Доброкачественные гипербилирубинемии

Токсические агенты (алкоголь, наркотики, ртуть, свинец и др.).

Экзогенные агенты (вакцины, сыворотки, лекарственные препараты, укусы насекомых и др.).

Метаболические нарушения, в том числе обмена мочевой кислоты.

Опухоли (бронхогенный рак лёгкого и др.).

Ионизирующая радиация и др.

Развитию заболевания часто способствуют переохлаждения, инсоляция, травмы, физические нагрузки и т.д.

Патогенез

ХГН в патофизиологическом аспекте представляется как длительный процесс, характеризующийся неуклонно проградиентным течением, обусловленным, прежде всего, иммунными механизмами.

При иммунных механизмах развития ХГН в ответ на воздействие антигена происходит формирование эффекторных реакций гуморального и/или клеточного иммунитета – выработка антител с последующим образованием иммунных комплексов и/или активация клеточного механизма повреждения.

Активированные клетки почечных клубочков (подоциты и мезангиоциты) наряду с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, его избыточное накопление вызывает склероз, являющийся морфологическим субстратом развития хронической почечной недостаточности.

Из неиммунных механизмов прогрессирования выделяют гемодинамические и метаболические.

Из гемодинамических нарушений, влияющих на исход ХГН, в первую очередь выделяют системную и внутриклубочковую гипертензии.

Среди метаболических механизмов прогрессирования гломерулопатий выделяют гиперлипидемию и нарушение метаболизма простагландинов.

Классификация ХГН

По морфологическим вариантам:

• мезангиопролиферативный (включая особую форму – Ig A-нефропатию);

• мезангиокапиллярный;

• мембранозный;

• минимальные изменения клубочков;

• фокально-сегментарный гломерулосклероз;

• фибропластический.

Клинические формы:

• нефротическая;

• гипертоническая;

• латентная;

• смешанная (нефротически-гипертоническая);

• гематурическая.

Фазы:

• обострения;

• ремиссия.

Основные клинические проявления ХГН включают:

• мочевой синдром;

• нефротический синдром;

• артериальную гипертензию;

• остронефритический синдром;

• хроническую почечную недостаточность (ХПН).

Клиническая характеристика

различных форм ХГН

Латентная – наиболее часто встречающаяся, проявляется лишь мочевым синдромом (протеинурия менее 3 г/сутки, эритроцитурия, цилиндрурия). Наличие выраженных отёков не характерно. Течение медленно-прогрессирующее, артериальная гипертензия присоединяется в стадии хронической почечной недостаточности. При данной форме ХГН - десятилетняя выживаемость больных составляет 85-90%.

Гематурическая – встречается в 6-10% случаев всех ХГН, при обнаружении отложений IgA в клубочках – называется IgA-нефропатией. Характеризуется умеренной протеинурией (чаще не более 1 г/сутки) и персистирующей эритроцитурией более 20 в поле зрения. Протекает относительно благоприятно.

Гипертоническая – наблюдается примерно у 20% больных ХГН. Мочевой синдром минимален и представлен протеинурией (обычно не более 1-2 г/сутки) и небольшой эритроцитурией и цилиндрурией. Выраженных отёков в дебюте нет. Ведущим клиническим синдромом является гипертензионный. Течение медленно-прогрессирующее (иногда 20-30 лет).

Нефротическая – развивается приблизительно у 20% больных ХГН. Характеризуется выраженными отёками (до анасарки), массивной протеинурией (более 3 г/сутки), гипоальбуминемией и гиперлипидемией. По течению может быть умеренно прогрессирующей, либо быстро прогрессирующей.

Смешанная – подразумевает сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Наиболее тяжёлая клиническая форма заболевания, встречается менее чем у 10% больных ХГН. Имеет обычно быстро прогрессирующее течение с исходом в ХПН, чаще через 3-5 лет.

Лабораторно-инструментальные исследования

В общем анализе крови возможно снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. В период обострения заболевания отмечается ускорение СОЭ.

Мочевой синдром представлен преимущественно протеинурией, гематурией. Реже обнаруживается цилиндрурия, асептическая лейкоцитурия (лимфоцитарная).

При биохимическом исследовании крови у больных с ХГН в период обострения находят диспротеинемию с повышением ₂- и -глобулинов. Часто повышается уровень фибриногена, серомукоида.

В иммунограмме на высоте обострения может обнаруживаться повышение уровней ЦИК, иммуноглобулинов А, снижение титра комплемента. Окончательная верификация диагноза ХГН и его морфологического варианта осуществляется при проведении пункционной биопсии почки.

Лечение

Стратегия лечения больного ХГН предусматривает следующие этапы:

• оценка активности нефрита и соотношения исхода его прогрессирования и риска применения лекарственных препаратов;

• достижение и поддержание ремиссии;

• замедление темпов его прогрессии.

Диета

Латентная форма – не рекомендуется подсаливание пищи, приём жидкости не ограничивается, ограничивают белок – 1 г/кг веса в сутки.

Гипертоническая форма – соль 2-5 г/сутки, приём жидкости по диурезу + 300 мл, ограничивают белок 1 г/кг веса в сутки.

Гематурическая форма – не рекомендуется подсаливать, приём жидкости не ограничивается, приём белка ограничивают до 1 г/кг веса в сутки, аглютеновая диета.

Нефротическая форма – ограничивают приём соли 2-3 г/сутки, потребление жидкости по диурезу + 200 мл, потребление белка – 1 г/кг веса в сутки + 1 яичный белок на каждые 6 г теряемого с мочой белка.

Этиологическая терапия возможна лишь у некоторых пациентов.

Патогенетическая терапия

К средствам патогенетической терапии относят глюкокортикоиды (ГК), цитостатики (ЦС), антикоагулянты и дезагреганты, а также ингибиторы АПФ.

Основные клинические показания к терапии ГКС:

а) высокая активность ХГН;

б) дебют нефротического синдрома.

Основные режимы применения ГКС при ХГН:

Пероральный приём преднизолона в дозе 1 мг/кг веса в сутки 6-8 недель, при ответе на терапию – с последующим медленным снижением суточной дозы (на 2,5-5 мг в неделю) на протяжении ещё 8 недель до поддерживающей дозы 10-20 мг/сутки. Длительность поддерживающей терапии от 2-х до 12 месяцев.

«Пульс-терапия» предпочтительно метилпреднизолоном инфузионно в/в 0,5-1,5 г в течение 20-40 минут 3 дня подряд.

Основные ЦС препараты:

Циклофосфамид применяется п/о 2-2,5 мг/кг в сутки, под контролем уровня лейкоцитов.

«Пульс-терапия» циклофосфамидом проводится в дозе 15 мг/кг веса в сутки в/в. Кроме того, используются такие цитостатики, как хлорбутин, азатиоприн.

Селективные иммунодепрессанты:

Циклоспорин А назначается при стероидорезистентном нефротическом синдроме.

Антикоапгулянты и дезагреганты:

Гепарин, дипиридамол.

Ингибиторы АПФ рассматриваются как средства выбора при гипертонической форме ХГН.

Гиполипидемические средства:

Наиболее эффективны статины.

Профилактика

Первичная профилактика затруднена, т.к. уточнить этиологию у 90% больных ХГН не представляется возможным.

С целью вторичной профилактики все больные должны находиться под наблюдением нефролога не реже 2 раз в год при латентной, гематурической и гипертонической формах и 4 раза в год при нефротической и смешанной формах. Больным запрещается тяжёлый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, в ночные смены, контакт с вредными химическими веществами, также исключение переохлаждений, инсоляций, вакцинаций.

41. Острая почечная недостаточность: краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника и стадии течения, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы терапии. Особенности оказания стоматологической помощи больным хронической почечной недостаточностью.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это потенциально обратимое, быстрое (в течение часов и дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

ОПН делят на преренальную, ренальную и постренальную.

К причинам преренальной ОПН относят:

• состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (все виды кардиогенного шока);

• вазодилатация (сепсис, анафилаксия);

• уменьшение объёма внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, диарея и др.).

Причинами ренальной ОПН являются:

• длительная ишемия почек вследствие шока (преренальная переходит в ренальную);

• воздействие нефротоксинов (антибиотики, тяжёлые металлы, растворители);

• воздействие пигментов (гемолиз, рабдомиолиз);

• воспаление (острый гломерулонефрит и др.);

• смешанные (васкулиты, тромбозы артерий и вен почек, гиперкальциемия и др.).

Причины постренальной ОПН:

• камни мочеточников;

• окклюзия мочеточников сгустками крови;

• гипертрофия простаты;

• заболевания головного мозга.

Морфологическим субстратом ОПН является острый тубулярный некроз. Клубочки выглядят интактными. Наблюдается некроз эпителия канальцев, нарушается структура базальной мембраны канальцев. В интерстиции находят инфильтраты лимфоцитов, эозинофилов.

Патогенез

Патогенез в большинстве случаев зависит от этиологического фактора. Нарушение процессов реабсорбции натрия эпителием проксимальных канальцев приводит к стимуляции секреции ренина через рецепцию macula densa, что обусловливает спазм приводящих артериол с перераспределением печёночного кровотока и запустеванием сосудов коры. Всё это приводит к снижению клубочковой фильтрации и развитию уремии.

Клиника

Острая почечная недостаточность

Клиническая картина ОПН представлена четырьмя периодами:

• Период действия этиологического фактора, длительность и клиника которого зависит от причины, вызвавшей ОПН.

• Период олигурии-анурии, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность до 3-х недель). В эту фазу нарастает азотемия с развитием клиники уремии (в крови повышается креатинин). Уремия может сопровождаться сонливостью, заторможенностью, психозами, комой. Часто отмечаются мышечные подёргивания, уремический перикардит. Возникает тошнота, рвота, диарея, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающиеся кровотечением.

Гипергидратация в первые дни сопровождается снижением гемоглобина, в последующем анемия является следствием кровотечений, гемолиза, падением продукции эритропоэтина.

Важным является развитие гиперкалиемии. Ацидоз усиливает гиперкалиемию. Повышение К⁺ в крови до 6 ммоль/л и выше сопровождается мышечными параличами, что опасно развитием асистолии.

Внеклеточная гипергидратация сопровождается сухостью слизистых, жаждой, развитием интерстициального отёка лёгких, скоплением жидкости в полостях, развитием отёка мозга. Гиперволемия сопровождается повышением АД, повреждением миокарда.

ОПН приводит к снижению функции иммунитета, что проявляется инфекционными осложнениями.

В начале периода олиго- анурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, относительная плотность снижена.

• Период восстановления диуреза и полиурии длится до 75 дней. Увеличивается диурез, но функция канальцев восстанавливается медленнее, что приводит к потере К⁺, Na⁺, обезвоживанию организма. В моче сохраняется низкий удельный вес, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия.

• Период выздоровления начинается с момента нормальной азотемии, может затягиваться от 3-6 месяцев до 1-2 лет.

Лечение

Начинать лечение необходимо с момента действия этиологического фактора. Необходимо проводить противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, ДВС-синдромом. Под контролем центрального венозного давления (не более 10 см Н₂О) вводят реополиглюкин, полиглюкин. При большой кровопотере рекомендуется переливание эритроцитарной массы. Для предупреждения и лечения ДВС-синдрома вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Оправдано применение трентала, допамина. Для увеличения диуреза вводят маннитол, лазикс (по 200-300 мг в/в).

При развитии ОПН лечение направлено на предупреждение гипергидратации, коррекцию ацидоза, электролитных расстройств и на борьбу с проявлениями уремии и инфекции.

Суточное введение жидкости должно восполнять все потери с рвотой, мочой, диареей. Сверх этого рекомендуется вводить не более 500 мл жидкости. Больные должны ежедневно взвешиваться, определяется концентрация натрия в плазме.

В диете используют безбелковую диету с калорийностью не менее 1500-2000 ккал в сутки за счёт углеводов, назначают анаболические стероиды.

Лечение гиперкалиемии проводят введением 10% раствора кальция глюконата (10 мл), 40% раствором глюкозы (50 мл с 15 ЕД инсулина). Коррекция ацидоза проводится 4% раствором натрия бикарбоната (под контролем рН крови).

Для борьбы с инфекционными осложнениями используют не нефротоксичные антибиотики в уменьшенных дозах (пенициллины, цефалоспорины).

При безуспешной коррекции ОПН проводится гемодиализ или перитонеальный диализ. Гемодиализ показан при гиперкалиемии свыше 7 ммоль/л, появлении симптомов уремии, ацидозе, гипергидратации.

Хроническая почечная недостаточность - Хроническая почечная недостаточность – это клинико-анатомический синдром, развивающийся в результате необратимого снижения функции почек, связанного с их склерозированием, и проявляющийся нарушением основных почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции), характеризующийся неуклонно прогрессирующими азотемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Эпидемиология

Число больных ХПН на 1 млн. населения колеблется в пределах от 150 до 600 человек.

Этиология

Основными причинами ХПН являются:

• заболевания с прогрессирующим поражением клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев (хронический пиелонефрит и др.);

• диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, ССД и др.);

• болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра и др.);

• врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек и др.);

• первичные поражения сосудов: артериальная гипертония, стеноз почечных артерий;

• обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Единым морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз. Он заключается в постепенном уменьшении количества действующих нефронов, что отражает прогрессирующий фибропластический процесс.

Патогенез

При ХПН в организме, прежде всего, задерживаются и накапливаются продукты азотистого метаболизма (мочевина, креатинин, мочевая кислота, метилгуанин и др.). Однако чтобы гиперазотемия была явной, необходима гибель 60-75% функционирующих нефронов, а при уровне креатинина 200 мкмоль/л уже отмечается выраженный нефросклероз.

В большинстве случаев накопление веществ, в метаболизме которых участвуют почки, приводит к нефротоксикозу. В последние годы роль «уремического токсина» отводят веществам с молекулярной массой от 200 до 5 000 с «пиком» от 400 до 1000, так называемым «средним молекулам». Они накапливаются только при ХПН и представляют собой осколки аминокислот (глютаминовая кислота, тирозин, фенилаланин и др.), полипептиды, олигосахара, производные глюкуроновых кислот. К токсическим веществам при ХПН относят также и паратгормон.

Течение ХПН предполагает стадийность развития. Несмотря на стадийность, выраженность клинических проявлений ацидоза, анемии, азотемии, артериальной гипертонии, гипо- и гиперкалиемии только частично зависит от стадии ХПН. В этом случае предпочтение в оценке почечной недостаточности отдаётся биохимическим и функциональным методам обследования. Одним из критериев оценки при этом является уровень креатинина.

По уровню креатинина М.Я. Ратнер с соавт. выделяет четыре стадии ХПН:

в 1-ю стадию уровень креатинина в плазме крови составляет 0,18-0,44 ммоль/л;

во 2-ю стадию – 0,44-0,88 ммоль/л;

в 3-ю стадию – 0,88-1,3 ммоль/л;

в 4-ю стадию – более 1,3 ммоль/л.

Наиболее практическое распространение получила классификация С.И. Рябова:

1-я стадия – латентная – креатинин плазмы до 0,2 ммоль/л, КФ до 50 мл/мин;

2-я стадия – азотемическая – кратинин 0,2-0,7 ммоль/л, КФ 50-10 мл/мин;

3-я стадия – уремическая – креатинин более 0,7 ммоль/л, КФ менее 10 мл/мин.

Клинические проявления и синдромы

Лабораторная диагностика

Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи. Это проявляется повышением объёма мочи с развитием полиурии, никтурии. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия, затем гипостенурия. При уремической (терминальной) ХПН суточный диурез снижается до 600-800 мл.

На ранних стадиях почки теряют способность сохранять натрий. Может развиться солевое истощение, которое клинически проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции. Напротив, у других больных с ХПН возникает тенденция к задержке натрия.

Гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) обычно развивается при падении КФ менее 15 мл/мин. Следствием этого является потеря клетками способности к возбуждению с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются: высокие, узкие зубцы Т, укорочение интервала QT, замедление A-V и желудочковой проводимости, склонность к синусовой брадикардии.

Гипокалиемия обычна для ранней (полиурической стадии), что проявляется выраженной слабостью, гиповентиляцией, одышкой, судорогами.

Нарушение способности почек поддерживать КЩС приводит к развитию метаболического ацидоза. Признаком тяжёлого ацидоза является дыхание Куссмауля (снижение рН плазмы ниже 7,35, бикарбонатов ниже 20 ммоль/л).

Начальный период ХПН проявляется слабостью, снижением аппетита, нарушением сна, трудоспособности. В этот период решающее значение принадлежит лабораторным методам. Выявляется снижение относительной плотности мочи, повышается уровень креатинина, снижается КФ.

Весьма чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек является радиоизотопная ренография с меченным ¹³¹I-гиппураном. Каждая ренограмма состоит из трёх отрезков: васкулярного, секреторного и выделительного, которые характеризуют функцию различных анатомических отделов почки. При ХПН ренографические кривые выглядят плоскими и вытянутыми.

При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Усиливается слабость, сонливость, апатия. Мышечная слабость, мышечные подёргивания в этот период связаны с гипокальциемией. Гипокальциемия связана со снижением образования в почках метаболита витамина Д₃ и, как следствие, снижением всасывания кальция в тонком кишечнике. Гипокальциемия приводит к усиленному образованию паратгормона паращитовидными железами, который вызывает мобилизацию кальция из костной ткани.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена приводит к поражению костной системы (остеомаляция с болями в костях, проксимальной миопатией, остеопороз).

С задержкой «уремических токсинов» связан кожный зуд, парастезии, носовые, десневые, маточные кровотечения (тромбоцитопения). Может развиваться уремическая подагра.

Яркими признаками уремии являются тошнота, рвота, потеря аппетита, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит. Больные худеют.

Осмотр больного выявляет бледно-жёлтый цвет лица (сочетание анемии с задержкой урохромов), синяки на руках и ногах. Кожа сухая, со следами расчёсов, язык сухой. При выраженной уремии ощущается запах мочи от больного.

Одним из постоянных симптомов ХПН является анемия. Её признаками являются нарушение выработки почками эритропоэтина, изменение синтеза гемоглобина, гемолиз эритроцитов, повышенная кровоточивость.

При прогрессировании ХПН синдром артериальной гипертензии приобретает черты злокачественности с развитием ретинопатии, поражение сердца, головного мозга. В терминальной стадии развивается перикардит, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Выслушивается шум трения перикарда («похоронный звон» уремиков).

Может наблюдаться поражение верхних дыхательных путей и лёгких, с развитием ларингитов, трахеитов, бронхитов. Часто развиваются пневмонии, уремический плеврит. В терминальной стадии выявляется нефрогенный отёк лёгких, в патогенезе которого ведущая роль отводится гипергидратации, повышенной проницаемости капилляров бронхов и левожелудочковой недостаточности. Решающим в диагностике при этом является обнаружение на рентгенограмме лёгких центрально расположенного затемнения, напоминающего «бабочку».

Прогноз

Каким бы методом не лечились больные с ХПН – консервативно, диализом или трансплантацией – продолжительность их жизни меньше, чем других людей.

Лечение

Основными задачами лечения являются коррекция нарушений гомеостаза, купирование осложнений уремии, замедление прогрессирования ухудшения функции почек.

Больным нежелательны значительные физические нагрузки, переохлаждения, запрещаются алкоголь, курение, контакт с вредными химическими веществами. Важно помнить об ограничении приёма лекарственных препаратов.

Диетическая терапия включает следующие принципы:

• ограничение белка, в зависимости от степени азотемии (от 0,6 до 0,25 г/кг в сутки);

• обеспечение достаточной калорийности рациона за счёт жиров и углеводов (35-40 ккал/кг);

• ограничение поступления фосфора (до 700 мг/сут.);

• контроль за введением калия (до 2,7 г/сут).

Лечение гиперкалиемии: применяют ионообменные препараты (сорбистерит – порошок в дозе 20 г/сутки, растворив в ½ стакана воды), при уровне калия 6,5-7,0 ммоль/л добавляют инфузию глюкозо-инсулиновой смеси, глюконат кальция 10% - 20,0-30,0 мл в/в на 5% растворе глюкозы.

Лечение ренальной остеодистрофии: назначают метаболиты витамина Д₃ – оксидевит, кальцитриол.

Больным с ХПН показана энтеросорбция энтеродезом, карболеном и др.

Гипотензивная терапия предполагает ограничение соли до 1-3 г в сутки. Из различных групп препаратов назначают салуретики (фуросемид), -адреноблокаторы (небиволол, карведилол).

Лечение анемии предполагает назначение рекомбинантного эритропоэтина, тестостерона.

Лечение метаболического ацидоза при уровне бикарбонатов крови ниже 20 мэкв/л показано в/в введение раствора бикарбоната.

Лечение инфекционных осложнений предполагает назначение не нефротоксичных антибактериальных препаратов (оксациллин, эритромицин, рифампицин, метронидазол и др.).

К нефрозаместительному лечению ХПН относится: хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Показаниями к началу диализного лечения ХПН относятся:

• повышение уровня креатинина более 0,7-0,9 ммоль/л, калия – выше 7,0 ммоль/л;

• признаки гиперволемии;

• неуправляемая АГ;

• уремический перикардит;

• прогрессирующая уремическая энцефалопатия.

Решающим в лечении терминальной ХПН является трансплантация почки.

Профилактика

Профилактика заключается в ранней диагностике и лечении заболеваний, приводящих к ХПН.

42. Почечная эклампсия: краткие сведения по патогенезу, клиника, диагностика, неотложная помощь.

Почечная эклампсия — энцефалопатический синдром, проявляющийся судорогами, потерей сознания, обусловленный спазмом артериол головного мозга и его отеком.

Причины заболевания

Развивается у больных с острым заболеванием почек (диффузный гломерулонефрит, острый нефрит, токсикоз второй половины беременности — нефропатия, редко при хроническом нефрите).

Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Патогенез связан с нарушением мозгового кровообращения, обусловленным отеком ткани мозга и нарушением микроциркуляции. При остром нефрите отек ткани мозга развивается вследствие задержки натрия и воды. При эклампсии беременных нарушения микроциркуляции связаны с генерализованным спазмом мозговых артерий и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией.

Генерализованный артериолоспазм при токсикозе беременных нарушает органный кровоток, вызывая соответствующие изменения жизненно важных функций. Развивается почечная и печеночная недостаточность, постепенно нарастает ишемия мозга. Артериолоспазм снижает объемную скорость кровотока в капиллярах, что ведет к возрастанию вязкости крови и образованию агрегатов клеток. Следствием реологических расстройств являются:

а) повышение проницаемости тканей — развиваются интерстициальные отеки;

б) накопление недоокисленных продуктов — возникает метаболический ацидоз;

в) происходит секвестрация крови в капиллярах, запускающая порочный круг постепенно усиливающейся гиповолемии;

г) на агрегатах клеток выпадает фибрин, давая начало коагулопатии (Зильбер А. П., 1982).

Сочетание коагулопатии и повышенной проницаемости ведет к возникновению петехиальных кровоизлияний в различных органах, в том числе и в мозгу.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Эклампсию всегда сопровождает артериальная гипертония. Следствием артериальной гипертонии является возникновение кровоизлияний, в том числе в мозг, от которых погибает часть женщин на пике эклампсического криза.

Судорожному припадку и коме обычно предшествуют продромальные явления — преэклампсия: сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, увеличение отеков, значительное повышение АД, заторможенность, иногда бред и галлюцинации. Появляются также расстройства зрения: пелена перед глазами, мелькание мушек, снижение зрения (вплоть до потери его), диплопия; чувство давления в подреберье, тошнота, рвота (солярный комплекс), падение диуреза, увеличение протеинурии.

Продромальный период обычно очень короткий или вовсе отсутствует, и судорожный приступ возникает внезапно. При нефропатии состояние преэклампсии может продолжаться 3—4 дня. Однако встречаются случаи, когда стадия преэклампсии бывает кратковременной и остается незамеченной. Поэтому тяжелую

форму нефропатии, протекающую с высоким артериальным давлением (200/120 мм рт. ст. и выше), большими отеками, массивной протеинурией, относят к преэклампсии.

Припадок эклампсии продолжается 1—3 минуты и складывается из четырех периодов: 1) предсудорожный период (фибриллярные подергивания мышц лица, век) длится около 30 сек;

2) период тонических судорог (всей мускулатуры) с тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, цианозом длится 10—30 сек;

3) период клонических судорог, охватывающих все тело (дыхание затрудненное, стридорозное, больной мечется, изо рта выделяется пенистая жидкость) длится 30—120 сек; 4) коматозный период с постепенным возвращением сознания, возможным недержанием мочи и кала. В этой стадии в редких случаях наступает смерть от асфиксии, кровоизлияний в мозг, отека легких. Кома и судороги при эклампсии могут быть следствием ишемии мозга (из-за артериолоспазма), отека мозга (в связи с ишемией, гипоксией, гипоальбуминемией) и кровоизлияний в мозг. О наличии кровоизлияний в мозгу можно предполагать по кровоизлияниям на глазном дне.

Число припадков бывает разным — от 1—2 до 10 и более. После припадка больные постепенно приходят в сознание, но остается заторможенность или сопорозное состояние, оцепенение или затруднение речи, амавроз или гемианопсия, продолжающиеся несколько часов. Больные, как при эпилепсии, не помнят, что с ними произошло.

Во время судорог пульс замедлен, АД высокое. Наблюдаются признаки повышения внутричерепного давления: высокие сухожильные рефлексы, положительный симптом Бабинского, клонус стопы, при исследовании глазного дна — картина застойного соска, при люмбальной пункции — высокое спинномозговое

давление (до 500—800 мм водн. ст.).

Однако столь типичная картина почечной эклампсии наблюдается не всегда. Приступ может протекать при сохраненном сознании или очень кратковременной его потере; на фоне повышения АД отмечаются резчайшая головная боль, амавроз, заторможенность, отдельные подергивания мышц лица, пирамидные знаки, застойные соски зрительных нервов. Уровень остаточного азота, мочевины, креатинина в крови при почечной эклампсии обычно не повышен. Выраженной анемии и нарушений электролитного баланса не наблюдается.

Дифференциалный диагноз представляет трудности лишь в том случае, если приступ почечной эклампсии являстся первым проявлением острого нефрита или нефропатии беременных (что наблюдается редко), или если он случился вне стационара и вне дома. В этих случаях врачу труднее всего отличить почечную эклампсию от эпилепсии. Но при эпилепсии отсутствуют отеки, выраженное повышение АД, брадикардия, на языке часто видны рубцы после старых прикусов.

Эпилептиформные судороги, наблюдающиеся при атриовентрикулярной блокаде (приступ Морганьи-Адамса-Стокса), характеризуются резко выраженной брадикардией (менее 30 ударов в I минуту), чаще нормальным или слегка повышенным систолическим АД, отсутствием отеков на лице. При аускультации сердца может выслушиваться 1-й пушечный тон, отсутствуют признаки повышения внутричерепного давления. В затруднительных случаях диагноз решает ЭКГ-исследование.

При абортивных формах почечной эклампсии может возникнуть мысль о гипертонической энцефалопатии, но при последней отеки не выражены. При расспросе больных удается установить наличие в анамнезе острого гломерулонефрита или нефропатии беременных. В трудных для диагностики случаях нужно произвести анализ мочи: при остром гломерулонефрите обнаруживается выраженная протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, при гипертонической болезни — мочевой синдром отсутствует или обнаруживаются очень незначительные изменения в моче.

Иногда приходится дифференцировать кому при эклампсии и кому при кровоизлиянии в мозг. В последнем случае отсутствуют почечный анамнез, отеки, бледность лица, описанные выше продромальные симптомы (коматозное состояние наступает внезапно), изменения в моче, а с другой стороны, имеют место очаговые симптомы (парезы, параличи).  

Для дифференциальной диагностики эклампсии с уремической комой важно учитывать несвойственные эклампсии симптомы выраженной ХПН (азотемия, гипоизостенурия, уменьшение размеров почек), значительную гипертрофию левого желудочка, шум трения перикарда.

Диагностика заболевания

При развитии судорог у больных с известным заболеванием почек или нефропатии  беременных.

 По сути все диагностические процедуры проводят после оказания неотложной помощи (кл. ан. крови, мочи, биохимический анализ крови - определение мочевины, креатинина, электролитов крови, рН крови, УЗИ почек).

Лечение заболевания

Консервативное лечение

Диагноз эклампсии является абсолютным показанием к немедленной госпитализации либо в терапевтическое отделение (в случае острого нефрита), либо в акушерское (в случае нефропатии беременных). В основу лечения эклампсии положены мероприятия, направленные на уменьшение отеков, снижение АД, устранение судорог, а при необходимости — на нормализацию дыхания, коррекцию метаболизма и ликвидацию коагулопатии.

При приступе эклампсии сразу же необходимо произвести кровопускание (300—400 мл) для снижения АД и уменьшения отека мозга. Необходимо также ввести внутривенно достаточные дозы гипотензивных средств (сульфат магния, нитропруссид натрия, диазоксид). Сульфат магния (25% раствор 10—15 мл медленно, в течение 3—4 минут) оказывает сосудорасширяющее и противосудорожное действие, а также уменьшает отек мозга. Затем сульфат магния вводят внутримышечно (15—20 мл 25% раствора). Надо помнить, что в больших дозах сульфат магния может оказывать угнетающее действие на дыхательный центр. В таких случаях вводят антагонист магния — кальций (10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно). Одновременно с дегидратационной целью внутривенно вводят 40 мл 40% раствора глюкозы.

Для устранения судорог, если они не прошли от сульфат магния, используют дроперидол с седуксеном или оксибутират натрия, которые вводят внутривенно. Если отек мозга сочетается с общими отеками, левожелудочковой недостаточностью, следует медленно ввести 60—80 мг фуросемида (лазикса) внутривенно, продолжая в случае надобности его внутривенное капельное введение.

При почечной эклампсии используют также эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно). В большинстве случаев с помощью перечисленных мероприятий приступ почечной эклампсии купируется. Сравнительно редко приходится прибегать к люмбальной пункции, которую обычно производят в условиях стационара. Снижение внутричерепного давления после пункции почти всегда ведет к прекращению эклампсических припадков и улучшению состояния.

После купирования приступа больному назначается ахлоридная диета, а затем — диета с ограничением хлорида натрия до 3—4 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки (в первые 1—2 дня можно провести лечение голодом и жаждой). При высоком АД назначают гипотензивные средства (каптоприл, клофелин, допегит и др.). При выраженных отеках показаны мочегонные препараты, а при сердечной недостаточности — сердечные гликозиды.

43. Железодефицитная анемия: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Изменения слизистой полости рта. Принципы терапии, профилактика. Особенности оказания стоматологической помощи больным железодефицитной анемией.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов.

Этиология

Основные причины развития железодефицитной анемии:

• Хронические кровопотери различной локализации:

- желудочно-кишечные;

- маточные;

- носовые;

- почечные;

- ятрогенные и искусственные кровопотери.

• Нарушение всасывания железа.

• Повышенная потребность в железе.

• Нарушения транспорта железа.

• Алиментарная недостаточность.

Патогенез

Железо является одним из наиболее распространённых и значимых микроэлементов человеческого организма.

Железо обеспечивает:

• перенос кислорода;

• участвует в процессах окисления;

• участвует в синтезе белков;

• влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов;

• входит в состав нервных клеток.

В целом организм содержит от 4 до 5 г железа, которое распределено следующим образом:

- клеточное железо, входящее в состав гемоглобина (62%), миоглобина (10%), тканевых ферментов (4%);

- внеклеточное железо, транспортное железо в виде трансферрина, содержится в плазме (менее 0,1%);

- железо запаса (ферритин, гемосидерин) – в депо (24% в печени, селезёнке,

мышцах) и включается в обмен при недостаточности клеточного железа.

Недостаточное поступление железа в костный мозг обусловливает нарушение эритропоэза, снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, нарушается транспорт кислорода, развивается гемическая гипоксия. Недостаток кислорода частично компенсируется увеличением минутного объёма крови за счёт повышения ударного объёма и учащения сердечных сокращений. Если этот механизм становится недостаточным при выраженной анемии, то развивается тканевая гипоксия. Формируется гипоксический или общеанемический синдром, свойственный всем анемиям.

В условиях дефицита железа происходит истощение клеточного пула железа, запасов железа, развивается тканевой дефицит железа – сидеропенический синдром, свойственный только железодефицитной анемии.

При сидеропеническом синдроме уменьшается синтез железосодержащих ферментов, что приводит к нарушению трофики клеток и тканей, а уменьшение синтеза миоглобина обусловливает развитие мышечной гипотонии, дистрофии, в том числе сердечной мышцы.

Клиника

Клинические проявления ЖДА складываются из нескольких групп симптомов:

• общеанемического (гипоксического), синдром, который присущ всем анемиям и обусловлен развитием тканевой гипоксии:

- головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сонливость днём и плохое засыпание ночью, обморочные состояния; возможна декомпенсация имеющегося сосудистого поражения головного мозга;

- сердцебиение, перебои в области сердца, одышка, стенокардические боли; возможна дестабилизация предшествующей ИБС с появлением или нарастанием клиники аритмического синдрома, синдрома коронарной и сердечной недостаточности;

- вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду, зябки;

- при длительной и глубокой анемии появляется группа диспепсических жалоб, обусловленных ухудшением кровоснабжения желудочно-кишечного тракта;

- длительное и тяжёлое течение ЖДА может сопровождаться функциональной недостаточностью печени. На фоне гипоксии возникает гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, гипопротромбинемия;

- при объективном исследовании выявляется бледность кожных покровов, которая часто приобретает алебастровый или зеленоватый оттенок; отёки стоп и голеней; пульс обычно частый, АД нормальное или сниженное, пульсовое давление увеличено, I тон на верхушке усилен, выслушивается систолический шум на верхушке, точке Боткина и во II межреберье слева, определяется «шум волчка»; если на фоне нормализации гемоглобина и эритроцитов сохраняется систолический шум, I тон на верхушке становится слабленным;

• сидеропенического синдрома, свойственного только ЖДА. Клинические проявления этого синдрома связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для нормального функционирования тканей и органов. Основная симптоматика сидеропении наблюдается со стороны эпителиальных тканей в результате снижения активности железосодержащих ферментов:

- отмечается сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса, ломкость и слоистость ногтей, выпадение и раннее поседение волос, сечение кончиков волос;

- снижение аппетита, чувство жжения языка, извращение вкуса (pica chlorotica) – склонность к острой, кислой пище, неукротимое желание есть мел, глину, зубную пасту, пепел, известь; извращение обоняния – пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин); абдоминальные боли и группа диспепсических жалоб, связанных с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка;

- группа жалоб, отражающих изменения мышечного аппарата вследствие снижения синтеза миоглобина: затруднение глотания (сидеропеническая дисфагия), недержание мочи при смехе, кашле из-за слабости сфинктеров; симптомы ночного энуреза; мышечная слабость, не соответствующая глубине анемии;

- при объективном исследовании: кожа сухая с наклонностью к образованию трещин, часто трещины, изъязвления в углах рта (ангуллёзный стоматит); может быть лёгкая желтизна ладоней и носогубного треугольника, связанная с нарушением обмена каротина из-за тканевого дефицита железа; поперечная исчерченность ногтей, ногти становятся плоскими, приобретая вогнутую ложкообразную форму; волосы тусклые, ломкие; часто отмечается «синева» склер (симптом голубых склер) из-за дистрофических изменений роговицы глаза, через которую просвечивают сосудистые сплетения, создающие синеву; тусклая и тёмная эмаль зубов, кариес.

Программа диагностического обследования

Клинический анализ крови:

- снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;

- снижение цветового показателя (гипохромия); снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (мсн) – ниже 26 пг; средней концентрации гемоглобина в эритроците (мснс) – ниже 31%;

- микроцитоз, кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание;

- количество ретикулоцитов нормальное или снижено;

- количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное;

- при постгеморрагическом генезе анемии более отчётливо снижаются эритроциты, может быть умеренный ретикулоцитоз, гипертромбоцитоз.

Таким образом, по клиническому анализу крови ЖДА гипохромная (все железодефицитной анемии гипохромные!), микроцитарная и гипорегенераторная.

Биохимическое исследование крови:

- уровень сывороточного железа снижен при норме 12,5 – 30,4 мкмоль/л;

- общая железосвязывающая способность сыворотки увеличивается при норме 54-72 мкмоль/л в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушениями его включения в молекулу гемоглобина или перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы (например, при воспалительных процесса);

- уровень ферритина крови ниже 12 мкг/л при норме у мужчин 30-300 мкг/л, у женщин – 12 – 125 мкг/л, что свидетельствует об истощении тканевых запасов железа;

- оценка резервов железа в организме: проба с десфералом; введение десферала в/м 500 мг увеличивает выделение железа с мочой до 40-140 мкг; при ЖДА отсутствует увеличение выделения железа, что свидетельствует о низких резервах железа.

Миелограмма (проводится только при неясном диагнозе):

- костный мозг гиперпластичный с преобладанием красного ростка;

- увеличено содержание базофильных и полихроматофильных эритронормобластов за счёт уменьшения оксифильных форм;

- характерный признак – снижение количества сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (в норме – 20-40%).

Группа дополнительных методов (исследования для установления

причины ЖДА):

- эндоскопические и рентгенологические методы исследования желудочно-

кишечного тракта;

- рентгенография органов грудной клетки;

- исследование кала на скрытую кровь;

- общий анализ мочи;

- консультация гинеколога.

Дифференциальный диагноз

Важным признаком ЖДА является гипохромный характер анемии. Все ЖДА гипохромные, но не все гипохромные анемии железодефицитные! Поэтому важен дифференциальный диагноз с другими гипохромными анемиями.

Основные виды гипохромных анемий, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз ЖДА:

• сидеропенические (сидеробластные) анемии («ахрезия» - неиспользование) – это группа анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гемма, что ведёт к образованию гипохромных эритроцитов. Неиспользованное железо поступает в запасы, откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.

• Критерии сидероахрестических анемий в отличие от ЖДА:

- клиника гемосидероза органов (гепатоспленомегалия, сахарный диабет, тёмная окраска кожи);

- повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;

- повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала;

- повышенное содержание сидеробластов в костном мозге;

- отсутствие эффекта от препаратов железа, даже более того, они больше

«перегружают» запасы железа (пробное лечение препаратами железа

противопоказано).

• железоперераспределительные анемии. Этим термином обозначают группу гипохромных анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний (инфекционных и неинфекционных). Это анемии при нагноительных заболеваниях различной локализации (лёгкие, брюшная полость, остеомиелит), сепсисе, туберкулёзе, инфекционном эндокардите, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных опухолях при отсутствии кровопотерь. Основным механизмом развития анемии является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах.

• Критерии железоперераспределительных анемий в отличие от ЖДА:

- клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного,

опухолевого);

- нормальное или умеренное снижение содержания сывороточного железа;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- повышенное содержание ферритина в сыворотке;

- повышенное содержание сидеробластов в костном мозге;

- отсутствие эффекта от препаратов железа.

Отграничение этого вида анемии важно, так как позволяет избежать необоснованного назначения препаратов железа при хронических заболеваниях.

Кроме того, ЖДА необходимо дифференцировать с талассемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, апластической анемией.

Лечение

Задачи лечения:

• устранение выявленной причины ЖДА;

• восстановление запасов железа в организме.

Основные принципы терапии ЖДА:

• железодефицитную анемию невозможно купировать лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов, без препаратов железа;

• оптимизация режима питания: включить в рацион мясо, печень;

• терапию препаратами железа можно начинать только при точном и корректном диагнозе ЖДА;

• гемотрансфузия не является патогенетическим методом лечения ЖДАи должна применяться только при наличии витальных показаний;

• лечить ЖДА следует в основном препаратами железа для перорального употребления (сорбифер дуруме, феррум-лек, фенюльс, тардиферон, хеферол и др.);

• минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная – 300 мг двухвалентного железа в сутки;

• парентеральные препараты железа назначают при следующих клинических ситуациях:

- нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром

недостаточного всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с выключением двенадцатипёрстной кишки);

- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки;

- необходимость более быстрого насыщения организма железом у больных,

которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и

др.);

- препараты для парентерального введения: феррум-лек, жектофер, ектофер, венофер;

• лечение должно быть длительным до нормализации уровня гемоглобина (2-3 месяца);

• не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов для создания запасов депо железа (3 месяца в уменьшенной вдвое дозировке).

Профилактика

Первичная профилактика проводится у лиц группы риска:

• При наличии признаков скрытого дефицита железа (содержание гемоглобина и количества эритроцитов в норме, а снижен уровень сывороточного железа):

- дети, рождённые от матерей с дефицитом железа;

- недоношенные дети;

- дети, рождённые при многоплодной беременности;

- дети, рождённые от матерей, имеющих одна за другой беременности с

небольшим интервалом;

• При наличии условий для развития дефицита железа:

- женщины с полименореей;

- больные, перенёсшие операцию на желудочно-кишечном тракте;

- больные с синдромом нарушенного всасывания;

- постоянные доноры;

- больные с гипопротеинемией.

Профилактические мероприятия:

• употребление продуктов, содержащих много железа (мясо, печень, сыры, творог, гречневая каша, соя, яичный желток и др.);

• применение половинных доз препаратов железа до стабильной нормализации уровня железа и ферритина в сыворотке.

Вторичная профилактика показана:

• после завершения курса лечения ЖДА. После нормализации содержания гемоглобина терапевтическую дозу снижают до профилактической (50-60 мг двухвалентного железа) в течение 3 месяцев;

• женщинам, страдающим полименореей, назначают профилактическую дозу в течение 7-10 дней после окончания менструации (ежемесячно).

Контроль содержания гемоглобина проводят ежемесячно, а затем 1 раз в год (при отсутствии признаков анемии).

44. В₁₂-дефицитная анемия: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Изменения слизистой полости рта. Принципы терапии, профилактика. Особенности оказания стоматологической помощи больным В₁₂-дефицитной анемией.

В₁₂ – дефицитные анемии – это группа заболеваний, характеризующаяся дефицитом поступления витамина В₁₂ или нарушением его метаболизма.

Этиология

Дефицит витамина В₁₂ в организме может наступить в результате следующих причин:

• Нарушение всасывания витамина В₁₂ из-за дефицита внутреннего фактора наблюдается при следующих заболеваниях:

- хронический атрофический гастрит, при котором отсутствует секреция

внутреннего фактора;

- токсическое воздействие на слизистую оболочку алкоголя, особенно

неразведённого спирта;

- гастроэктомия.

• Нарушение всасывания витамина В₁₂ в кишечнике:

- резекция тощей кишки;

- энтериты с нарушением всасывания;

- целиакия;

- болезнь Крона;

- хронический панкреатит (из-за дефицита трипсина).

• Повышенная потребность в витамине В₁₂:

- инвазия широким лентецом;

- множественный дивертикулёз тонкой кишки;

- бактериальная контаминация тонкой кишки;

- синдром «слепой кишки»;

- быстрый рост у детей;

- хронические заболевания печени;

- рак желудка.

• Нарушение транспорта витамина В₁₂ (дефицит транскобаламина II – аутосомнорециссивно наследственный дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте).

• Нарушение использования витамина В₁₂ при приёме некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).

• Алиментарная недостаточность.

Патогенез

Витамин В₁₂ состоит из двух коферментов: метилкобаламина, участвующего в нормальном эритробластическом кровотворении, и 5-дезоксиаденозилкобаламина, который принимает участие в обмене жирных кислот.

• Метилкобаламин обеспечивает образование тимидинмонофосфата, включаемого в ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима также фолиевая кислота. Вот почему при дефиците фолиевой кислоты развивается мегалобластическая анемия.

При дефиците метилкобаламина нарушается цикл образования тимидинмонофосфата, а следовательно и ДНК. Вследствие этого нарушается деление и созревание клеток красного ряда, клетки избыточно растут, не утрачивая ядра, и кроветворение трансформируется в мегалобластическое. Задержка клеточного деления приводит к увеличению эритроцитов, избыточному накоплению в нём гемоглобина. Результатами неэффективного эритропоэза является развитие гемической гипоксии с нарушением внутриклеточного метаболизма, формируется общеанемический (гипоксический) синдром. Отмечается ускоренная гибель мегалобластов в костном мозге, проявляющееся повышением непрямого билирубина и развитием надпечёночной желтухи (гемолитической).

Фагоцитирование продуктов гемолиза в селезёнке и печени приводит к их увеличению (гепато- и спленомегалия).

Дефицит метилкобаламина вызывает нарушение роста в лейкоцитарном и тромбоцитарном ряду, но это не так заметно сказывается на морфологии и функции клеток, как нарушение в эритропоэзе.

• 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот и необходим для превращения метилмалоновой кислоты в янтарную. При его недостатке накапливается метилмалоновая кислота, очень токсичная для нервной системы. Она вызывает дистрофические изменения в боковых и задних столбах спинного мозга, дегенерацию периферических нервов и приводит к одному из классических симптомов В₁₂-дефицитной анемии – фуникулярному миелозу.

Клиника

В₁₂-дефицитная анемия чаще бывает у пожилых лиц, но возможна и у молодых; мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.

В₁₂-дефицитная анемия характеризуется тремя группами симптомов:

• поражением кроветворной системы;

• поражением желудочно-кишечного тракта;

• поражением нервной системы.

Поражение кроветворной системы

Поражение кроветворной системы проявляется следующими признаками:

• общеанемический синдром: поскольку анемия развивается в течение нескольких лет, больными переносится удовлетворительно даже при очень низких показателях гемоглобина и эритроцитов. Ни при какой другой анемии не бывает такого поражающего несоответствия:

-головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сонливость днём и плохое засыпание ночью; возможно декомпенсация имеющегося сосудистого заболевания головного мозга;

-сердцебиение, перебои в области сердца, стенокардические боли, одышка; возможна дестабилизация ИБС с нарастанием или появлением клиники аритмического синдрома, синдрома коронарной и сердечной недостаточности;

-длительная и глубокая анемия усугубляет имеющееся при В₁₂-дефицитной анемии поражение желудочно-кишечного тракта;

- длительная гипоксия печени вызывает её функциональную недостаточность с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипогликемией.

• Синдром желтухи.

• Сплено-и и гепатомегалия.

• Субфебрильная температура.

При объективном исследовании выявляется бледность кожных покровов с желтушным оттенком, лицо одутловатое, склеры субиктеричны, хорошая упитанность больных; частый пульс, АД имеет тенденцию к снижению, определяется умеренное смещение левой границы сердца влево, на верхушке выслушивается систолический шум, нередко выявляется на ярёмных венах «шум волчка»; нередко при надавливании и поколачивании по плоским и трубчатым (особенно большой берцовой) костям определяется болезненность – признак гиперплазии костного мозга; при пальпации печень несколько увеличена, определяется увеличенная селезёнка, но выраженная спленомегалия не характерна для В₁₂-дефицитной анемии.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта

Атрофический гастрит может быть причиной В₁₂-дефицитной анемии.

Клинически проявляется следующими симптомами:

• боли и ощущение жжения в кончике языка; боли появляются при приёме кислой и острой пищи;

• дисфагия из-за атрофических изменений слизистой оболочки пищевода;

• кариозное разрушение зубов;

• группа диспепсических жалоб (потеря аппетита вплоть до анорексии, отрыжка, тошнота; запоры, чередующиеся с поносами); чувство полноты, распирания в эпигастральной области.

При объективном исследовании: атрофия слизистой оболочки рта, задней стенки глотки, могут быть изъязвления; язык ярко-красный, блестящий (из-за атрофии сосочков), как бы полированный (язык Гунтера) с участками воспаления, изъязвлений по краям и на кончике языка; кариес.

Синдром поражения нервной системы

Этот синдром является одним из характерных, специфическим (только для В₁₂-дефицитной анемии) проявлением, которое принято называть фуникулярным миелозом.

• Парастезии и нарушения чувствительности с постоянными лёгкими болевыми ощущениями, напоминающие покалывание булавками; ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в конечностях;

• затруднения при застёгивании пуговицы (следует предложить больным этот тест);

• атаксия (шаткая походка);

• мышечная слабость, возможны мышечные атрофии;

• снижение поверхностной чувствительности, способности отличать холодное от горячего; снижение болевой, вибрационной чувствительности;

• нарушение функции тазовых органов;

• патологический рефлекс Бабинского и других стопных патологических рефлексов;

• стойкие параличи нижних конечностей.

Другими клиническими проявлениями поражения нервной системы является развитие полинейропатии, которая отмечается у 40% больных и характеризуется:

• парастезия;

• сенситивная атаксия;

• арефлексия;

• в отличие от фуникулярного миелоза отсутствует патологический рефлекс Бабинского и другие стопные патологические рефлексы.

В₁₂-дефицитная анемия, будучи нераспознанной и быстро прогрессируя, может привести к анемической коме – тяжёлому осложнению, возникшему вследствие глубокой анемизации с гипоксией и ишемией головного мозга. Это осложнение проявляется потерей сознания, арефлексией, падением температуры тела, АД; одышкой, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.

Программа диагностического обследования

Клинический анализ крови:

• снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов (иногда ниже 1 млн. в 1 мкл);

• гиперхромия: цветовой показатель превышает 1,1, доходя до 1,5-1,8; среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) более 34 пикограмм (пг);

• макроцитоз (диаметр эритроцитов 8-9 мкм) и мегалоцитоз (диаметр клеток от 10-12 мкм); среди мегалоцитов много грушевидных, овоидных клеток; средний объём эритроцита (МСV) превышает 120 мкм³;

• уровень ретикулоцитов до начала терапии снижен (гипорегенераторная анемия);

• обнаружение в мегалоцитах остатков ядра (тельца Жолли), остатков митотического веретена (кольца Кебота), ядерных пылинок Вейденрейха. Все эти признаки отражают нарушение процесса «обезъядривания» эритроидных клеток;

• лейкопения с относительным лимфоцитозом и «веерообразным» сдвигом в лейкоцитарной формуле (вправо до зрелых форм и одновременно влево до молодых: мета- и миелоцитов), выраженная гиперсегментация нейтрофилов (вместо 5 сегментов в ядре до 10-12);

• тромбоцитопения, которая редко доходит до уровня, создающего опасность геморрагии (т.е. до 40-50х10⁹/л); попадаются гигантские пластинки (мегатромбоциты).

Биохимическое исследование крови

• увеличение непрямого билирубина за счёт внутрикостномозгового гемолиза;

• повышение уровня сывороточного железа до начала терапии витамином В₁₂;

• повышение активности лактатдегидрогеназы за счёт разрушения эритрокариоцитов;

• снижение уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови до 10-100 пг/мл при норме 200-1000 пг/мл;

• повышение уровня метилмалоновой кислоты в моче.

Иммунологическое исследование

• обнаружение антител к внутреннему фактору;

• обнаружение антител к париетальным клеткам желудка.

Миелограмма

• мегалобластный тип кроветворения;

• раздражение красного ростка (отношение между клетками миелоидного и эритроидного ряда становится 1:3 вместо 3:1);

• ядерно-цитоплазматическая диссоциация (цитоплазма имеет признаки зрелости, а ядро сохраняет черты незрелости);

• клетки миелоидного ряда увеличены в размерах, встречаются гигантские сегментоядерные нейтрофилы, ядра которых имеют 8-10 сегментов, лейкопения;

• может быть уменьшение количества мегакариоцитов, увеличение их размеров.

Дополнительные методы исследования для уточнения этиологии В₁₂-дефицитной анемии

• анализ кала для выявления яиц широкого лентеца;

• рН-метрия желудочного сока (рН-стимулированный более 6,0);

• эндоскопические и рентгенологические методы исследования желудка.

Дифференциальный диагноз

В₁₂-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с фолиево-дефицитной анемией, сопровождающейся также мегалобластным эритропоэзом.

Для фолиево-дефицитной анемии в отличие от В₁₂-дефицитной анемии характерно:

• чаще встречается у детей, молодых женщин;

• редко явление глоссита;

• не характерно одутловатое лицо;

• редко наблюдается атрофический гастрит и гистаминоупорная ахилия;

• отсутствует фуникулярный миелоз;

• нормальный уровень метилмалоновой кислоты в моче.

При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) наблюдается желтуха, гепатоспленомегалия, что требует дифференциального диагноза с В₁₂-дефицитной анемией.

Для АИГА характерны следующие признаки в отличие от В₁₂-дефицитной анемии:

• в анамнезе неопластические процессы (лейкоз, тимома, лимфома, миеломная болезнь), диффузные заболевания соединительной ткани, гепатит, лейкоплазменная инфекция, приём лекарственных препаратов (метилдорн, антибиотиков);

• отсутствует глоссит, клиника поражения желудочно-кишечного тракта;

• нет клиники фуникулярного миелоза;

• анемия нормохромная, нормо- или микроцитарная; ретикулоцитоз;

• положительная прямая проба Кумбса;

• отсутствует мегалобластоз костного мозга.

Лечение

Основные принципы терапии:

• нельзя начинать лечение витамином В₁₂ до установления диагноза. Существует три разновидности препаратов В₁₂:

- цианокобаламин (по 100, 200, 500 мкг в 1 мл);

- оксикобаламин более активный препарат, дольше сохраняется в организме;

- аденозилкобаламин (препарат «кобамамид» в ампулах по 100, 500, 1000 мкг) активно влияет на проявление фуникулярного миелоза и не влияет на эритропоэз;

• трансфузии эритроцитарной массы проводят лишь при угрозе анемической комы;

• необходимо соблюдать этапность лечения.

Этап насыщения

Если у больного нет клиники фуникулярного миелоза цианкобаламин вводят в/м и п/к по 200-400 мкг ежедневно до ретикулоцитарного криза (на 4-6 день), а затем в той же дозе через день до гематологической ремиссии (нормализация состава периферической крови, нормализация костномозгового кроветворения, нормализация уровня витамина В₁₂ в крови).

При фуникулярном миелозе насыщающая доза составляет 500-1000 мкг в сутки цианокобаламина в сочетании с витамином В₁ до исчезновения неврологических проявлений. При недостаточном эффекте можно использовать комбинацию цианокобаламина и кобамамида (по 500 мкг ежедневно). Длительность курса составляет 2 месяца.

Этап закрепляющей терапии

Заключается в еженедельном введении в/м 500 мкг цианокобаламина в течение 6 месяцев.

Поддерживающая терапия

Проводится пожизненно. Больному можно предложить три варианта:

1. 500 мкг цианокобаламина ежемесячно.

2. По 500 мкг цианокобаламина 2 раза в месяц с 2-6 месячным перерывом в течение года.

3. Введение 2 раза в год в течение 2-х недель по 500 мкг ежедневно.

Для лечения В₁₂-дефицитной анемии не требуется назначения фолиевой кислоты, так как она может вызвать или ускорить проявление фуникулярного миелоза.

45. Острая постгеморрагическая анемия, определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, оказание неотложной помощи.

Определение. Клинический симптомокомплекс, вызванный массивной однократной кровопотерей, характеризующийся гиповолемией и нормохромной анемией. Этиология, патогенез. Единовременная потеря более 500 мл крови за счет внутреннего или внешнего кровотечения приводит к гиповолемии с последующим развитием нормохромной анемии, стимуляцией гемопоэза и восстановлением исходных параметров периферической крови. Клиника. Начальные проявления обусловлены быстрым развитием гиповолемии: головокружение, обморочное состояние, бледность, холодный пот. Пульс нитевидный, частый. Артериальное давление низкое. Через 12-18 ч присоединяются симптомы собственно анемии: слабость, шум в ушах, нарушения зрения; отмечаются тахикардия и артериальная гипотензия. Сразу после кровопотери цифры гемоглобина и эритроцитов близки к нормальным. Через 1 -2 дня наблюдается прогрессирующее равномерное снижение показателей красной крови без снижения цветового показателя - анемия носит характер нормохромной.

Через 4-5 дней после кровопотери наступает ретикулоцитарный криз - резкое повышение количества ретикулоцитов в результате усиления активности костного мозга. В крови могут появляться молодые формы гранулоцитарного ряда: метамиелоциты, реже миелоциты. При достаточных запасах железа в плазме после этой фазы быстро наступает выздоровление, при сидеропении развивается картина гипохром-ной железодефицитной анемии. Диагностика острой постгеморрагической анемии при внешних кровотечениях не представляет затруднений. При массивных внутренних кровотечениях диагностике помогают проба Грегерсена на скрытую кровь в кале, анализ крови на остаточный азот при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, пункция полостей. Классификация. Постгеморрагическая анемия может быть: • легкой (объем потерянной крови около 10%,400-500 мл). Клинические признаки минимальны: слабость, потливость, снижение работоспособности; • средней тяжести (объем кровопотери 20-30%,1000-1500 мл).

При вертикализации головокружение, резкая слабость, возможны синкопальные состояния; • тяжелой (объем кровопотери 30-40%, 1500-2000 мл). Гиповолемический шок, симптомы выражены в горизонтальном положении. Формулировка диагноза. Острая постгеморрагическая анемия - осложнение основного заболевания. • Основное заболевание. Ножевое ранение правого бедра (дата, час). Осложнение. Острая постгеморрагическая анемия средней тяжести. • Основное заболевание. Язвенная болезнь желудка. Осложнение. Желудочное кровотечение (дата, час). Острая постгеморрагическая анемия, легкая.

Лечение

На догоспитальном этапе - остановка наружного кровотечения, маточного кровотечения. Внутривенное или внутримышечное введение 2-4 мл 12,5% раствора дицинона, 3-5 мл 1% раствора вика-сола, капельное внутривенное введение 100-200 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты.

При шоке - опустить головной конец кровати, ка-пельно внутривенно ввести полиглюкин, желатиноль, альбумин.

46. Острый лейкоз: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, классификация, Изменения в полости рта. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы терапии. Особенности оказания стоматологической помощи больным острым лейкозом.

Острый лейкоз – заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу.

При остром лейкозе первично мутировавшая гемопоэтическая клетка практически не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накоплению огромного количества незрелых бластных клеток и угнетению нормального гемопоэза.

Классификация острых лейкозов

В основу классификации острых лейкозов положены морфология, цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. По классификации ВОЗ в категории острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) выделяют 4 группы:

• ОМЛ с характерными цитогенетическими транслокациями;

• ОМЛ с признаками миелоидной дисплазии;

• вторичные ОМЛ и миелодиспластический синдром, связанные с проводимым ранее лечением;

• другие ОМЛ:

- ОМЛ, никак более не категоризированные;

- ОМЛ с минимальной дифференцировкой;

- ОМЛ без вызревания;

- ОМЛ с вызреванием;

- острый миеломоноцитарный лейкоз;

- острый моноцитарный лейкоз;

- острый эритроидный лейкоз;

- острый мегакариоцитарный лейкоз;

- острый базофильный лейкоз;

- острый панмиелоз с миелофиброзом;

- острые бифенотипические лейкозы (дифференцировка одной стволовой клетки идёт одновременно по двум путям: лимфоидному и миелоидному).

Среди острых лимфоидных лейкозов выделяют следующие группы:

• острые лимфобластные лейкозы из предшественников В-клеток с цитогенетическими подгруппами;

• острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток;

• острый лейкоз Бёркитта.

В течении острого лейкоза можно выделить:

• первичную активную фазу (первая атака):

- начальная стадия;

- развёрнутая стадия;

• терминальную стадию;

• ремиссию;

• рецидив (повторная атака), подразделяющийся на костномозговой, экстрамедуллярный и комбинированные варианты.

Клиника

Клиническая картина одинакова практически для всех типов острых лейкозов. Начало заболевания может быть постепенным с умеренной интоксикацией или внезапным с тяжёлым состоянием больного.

В начальную стадию острого лейкоза симптоматика разнообразна, но неспецифична. Проявляется в основном беспричинной лихорадкой, которая чаще носит неправильный характер и синдромом интоксикации: быстрая утомляемость, общая слабость, снижение аппетита, головные боли, тошнота, рвота, оссалгии. В этот период отмечается частое присоединение вторичной инфекции, которая маскирует истинные причины выявленных симптомов.

В развёрнутой стадии выявляются:

• синдром недостаточности костного мозга, связанный с бластной инфильтрацией костного мозга и угнетением нормального гемопоэза;

• синдромы поражения внутренних органов и систем, обусловленные лейкемической инфильтрацией (гиперпластический синдром).

Синдром недостаточности костного мозга проявляется:

• анемическим синдромом;

• геморрагическим синдромом;

• наклонностью к инфекциям из-за нейтропении (бактериальные, грибковые, вирусные) – это стоматиты, гингивиты, порой язвенно-некротические и тяжёлые генерализованные инфекции (сепсис);

• ДВС-синдром наиболее выражен при промиелоцитарном лейкозе в связи с наличием в бластных клетках гранул, содержащих прокоагулянты.

Гиперпластический синдром:

• лимфаденопатия: множественная, чаще шейные, реже подмышечные и паховые, в диаметре от 1 см до 6 см, плотные, безболезненные, не спаянные между собой, иногда в виде конгломератов. Сочетаются с увеличением брыжеечных лимфатических узлов с болью в животе и узлов средостения, что может привести к сдавлению трахеи, крупных бронхов, пищевода. Наиболее выражена лимфаденопатия при остром лимфобластном лейкозе;

• сплено-гепатомегалия;

• оссалгический синдром проявляется болью в костях, чаще удлинённых трубчатых костях ног, реже рук, рёбрах и позвоночнике;

• артралгический синдром – возможно поражение любого сустава, нередко с увеличением их в объёме, болезненностью; однако кожа над ними обычной окраски, местной гиперемии не определяется;

• синдром нейролейкемии – это поражение нервной системы, обусловленное метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга, реже в вещество мозга; в клинике чаще выявляются менингиальные симптомы (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь), в дальнейшем могут появиться признаки энцефалита (очаговая симптоматика, мозжечковые нарушения, парезы мимической мускулатуры, языка, гемипарезы, моторная афазия); значительно реже клиника полирадикулоневрита, плексита и др.;

• поражение кожи – лейкемиды, представляющие собой плотные образования размером около 1 см, тёмно-жёлтого или бурого цвета, располагающиеся в области грудной клетки, таза, на волосистой части головы; пролиферация лейкозных клеток в ретробульбарной клетчатке приводит к развитию экзофтальма, как правило, асимметричного;

• гипертрофия дёсен встречается при остром миелоидном лейкозе;

• поражение сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев обусловлено анемией и в меньшей степени лейкемической инфильтрацией миокарда. Обнаруживается расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке;

• поражение лёгких и почек обычно обусловлено присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, плеврита или пиелонефрита, хотя при гистологическом исследовании и в этих органах обнаруживаются лейкемические пролифераты;

• поражение яичек чаще наблюдается при рецидивах: яички увеличены, асимметричны, безболезненные.

В терминальной стадии, когда возможности контроля опухолевого роста исчерпаны (неэффективность цитостатической терапии), нарастает гранулоцитопения и происходит необратимое угнетение всех ростков кроветворения.

Стадия полной ремиссии характеризуется:

• отсутствием клинических проявлений болезни;

• отсутствием опухолевых клеток в периферической крови;

• отсутствием экстрамедуллярных очагов поражения;

• количество бластов в костном мозге не превышает 5%, соотношение ростков приближается к норме.

Стадия неполной ремиссии характеризуется:

• отсутствием явных клинических признаков болезни;

• отдельные внекостномозговые пролифераты без признаков роста;

• небольшое число бластных клеток в периферической крови.

Стадия рецидива болезни может быть в зависимости от локализации костномозговой, экстрамедуллярной и комбинированной. Клиника костномозгового рецидива аналогична первичной фазе болезни. Рецидив диагностируется при увеличении бластов свыше 20%. Экстрамедуллярный тип рецидива дебютирует, как правило, клиникой нейролейкоза, реже начинается с поражения яичек.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- нормохромная, нормоцитарная анемия;

- лейкопения или лейкоцитоз, достигающей в некоторых случаях 200 х 10⁹/л;

- нейтропения вне зависимости от количества лейкоцитов;

- абсолютный лимфоцитоз;

- тромбоцитопения;

- «лейкемический провал» - наличие бластов и зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм;

• Миелограмма – основной метод диагностики при лейкозах:

- диагностически значимым является наличие не менее 20% бластов (по

современным данным) и их видимая видимая деформации – анаплазия;

- увеличение содержания промежуточных форм;

- лимфоцитоз;

- красный росток угнетён (за исключением острого эритроидного лейкоза);

- мегакариоциты отсутствуют или их количество уменьшено (за исключением

острого мегакариоцитарного лейкоза);

• Цитохимическое исследование бластных клеток костного мозга проводится для установления типа лейкоза на основании выявления ферментов, специфичных для различных бластов. Так, при ОЛЛ определяется положительная реакция на гликоген, отрицательная на липиды, пероксидазу. При острых миелоидных лейкозах реакция на липиды и пероксидазу положительна, а реакция на гликоген зависит от формы ОМЛ;

• Иммунофенотипирование бластных клеток позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (СД-маркёров). Это необходимо для точной дифференцировки ОЛЛ, а также в трудных случаях диагностики острых миелобластных и лимфобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку программы лечения этих форм разные;

• Цитогенетическое исследование бластных клеток позволяет выявить хромосомные аномалии и важно для определения дальнейшего прогноза лейкозов.

• Биохимическое исследование крови с набором тестов, позволяющих определить показатели функции жизненно важных органов. Эти исследования проводят перед началом и во время химиотерапии, так как используемые цитостатики обладают гепатотоксичным, нефротоксичным и кардиотоксичными свойствами.

• Люмбальная пункция используемая для диагностики нейролейкемии (бластоз ликвора) и проведение химиотерапии.

• Рентгенография органов грудной клетки для обнаружения вовлечения лимфоузлов средостения и тканей лёгких.

• УЗИ органов брюшной полости для определения поражения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек.

• Остеосцинтиграфия для выявления специфического поражения костей.

Дифференциальный диагноз

Инфекционный мононуклеоз протекает с лимфаденопатией, спленомегалией, гепатомегалией, ангиной, лихорадкой, что делает это заболевание схожим с острым лейкозом. Однако для инфекционного мононуклеоза типичны ряд отличительных признаков:

• увеличение затылочных лимфатических узлов, что практически не встречается при остром лейкозе;

• лимфаденопатия болезненная, симметричность поражения необязательна, что не характерно для острого лейкоза;

• всегда начинается с ангины, что не всегда встречается при остром лейкозе;

• характерный признак инфекционного мононуклеоза ещё до вовлечения всех признаков болезни – затруднение носового дыхания из-за отёка слизистой оболочки носа (больной дышит ртом, а насморка нет), отсутствующего при остром лейкозе;

• типичный признак – появление в мазке крови мононуклеаров (более 10%), которые могут быть приняты за бластные клетки;

• завершает дифференциальную диагностику обнаружение возбудителя инфекционного мононуклеоза – Эпштейна-Барр (серологическая реакция) и положительная реакция Пауль-Буннеля (обнаружение гетерофильных антител).

Лечение

Общие направления терапии:

• обязательная госпитализация в специализированные гематологические отделения;

• химиотерапия цитостатиками направлена на подавление и полное уничтожение всех клеток лейкозного клона. Основное правило проведения химиотерапии:

- начинать лечение цитостатиками до установления типа (лимфобластный, миелобластный) и варианта острого лейкоза нельзя;

- поскольку цитостатический эффект приёма прямо пропорционален дозе вводимого препарата, то терапия проводится максимально допустимыми дозами с учётом проникновения через гематоэнцефалический барьер; в случае необходимости для профилактики и лечения нейролейкоза применяется эндолюмбальное введение цитостатиков;

- расчёт доз цитостатиков идёт на квадратный метр поверхности кожи; поскольку различные цитостатические препараты действуют не на все фазы митотического цикла, а на разные, то рекомендуется проведение полихимиотерапии – сочетание различных по механизму действия препаратов;

- важно циклическое введение цитостатиков, так как эти препараты действуют преимущественно на клетки, находящиеся в митотическом цикле; для повторного вхождения «покоящихся» клеток в митотический цикл необходимо приблизительно 11 суток, что определяет интервал между циклами;

- используются для лечения острого лейкоза следующие группы цитостатиков:

1) блокирующие деление клеток (винкристин);

2) ингибиторы синтеза пуринов (6-меркапторин), пиримидинов (фторурацил, цитарабин);

3) ингибиторы синтеза ДНК (рубомицин, доксирубицин);

4) алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорамбуцил);

5) блокирующие синтез ДНК и РНК (глюкокортикоиды);

- выбор препаратов и схем их введения осуществляется в зависимости от варианта лейкоза по существующим протоколам лечения;

- программа лечения цитостатиками включает следующие этапы лечения:

1) индукция ремиссии, что достигается проведением 2-3 курсов интенсивной полихимиотерапии;

2) консолидация (закрепление) ремиссии, состоящая из 1-3 курсов интенсивной химиотерапии с санацией оболочек спинного и головного мозга;

3) реиндукция ремиссии по схеме индукции ремиссии;

4) поддерживающая терапия проводится обычно антиметаболитами;

• препараты ретиноидной группы (транс-ретиноевая кислота), обладающая способностью стимулировать дифференцировку бластных клеток, что приводит к индукции ремиссии. Используют в лечении промиелоцитарного лейкоза особенно при обнаружении цитогенетической транслокации t (15;17); при других транслокациях транс-ретиноевая кислота не эффективна;

• иммуномодуляторы (интерфероны), обладающие способностью тормозить пролиферацию бластных клеток и, по-видимому, несколько ускорять их созревание; используются в противорецидивной и поддерживающей терапии, хотя в настоящее время исследуется их возможность применения с цитостатиками в активную фазу;

• -лучевая терапия используется при наличии внекостномозговых лейкемических пролифератов;

• сопутствующая терапия проводится в следующих направлениях:

- борьба с инфекционными осложнениями, обусловленных нейтропенией;

- дезинтоксикационная терапия (интоксикация обусловлена лизисом бластных

клеток);

- для уменьшения побочных токсических эффектов полихимиотерапии – введение гепато-, нефро-, кардиопротекторов;

• заместительная терапия необходима при угрожающей тромбоцитопении, угрожающей анемии, нарушениях свёртывания крови;

• пересадка аллогенного или аутологичного костного мозга или стволовых кроветворных клеток. Полезной в этом случае является развитие особой реакции тканевой несовместимости типа «трансплантант против лейкоза».

47. Хронический лимфолейкоз: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника. Изменения слизистой полости рта. Диагностика, дифференциальная диагностика, принципы терапии. Особенности оказания стоматологической помощи больным хроническим лимфолейкозом.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – группа опухолевых заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются зрелые лимфоциты. По этому признаку ХЛЛ относят к лимфопролиферативным заболеваниям, наряду с другими опухолями лимфоидной природы.

Этиология

В возникновении ХЛЛ имеют значение те же факторы, что и в случае гемобластозов:

• количество хромосомных аномалий (филадельфийская хромосома и др.) у больных ХЛЛ превышает 80%;

• описаны случаи семейного ХЛЛ;

• установлена роль вирусных онкогенов в возникновении ХЛЛ;

• известно о влиянии ионизирующего излучения и контактами с химическими агентами (производственные нефти) в развитии ХЛЛ.

Патогенез

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или к трисомии хромосомы 12 или к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13, 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня В-клеток или В-клеток памяти. Способность патологического клона В-лимфоцитов к опухолевому росту варьирует достаточно широко – от минимальных значений со стабилизацией числа лейкозных клеток до быстропрогрессирующих форм со временем удвоения лимфоцитов, составляющим всего несколько недель, что в значительной степени определяет течение ХЛЛ.

Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соответственно новых клонов – субклонов. Это является признаком опухолевой прогрессии и трансформации ХЛЛ в злокачественную лимфоидную ткань.

Патологические В-лимфоциты обладают определённой иммунной функцией, направленной против нормальных форменных элементов, что приводит к нарастанию анемии, тромбоцитопении и реже гранулоцитопении.

Кроме того, цитопения при В-ХЛЛ может иметь и другое происхождение.

• В частности, хотя В-ХЛЛ происходит из клетки-предшественницы В-лимфоцитов, при нём может повышаться содержание Т-супрессоров в крови и селезёнке, что может привести к подавлению пролиферации клеток-предшественников эритропоэза и даже общей клетки-предшественницы миелопоэза.

• Сами лейкозные клетки могут вызвать цитолитический эффект, если они обладают киллерными свойствами.

С иммунными нарушениями связано появление моноклонального IgH или IgG.

Классификация

Выделяют В- и Т-формы ХЛЛ (В-ХЛЛ и Т-ХЛЛ).

В-ХЛЛ разделяют следующим образом:

• доброкачественный;

• прогрессирующий;

• опухолевый;

• селезёночный;

• абдоминальный;

• костномозговой;

• пролимфоцитарный;

• лимфоплазмоцитарный.

Стадии ХЛЛ:

• 0 стадия – лимфоцитоз в периферической крови или костном мозге выше 15 х 10⁹/л;

• 1 стадия – лимфоцитоз и лимфаденопатия;

• 2 стадия – лимфоцитоз и увеличение размеров печени и селезёнки;

• 3 стадия – лимфоцитоз и снижение гемоглобина менее 100 г/л за счёт

аутоиммунной агрессии;

• 4 стадия – лимфоцитоз и снижение количества тромбоцитов менее 100 х 10⁹/л за счёт аутоиммунной агрессии.

Согласно классификации Y.L. Binet (1981), выделяется три стадии:

• А – вовлечение лимфатических узлов не более чем в трёх областях;

• В – вовлечение лимфатических узлов более чем в трёх областях;

• С – присоединение анемии (Нв – менее 100 г/л) и/или тромбоцитопении (менее 100 х 10⁹/л).

Клиника

В-ХЛЛ страдают в основном пожилые люди, на возраст 40-55 лет приходится лишь 10-15% заболеваний. У более молодых описаны лишь единичные случаи.

Ведущие клинические симптомы и синдромы при ХЛЛ:

• Лимфаденопатия в начале заболевания выявляется при различных инфекциях и после ликвидации воспалительного процесса лимфатические узлы сокращаются до исходной величины. Затем лимфатические узлы постепенно увеличиваются в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, а затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Возможно, начало болезни с увеличения внутригрудных лимфатических узлов с клиникой сдавления трахеи, бронхов, пищевода – кашель сухой, одышка, боль в грудной клетке, дисфагия.

• Гепатоспленомегалия, нередко значительна.

• Неспецифический синдром интоксикации – слабость, быстрая утомляемость, потливость, немотивированная лихорадка.

• Синдром иммунных нарушений клинически проявляется симптомами, связанными со снижением образования антител и аутоиммунными процессами:

- аутоиммунная гемолитическая анемия, которая иногда носит постоянный характер или проявляется в виде тяжёлых кризов. Хотя генез анемии при ХЛЛ может быть обусловлен недостаточностью костного мозга на терминальных стадиях, а также иметь постгеморрагический генез;

- аутоиммунная тромбоцитопения, клинически проявляется геморрагическим синдромом (гематомы, носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения и др.);

- снижение способности к антителообразованию с гипогаммаглобулинемией (А, G, М) приводит к наиболее тяжёлому проявлению ХЛЛ – инфекционным осложнениям. Чаще всего возникает пневмония. Они протекают тяжело не только из-за снижения или извращения выработки антител, но и вследствие нарушения дренажной функции бронхов из-за увеличения лимфатических узлов средостения и специфической лимфатической инфильтрации самой лёгочной ткани.

Нередко смертельным осложнением является герпетическая инфекция – опоясывающий лишай, вызывающим порой генерализованное поражение кожи и даже могут захватывать слизистые оболочки пищеварительного тракта, бронхов;

- проявляется аллергическими реакциями на прививки (огромные некротизирующие папулы и регионарный лимфаденит), укусы комаров (комары «любят» больных ХЛЛ).

Как правило, при ХЛЛ долго нет качественного изменения в поведении опухолевых клеток. Признаков прогрессии может не быть очень длительно. Если же всё-таки появляются признаки опухолевой прогрессии, то появляются те же клинические признаки, что и при других лейкозах (угнетение нормальных ростков кроветворения, тотальное замещение костного мозга бластными клетками и т.д.). Между тем, при ХЛЛ признаком прогрессирования является не бластный криз, а опухолевый рост в лимфатическом узле. Такие лимфоузлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отёк, болевой синдром и нередко фебрильной лихорадкой.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, количество лимфобластов может достигать

600 х 10⁹/л. Характерный признак ХЛЛ – наличие полуразрушенных ядер

лимфоцитов – тени Боткина-Гумпрехта;

- в начале болезни пролимфоцитов в лейкоцитарной формуле нет; анемия,

тромбоцитопения, ретикулоцитоз при аутоиммунном процессе.

• Миелограмма:

- лимфоцитоз, обычно более 30%;

- повышенное содержание эритрокариоцитов при гемолитической анемии.

• Цитогенетический анализ опухолевых клеток:

- выявление одной из указанных хромосомных аномалий: трисомия 12, делеция 11д, 13д, 14д, 16д.

• Иммунохимический анализ:

- снижение содержания всех классов Ig;

- секреция моноклонального иммуноглобулина, чаще Ig M;

- появление в моче белка Бенс-Джонса.

• Серологическое исследование:

- положительная проба Кумбса, выявление антиэритроцитарных IgG на

эритроцитах при аутоиммунной гемолитической анемии;

- выявление антитромбоцитарных антител при иммунной тромбоцитопении.

• Биохимический анализ крови: выявляются признаки гемолиза:

- непрямая гипербилирубинемия;

- увеличение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ);

- повышение уровня свободного гемоглобина.

• Рентгенография лёгких и неомография средостения для выявления увеличения узлов средостения.

• УЗИ органов брюшной полости для определения вовлечения в процесс печени, селезёнки.

• Биопсия лимфоузла проводится только в трудных случаях диагностики ХЛЛ.

Особенности течения клинических форм ХЛЛ

Доброкачественная форма ХЛЛ характеризуется:

• медленным, в течение нескольких лет, а не месяцев, нарастанием лейкоцитоза и лимфоцитоза;

• лимфатические узлы либо не увеличены, либо выявляется незначительная шейная лимфаденопатия;

• при инфекции возникает высокий лимфатический лейкоцитоз, исчезающий после инфекционного эпизода.

Прогрессирующая (классическая) форма ХЛЛ:

• начинается так же, как и доброкачественная форма;

• появляется нарастание лимфатического лейкоцитоза и увеличение лимфатических узлов от месяца к месяцу;

• постепенно присоединяется увеличение селезёнки.

Опухолевая форма ХЛЛ, для неё характерно:

• значительное увеличение и плотная консистенция лимфатических узлов, иногда образующих конгломераты;

• невысокий лейкоцитоз до 50 х 10⁹/л с сохранением в лейкоцитарной формуле нейтрофилов – 20% и более;

• интоксикация мало выражена;

• умеренная спленомегалия.

Спленомегалическая форма ХЛЛ характеризуется следующими признаками:

• селезёнка увеличена значительно, плотная;

• нормальные или незначительно увеличенные периферические и абдоминальные лимфатические узлы;

• лимфоцитоз нарастает на протяжении месяцев.

Пролимфоцитарная форма ХЛЛ - имеет следующие диагностические критерии:

• спленомегалия при умеренной лимфаденопатии;

• абсолютный лимфоцитоз, в мазке преобладают пролимфоциты;

• часто сопутствует моноклоновая секреция IgM.

Абдоминальная форма ХЛЛ характеризуется:

• на протяжении нескольких месяцев и лет рост опухоли ограничен исключительно лимфатическими узлами брюшной полости;

• периферическая лимфаденопатия не выражена;

• спленомегалия.

Костномозговая форма ХЛЛ, это редкая форма, её особенности:

• в трепанате диффузное разрастание зрелых лимфоцитов с полным или почти полным вытеснением нормального костного мозга;

• прогрессирующая панцитопения;

• лимфатические узлы не увеличены;

• спленомегалия за редким исключением отсутствует.

Лечение

Принципы терапии:

• на ранней стадии при стабильном лейкоцитозе (не выше 20-30 х 10⁹/л), отсутствии лимфаденопатии и длительном периоде удвоения лейкоцитов лечение не проводят. Показано наблюдение в течение особенно первого года с ежемесячным осмотром и анализом крови;

• при нарастании лейкоцитоза выше 50 х 10⁹/л, увеличении лимфатических узлов, появления гепатоспленомегалии, аутоиммунных феноменах, при учащении инфекционных осложнений и трансформацию в злокачественную лимфоидную опухоль показана дифференцированная терапия.

Химиотерапия

• глюкокортикоиды показаны только в случаях тяжёлых аутоиммунных осложнений;

• цитостатики (хлорбутин, циклофосфан) применяют при прогрессирующей, опухолевой и пролимфоцитарной формах ХЛЛ. Флударабин – высокоактивный препарат у больных с прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ;

• полихимиотерапия - проводят в случае признаков опухолевой прогрессии или при устойчивости к вышепроводимой терапии;

• новые методы терапии – для радикального лечения используют комбинации цитостатиков и моноклональных химерных антител к антигенам СД20 (ритуксимаб) и СД52 (campath – 1H), фиксированных на поверхности лейкозных клеток.

Пересадка аллогенного или аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток крови с предварительной высокодозной лучевой терапии показана больным ХЛЛ с факторами плохого прогноза (множественные хромосомные аномалии, быстрая прогрессия заболевания, тяжёлые аутоиммунные цитопении, молодой возраст).

Спленэктомия показана при аутоиммунных цитопениях, при спленомегалической форме ХЛЛ.

48. Хронический миелолейкоз: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника. Изменения слизистой полости рта. Диагностика, дифференциальная диагностика, принципы терапии. Особенности оказания стоматологической помощи больным хроническим миелолейкозом.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – злокачественное миелопролиферативное заболевание, развивающееся из единственной патологической полипотентной стволовой клетки, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами.

Этиология и патогенез

Единственный известный предполагающий фактор – радиоактивное облучение.

• Развитие ХМЛ связано с возникновением химерного гена (ABL-BCR), состоящего из генетического материала двух хромосом. В 90-95% случаев его появление связано с транслокацией t (9; 22), что ведёт к возникновению филадельфийской хромосомы.

• Химерный ген программирует синтез аномального белка, обладающего повышенной тирозинкиназной активностью.

• Этот аномальный белок стимулирует репликацию клеток опухолевого клона, а также увеличивает способность трансформированных стволовых клеток противостоять апоптозу – «программированной клеточной смерти».

• Это приводит к нарастанию миелоидных клеток-предшественников с подавлением нормального кроветворения.

• В дальнейшем присоединяются признаки опухолевой прогрессии с развитием бластного криза.

Клиника

В клиническом течении ХМЛ выделяют три стадии:

• хроническая,

• акселерация (прогрессирование),

• бластный криз.

Хроническая стадия не имеет ярких клинических проявлений. Длительность хронической стадии от 2-х до 5-ти лет, крайне редко до 8-10 лет. Характерные клинические проявления этой стадии:

• слабость;

• потливость;

• лихорадка;

• снижение массы тела;

• анемия;

• выраженная спленомегалия, иногда гепатомегалия;

• инфаркты селезёнки;

• лейкостаз (повышение вязкости крови вследствие гиперлейкоцитоза);

• оссалгии;

• подагра;

• кровоизлияние в сетчатку.

Однако у каждого пятого больного какие-либо симптомы отсутствуют и заболевание выявляется случайно при исследовании крови.

Прогрессирующая стадия (акселерации) - характеризуется следующими симптомами:

• нарастание спленомегалии, несмотря на приём цитостатических средств в полных дозах;

• анемия или тромбоцитопения, резистентная к терапии;

• незначительное уменьшение содержания лейкоцитов при применении полных доз цитостатиков.

Стадия бластного криза характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики с геморрагическим анемическим синдромом, высокой лихорадкой, рецидивирующим течением инфарктов селезёнки, увеличение селезёнки, печени; появляются внекостномозговые симптомы – лейкемиды, нейролейкемия, лимфоденопатия, полной рефрактерности к проводимой цитостатической терапии.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- лейкоцитоз со сдвигом влево;

- увеличение числа базофилов и эозинофилов (эозинофильно-базофильная

ассоциация);

- гипертромбоцитоз и тромбоцитопения;

- анемия.

• Исследование трепанобиоптата:

- костный мозг богат клеточными элементами с преобладанием гранулоцитарного ряда с увеличением содержания промиелоцитов;

- увеличено содержание эозинофилов и базофилов;

- увеличено содержание мегакариоцитов с последующим угнетением

тромбоцитопоэза;

- угнетение тромбоцитопоэза.

• Цитогенетическое исследование клеток периферической крови и костного мозга на выявление филадельфийской хромосомы и химерного гена.

• Цитохимическое исследование – определение щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови, уровень которой при ХМЛ снижен.

• Биохимическое исследование с набором определённых тестов для выявления нарушения функции органов, вовлечённых в патологический процесс обычно в стадии бластного криза.

• УЗИ органов брюшной полости для выявления увеличения и степени увеличения селезёнки, печени, абдоминальных лимфатических узлов.

Лабораторные показатели на разных стадиях ХМЛ:

В хроническую стадию выявляются:

• лейкоцитоз от 20 х 10⁹/л до 100 х 10⁹/л со сдигом влево;

• бласты в периферической крови до 10%;

• эозинофильно-базофильная ассоциация;

• нормальное содержание тромбоцитов;

• снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов;

• выявляется филадельфийская хромосома и/или химерный ген.

Для прогрессирующей стадии характерно:

• лейкоцитоз 100 х 10⁹/л – 500 х 10⁹/л со сдигом влево до промиелоцитов;

• количество бластов – 10% и более;

• суммарное количество бластов и промиелоцитов до 30% и более;

• эозинофильно-базофильная ассоциация, количество базофилов может увеличиваться до 20%;

• гипертромбоцитоз;

• при цитогенетическом исследовании выявляются дополнительные хромосомные поломки;

• бластоз костного мозга 12 % и выше.

В период бластного криза:

• лейкоцитоз до 50 х 10⁹/л;

• бласты в периферической крови 20% и выше;

• исчезновение созревающих форм – формирование «лейкемического зияния», характерно для ХМЛ;

• выраженная анемия;

• выраженная тромбоцитопения.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь синдром лейкоцитоза со сдвигом влево необходимо дифференцировать с лейкемоидной реакцией.

Лейкемоидная реакция – это, напоминающая лейкоз, картина клинического анализа крови. Наблюдается при:

• тяжёлые воспалительные заболевания, включая туберкулёз;

• интоксикации;

• ожоги;

• острые кровотечения;

• некоторые опухоли, особенно метастазы рака в костный мозг;

• длительный приём глюкокортикоидов.

Для нейтрофильной лейкемоидной реакции в отличие от ХМЛ характерно:

• отсутствие бластов в периферической крови;

• отсутствие увеличения базофилов и эозинофилов;

• присутствие токсической зернистости, гиперсегментации ядер нейтрофилов, что абсолютно нетипично для ХМЛ.

Лечение

Основная цель радикальной терапии – уничтожение лейкозного клона.

В хронической стадии ХМЛ у лиц молодого возраста рекомендуется введение максимальных доз цитостатиков (режим кондиционирования) с нередким сочетанием с облучением костного мозга.

Обязательным считается проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Исследуется возможность её сочетания с введением интерферонов.

В хронической стадии у больных старше 55 лет или в отсутствие донора проводится лечение гидроскимочевиной и миелосаном (бусульфаном) или малыми дозами цитозин-арабинозида с целью сдерживания прогрессирования лейкозного роста. Обязательным считается совместное применение с интерферонами.

В прогрессирующую стадию эта стандартная терапия малоэффективна, если до этого больной получал эти препараты. Несколько лучше результаты получены лечением малыми дозами цитозин-арабинозида. При выраженном гиперспленизме показано проведение спленэктомии.

В стадию бластного криза, в зависимости от его природы (лимфобластный или миелобластный) пациенты должны получать полихимиотерапию, как при соответствующем остром лейкозе.

Блокатор мутантной тирозинкиназы (гливек, иматиниб) – это новое направление в лечении ХМЛ. Доказана эффективность иматиниба в хроническую стадию в сочетании с гидроксимочевиной и миелосаном, а также в прогрессирующую стадию и стадию бластного криза при резистентности к общепринятым методам лечения. Исследуется возможность его совместного применения с интерферонами и с пересадкой костного мозга.

49. Гемофилия: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы терапии, профилактика. Особенности оказания стоматологической помощи больным гемофилией.

Гемофилия — врожденная форма кровоточивости, в основе которой лежит дефицит одного из трех антигемофилических факторов: фактора VIII, или антигемофилического глобулина А (гемофилия А, или классическая гемофилия), фактора IX, или антигемофилического глобулина В (гемофилия В), фактора XI, или предшественника тромбопластина плазмы (гемофилия С).

Чаще всего (в 80—90 % случаев) наблюдается гемофилия А, значительно реже (в 10—15 % случаев) гемофилия В и еще реже (в 5 % случаев) гемофилия С.

Этиология гемофилии

Гемофилия А и гемофилия В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют мужчины, женщины являются кондукторами. Генетические дефекты характеризуются нарушением нормального синтеза факторов VIII и IX. Дефицит фактора XI (гемофилия С) — аутосомное рецессивно наследуемое заболевание; болеют как мужчины, так и женщины.

Патогенез гемофилии

Врожденное отсутствие при гемофилии одного из факторов (VIII, IX или XI) приводит к нарушению процесса свертывания крови в 1-й фазе—фазе тромбопластинообразования. В результате замедляется процесс свертывания, проявляющийся кровоизлияниями и кровотечениями.

Клиническая картина гемофилии 

Клиника различных видов гемофилии идентична. У большинства больных первые признаки заболевания проявляются в детском возрасте (как правило, к концу первого года жизни) в виде кровотечений, возникающих вследствие травм, подчас весьма незначительных (после удаления или прорезывания зубов, бритья, незначительных ушибов).

Кровоизлияния в кожу, подкожную основу и мышцы обычно носят характер более или менее выраженных кровоподтеков или гематом. Особое место среди них занимают забрюшинные гематомы, которые возникают исподволь, с появлением боли в поясничной и подвздошной областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости.

Наиболее характерны кровоизлияния в суставы — гемартрозы (чаще в коленные и локтевые). При повторных кровоизлияниях возникают деформирующие остеоартрозы.

При гемофилии наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (желудка и кишок, из десен, реже из почек и носовые кровотечения), вследствие чего нередко развивается постгеморрагическая анемия.

Первое место по частоте занимают гемофилические гемартрозы, второе — кровотечения из желудка и кишок и третье — кровотечения после удаления зубов.

Течение гемофилии характеризуется периодичностью — сменой периодов обострения ремиссиями различной длительности (от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет). Обычно гемофильные кровотечения возникают при снижении уровня антигемофильного глобулина менее 15 % при гемофилии А и В и менее 30 % — при гемофилии С. Болезнь протекает тяжелее в детские и юношеские годы, нередко заканчивается смертью. До зрелого возраста доживает не более 25 % больных. С возрастом (обычно с третьего десятилетия) течение болезни становится более мягким, кровотечения наблюдаются значительно реже.

Лабораторные признаки гемофилии: резкое удлинение показателей общей свертывающей активности крови (времени свертывания, толерантности плазмы к гепарину, времени рекальцификчции, R, К1 и К2 тромбоэластограммы, каолинкефалинового времени), нарушение ауто-коагулограммы, снижение теста генерации тромбопластина, потребления протромбина, дефицит факторов VIII, IX и XI.

Различают легкую (содержание дефицитного фактора больше 5 %). средней тяжести (3—5 %), тяжелую (1—3 %) и крайне тяжелую (менее I %) формы гемофилии.

Тяжелая форма гемофилии, при которой чаще всего бывают угрожающие жизни кровотечения, т. е. возникают ургентные состояния, характеризуется частыми спонтанными кровоизлияниями различной локализации или упорными кровотечениями из слизистых оболочек с развитием резко выраженной анемии (содержание гемоглобина в этих случаях снижается до 15—30 г/л). При легкой форме спонтанные кровоизлияния редки и неинтенсивны, возникают преимущественно после травм или операций.

Диагностика основана на выявлении с раннего детства у больных мужского пола гематомного типа кровоточивости и гемартрозов. Лабораторные методы помогают исключить другие геморрагические диатезы. Для установления типа гемофилии (А, В, С) используют специальные образцы плазмы больных с заведомо известными типами гемофилии. Их смешивают с плазмой больного и устанавливают, какие образцы корректируют, а какие не корректируют время свертывания. Можно также определить каждый из антигемофильных факторов количественно.

В отличив от тромбоцитопенической пурпуры при гемофилии отсутствуют характерные для пурпуры симптомы, имеется наследственный фактор, характерны гемартрозы, удлинение времени свертывания крови, выраженная гипокоагуляция в 1-й фазе свертывания крови, дефицит антигемофилических факторов и др.

При геморрагическом васкулите клиническая картина иная, выявляются признаки тромбогеморрагического синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Лечение гемофилии

В период кровотечений проводят активную дифференцированную гемостатическую терапию. При гемофилии А повторно переливают свежецитратную (не более одних суток давности, так как легко разрушается фактор VIII) кровь или антигемофильную плазму по 500 мл (1—2 л в сутки в зависимости от тяжести кровотечения). Кроме того, можно вводить внутривенно криопреципитат по 1—2 дозы (400—800 ЕД) 1—2 раза в сутки.

При гемофилии В и С применяют кровь и плазму со сроком хранения 3—4 дня и препарат РРSВ (либо другие концентраты фактора IX). Введение РРSВ следует «прикрывать» малыми дозами гепарина (1500—2500 ЕД на 1 дозу), так как из-за примеси активированных факторов IX и X он может вызвать тромбозы и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Г. А. Даштаянц (1973), кроме этого, рекомендует также вводить аминокапроновую кислоту (6—12 г) и фибриноген (от 2 до 6 г).

Прогноз даже при сравнительно легких формах гемофилии серьезный. Больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением, им проводят профилактические курсы лечения.

Профилактики гемофилии как таковой не существует. Можно говорить о профилактике распространения гемофилии и о профилактике кровотечений.

Профилактика распространения гемофилии включает медико-генетическую консультацию, на которой дают рекомендации. Как известно, от брака больного гемофилией со здоровой женщиной могут родиться женщины-кондукторы. Профилактику распространения заболеваемости осуществляют путем определения пола плода во внутриутробный период; при обнаружении плода женского пола целесообразен аборт. При наличии семейного анамнеза женщинам не рекомендуется иметь детей, так как в 50 % случаев может родиться больной гемофилией и в 50 % случаев — женщина-кондуктор.

Для предупреждения гемофилических кровотечений следует соблюдать щадящий режим, исключающий какие-либо повреждения или физические напряжения. Любое оперативное вмешательство (даже экстракцию зуба) производят в специализированных лечебных учреждениях на фоне массивной гемостатической терапии после предшествующей подготовки и повышения недостающих факторов свертывания крови до 50 % и более.

50. Тромбоцитопения: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы терапии. Особенности оказания стоматологической помощи больным тромбоцитопенией.

51. Тромбоцитопатии: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы терапии, профилактика. Особенности оказания стоматологической помощи больным тромбоцитопатией.

52. Геморрагический синдром в практике врача-стоматолога: виды кровоточивости, их клинические особенности, методы диагностики, оказание дифференцированной неотложной помощи.