встречается крайне редко, но значительно возрастает при продолжительном пребывании в стационаре;

- аспирация нестерильного содержимого пищевода, желудка;

- ингаляция микробного аэрозоля вследствие контаминации медицинского оборудования;

- непосредственное проникновение возбудителей через интубационную трубку;

- реже гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции;

• Адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиальных путей и респираторных отделов.

• Колонизация и инвазия в респираторные отделы.

• Формирование воспалительного процесса под воздействием противовоспалительных биологически активных веществ с дисфункцией системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты биологических мембран.

Клиника

Клиническая картина нозокоминальной пневмонии соответствует внебольничной. К основным диагностическим критериям нозокоминальной пневмонии следует отнести следующие:

• появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких;

• лихорадка с подъёмом температуры тела выше 39,3 ⁰С;

• синдром инфильтративного уплотнения лёгких;

• наличие гнойной мокроты (бронхиальный секрет содержит более 25 нейтрофилов в поле зрения);

• лейкоцитоз (выше 12,0 х 10⁹/л) или лейкопения (менее 4,0 х 10⁹/л) с палочкоядерным сдвигом (более 10 %).

Программа диагностического обследования

Программа параклинического исследования включает тот же стандарт, что и при внебольничной пневмонии.

Лечение

Цели лечения

• эрадикация возбудителя;

• купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных и функциональных нарушений;

• разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани;

• профилактика осложнений пневмонии.

• При установлении диагноза нозокоминальной пневмонии незамедлительно проводится эмпирическая антибактериальная терапия на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях.

• При ранней пневмонии, когда наличие полирезистентных возбудителей маловероятно, рекомендуется проведение монотерапии.

• При поздней нозокоминальной пневмонии используются комбинации антибиотиков до выделения возбудителя и определения его чувствительности.