Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при скв

Показатель	I степень	II степень	III степень
Температура тела	Нормальная	<380С	>380С
Похудание	Незначительное	Умеренное	Выраженное
Поражение кожи	Дискоидные очаги	Эритема	Бабочка, капилляриты
Перикардит	Адгезивный	Сухой	выпотной
Миокардит	Кардиосклероз	Умеренный	Выраженный
Плеврит	Адгезивный	Сухой	выпотной
Гломерулонефрит	Мочевой синдром	Нефритический синдром	Нефротический синдром
Нв, г/л	>120	100-110	<100
Гамма-глобулины,%	20-23	24-30	30-35
LE- клетки	Единичные или отсутствуют	1-4	≥ 5
Антинуклеарные АТ	32	64	128 и выше
Тип свечения при ИФА	Гомогенный	Гомогенный и периферический	Периферический

Клиника

Поражение кожи – имеет первостепенное диагностическое значение. Можно выделить специфические и неспецифические.

Наиболее частые кожные поражения – изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, отечные, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Они наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Считается патогномоничным расположение подобных очагов на носу и щеках с образованием фигуры “бабочки” (“волчаночная бабочка”). Реже наблюдается васкулярная бабочка в виде нестойкого, пульсирующего разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающегося при воздействии инсоляции, ветра, мороза или от волнения.

Среди других кожных проявлений СКВ выделяют люпус-хейлит (застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями, с исходом в атрофию на красной кайме губ), так называемые капилляриты (отечная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях подошвенной поверхности стоп) и энантему – эритематозные участки с геморрагическим вкраплениями и эрозированием на слизистой оболочке рта.

Алопеция относится к неспецифическим кожным признакам СКВ, причем поражаются волосы не только головы, но и бровей ресниц и др. Фотосенсибилизация характерна на открытых участках кожи. На слизистой оболочке носа и рта могут быть белесоватые бляшки неправильных очертаний или серебристо – белые рубцовые очаги. Нередко наблюдаются эрозивные или язвенные очаги. Телеангиэктазии встречаются на заднем валике ногтевого ложа, на кончиках пальцев, в виде пятен на ладонях и пальцах.

Серозные оболочки поражаются у 90% больных (классическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже - брюшины.

Поражение суставов и периартикулярных тканей – артралгии встречаются у 100% больных. Боль в одном ил нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой активности болезни боли могут быть более стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в проксимальных межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланговых суставах запястно-пястных, коленных, могут поражаться и другие суставы. Процесс обычно симметричный. Утренняя скованность нарушение функции суставов в острую фазу болезни значительно выражены, но быстро уменьшаются под влиянием терапии. Синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов преобладанием мононуклеарных клеток. Характерно поражение связочного аппарата – тендиниты, тендовагиниты, вызывающие нередко преходящие сгибательные контрактуры пальцев рук. При хроническом течении контрактуры принимают необратимый характер. Наблюдаются асептические некрозы костей. Миалгия наблюдается у 35-45% больных, поражение мышц практически не отличается от такового при дерматомиозите.

Поражение легких – в большинстве случаев наблюдается сухой или выпотной плеврит. Плеврит при волчанке – важный диагностический признак, так же как и подтянутая диафрагма. В выпоте можно обнаружить LE-клетки, низкий уровень комплемента и высокое содержание иммуноглобулинов. Пневмонит развивается обычно в период обострения СКВ с вовлечением в процесс других органов и систем. Клиническая картина скудна, нередко ограничивается выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сухим кашлем, редко - кровохарканье. Рентгенологически характерно диффузное усиление легочного рисунка.

Поражение сердца и сосудов – наиболее часто наблюдается перикардит. Характерен сухой перикардит, в отдельных случаях может наблюдаться значительный выпот вплоть до тампонады. Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой степенью активности, клиническая картина не имеет специфических черт. Эндокардит проявляется грубым систолическим шумом на верхушке и других проекционных точках, ослабление I тона на верхушке. При микроскопическом исследовании обнаруживают бородавчатые изменения. Из сосудов при СКВ поражаются в основном артерии среднего и мелкого калибра. Кожные васкулиты представлены эритематозными высыпаниями, дигитальными капилляритами, ишемическими некрозами кончиков пальцев кистей, а также сетчатым ливедо. Может наблюдаться синдром Рейно. У 25% больных могут наблюдаться тромбофлебиты конечностей.

Поражение ЖКТ – проявляется в острый период болезни отсутствием аппетита отвращением к пище, тошнотой, рвотой, изжогой, болями в различных отделах живота. Поражение кишечника тесно связано с вовлечением серозных оболочек и непосредственным поражением сосудов брыжейки и кишечного эндотелия. Артериит, поражающий мезентериальные сосуды, является основной причиной абдоминального криза при СКВ. Как правило, абдоминальные кризы возникают в период высокой активности СКВ и совпадают с другими признаками васкулита – поражением ЦНС, обострением нефрита, тяжелым синдромом Рейно. Причин абдоминального криза много, в то числе серозит (первичный перитонит), язвенное поражение желудка и кишечника, панкреатит. В ряде случаев развивается гепатит, напоминающий острый вирусный.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) – клиническая картина разнообразна от персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелого быстропрогрессирующего нефрита, с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертонией.

Аутоиммунный синдром Верльгофа – проявляется высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже внутренней стороны конечностей, кожи груди и живота, на слизистых оболочках. Встречаются также кровотечения после незначительных травм, носовые кровотечения, изредка приобретающие профузный характер.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы – выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптоме генерализации процесса, а также в увеличении селезенки и печени

Программа диагностического обследования

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы крови до юных и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5-10%), анемия гипохромная, в некоторых случаях – гемолитическая анемия (с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса), повышение СОЭ. Иногда наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Вергольфа.

Общий анализ мочи: протеинурия от минимальной до массивной, умеренная гематурия.

Биохимический анализ крови: гиперфибриногенемия, диспротеинемия с повышением уровня α-2, и γ–глобулинов, появление СРБ.

Иммунологическая диагностика:

а) LE- клетки – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток

крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител;

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК;

г) феномен “розетки”- свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые

тельца), окруженные лейкоцитами.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование

• Изменения в суставах при суставном синдроме – эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах; лишь при хроническом течении артрита деформациях отмечаются сужение суставной щели и мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами;

• изменения в легких при развитии пневмонита или хронических интерстициальных изменениях;

• изменения со стороны сердца при развитии “волчаночного” порока сердца или экссудативного перикардита.

Большие диагностические критерии

• волчаночная “бабочка”;

• люпус-нефрит;

• артрит;

• пневмонит;

• обнаружение LE-клеток;

• АНФ в высоком титре;

• гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса);

• синдром Вергольфа;

• гематоксилиновые тельца в биопсийном материале;

• обнаружение LE-клеток в селезенке и печени.

Малые диагностические критерии

• лихорадка;

• снижение массы тела;

• капилляриты;

• кожная сыпь;

• полисерозит;

• лимфаденопатия;

• гепатоспленомегалия;

• миокардит;

• поражение нервной системы;

• полимиозит;

• полиартралгии;

• синдром Рейно;

• повышение СОЭ;

• анемия;

• лейкопения;

• тромбоцитопения;

• гипергаммаглобулинемия;

• ложноположительная реакция Вассермана;

• АНФ в низком титре.

Диагноз считается достоверным при наличии четырех больших критериев (один из них – “бабочка”, наличие LE-клеток или АНФ в высоком титре).

Диагноз считается вероятным, если имеются только малые критерии артрит + малые критерии.

Диагноз сомнителен, если имеется небольшое число (2-4) малых критериев.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто приходится дифференцировать СКВ от следующих заболеваний: ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, гемобластозов, других болезней из группы диффузных заболеваний соединительной ткани (системной склеродермии, дерматомиозита, ревматоидного артрита). Основным при этом является:

• отсутствие выраженных иммунологических нарушений при ревматической лихорадке, инфекционном эндокардите, гемобластозах. Наблюдаемые при других коллагенозах аналогичные лабораторные признаки (LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречаются реже и в меньшем титре;

• при РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит) с прогрессирующим поражением суставов, с выраженной утренней скованностью и образованием анкилозов. В крови у 80% больных в высоких титрах выявляется ревматоидный фактор. Для СКВ характерно мигрирующее поражение суставов с преходящими сгибательными контрактурами с преимущественным поражением сухожильно-связочного аппарата и мышц. Эрозии костей и анкилозы не характерны;

• ни при одном из коллагенозов не встречается с такой закономерностью поражение почек, которое определяет прогноз для больного;

• в отличие от ревматизма при СКВ никогда не развиваются стеноз устья аорты, митральный стеноз;

• только для СКВ в развернутую стадию характерно такое распространенное поражение внутренних органов;

• при СКВ кортикостероиды оказывают наиболее яркий лечебный эффект.

Лечение

Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, лечение сопутствующей инфекции, не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов.

Основными препаратами для лечения больных СКВ остаются кортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты, 4-аминохинолиновые производные. Методы механического очищения крови: плазмообмен, лимфафорез, иммуносорбция.

Кортикостероиды – препараты первого ряда при остром и подостром течении СКВ с тяжелым висцеральными проявлениями. Абсолютным показанием к назначению кортикостероидов служит поражение ЦНС и почек. При тяжелой органной патологии ежедневная доза кортикостероидов должная быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень постепенным переходом к поддерживающей дозе. Преднизолон в поддерживающей дозе 5-10 мг/сут. назначают годами.

Пульс-терапия – внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут.) в течение короткого периода (3-5 дней).

Цитостатические иммунодепрессанты - чаще всего назначают азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин. Показания для включения их в комплексное лечение больных СКВ:

• активный волчаночный нефрит;

• высокая общая активность болезни и резистентность к кортикостероидам или появление побочных реакций этих препаратов уже на первых этапах лечения;

• необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сут.

Аминохинолиновые производные и НПВП – служат основными препаратами в лечении больных СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз кортикостероидов и цитостатиков для поддержания ремиссии. Из аминохинолиновых препаратов обычно используют делагил и плаквенил. Из НПВП применяют индометацин в качестве дополнительного препарата при стойких артритах, бурситах, полимиалгиях, а также вольтарен, ортофен.

К прогностически неблагоприятным факторам относится сочетание высокого уровня ДНК и низкого содержания комплемента.

Системная склеродермия (ССД) – хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся фиброзом и распространённой сосудистой патологией по типу облитерирующей микроангиопатии, лежащей в основе синдрома Рейно, индуративных изменений кожи, поражении опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Этиология

Этиология неизвестна. Семейные случаи описываются сравнительно редко, более часто в семьях больных ССД встречаются другие заболевания ревматологического профиля. При проведении цитогенетических исследований выявлена большая частота хромосомных аномалий у больных ССД, которая включает хромосомный и хроматидный тип аберраций, увеличение гиперплоидных клеток и эндомитозов. Определенную роль играют антигены системы HLA в формировании предрасположенности к развитию ССД. Число факторов, провоцирующих болезнь, непрерывно растет. Это хлорвинил, органические растворители, силикон, парафин, лекарства. Вирусная инфекция также может выступать триггером ССД.

Патогенез

Связан с нарушением нормального взаимодействия различных клеток (эндотелиальных, гладкомышечных сосудистой стенки, фибробластов, Т- и В- лимфоцитов, макрофагов тучных клеток, эозинофилов) друг с другом и с компонентами соединительнотканного матрикса. На ранних стадиях заболевания в пораженной коже обнаруживают инфильтраты, состоящие из активированных Т-лимфоцитов, локализующихся вокруг сосудов и в местах наибольшего развития соединительной ткани. Активированные Т-лимфоциты синтезируют цитокины (ИЛ-I, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.), стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена I и III типов. В результате высвобождения тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста В из тромбоцитов происходит дополнительная активация фибробластов, также обладающих способностью синтезировать цитокины и факторы роста. При этом фибробласты приобретают аномальную способность к пролиферации и биосинтезу коллагена в отсутствие дополнительных стимулов. Важная роль в процессе фиброобразования принадлежит тучным клеткам, выделяющим триптазу, гистамин (стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрикса) и эозинофильный катионный белок.

Клиника

Поражение кожи, характерное для болезни, легло в основу названия –склеродермия (твердокожие). Характерное склеродермическое поражение кожи проходит стадии плотного отека, индурации и атрофии. Кроме этого, наблюдается гиперпигментация, иногда с очагами депигментации, сосудисто-трофические нарушения (эритема, изъязвления, некрозы, телеангиэктазии, гиперкератоз, изменения ногтей и др.).

Плотный безболезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, особенно пальцев, которые приобретают “сосископодобный” вид. При хроническом течении эти изменения могут сохраняться несколько лет, при подостром плотный отек кожи имеет преходящий характер, но чаще упорен, фаза индурации не выражена. При острой склеродермии плотный отек более распространен и уже через несколько недель или месяцев эволюционирует в диффузную индурацию с преимущественным поражением кожи дистальных отделов конечностей, лица, туловища.

Фазе индурации придается наибольшее диагностическое значение. Изменения кожи в этот период с характерными чертами маскообразности и склеродактилии позволяют поставить правильный диагноз при первом взгляде на больного. По мере прогрессирования процесса развивается характерная маскообразность лица с натяжением кожи, кисетообразными морщинами вокруг рта, истончением губ, носа, ограничением открывания рта. Преобладающая локализация, характерных для склеродермии кожных изменений – лицо и руки (пальцы, дорсальные поверхности кистей, предплечья), реже - ноги, при более распространенном процессе поражается кожа груди, спины, иногда в сочетании с общим истощением и своеобразной мумификацией. Телеангиэктазии, обусловленные дилатацией капиллярных петель венул, служат характерным признаком хронического течения склеродермии.

Синдром Рейно - симметричный пароксизмальный вазоспазм, проявляющийся последовательными изменением цвета кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение) и сопровождающийся ощущением напряжения и болезненности. Он сопровождается развитием фиброза и изъязвлением кожи пальцев.

Суставно-мышечный синдром

Полиартралгии – наиболее частый и ранний признак ССД. Боль в суставах варьирует от незначительной до резко выраженной с периодом почти полной обездвиженности больного на ее высоте. Чаще боли симметричные и локализуются преимущественно в кистях и крупных суставах, реже имеют распространенный характер. Полиартрит с преимущественными экссудативными изменениями нередко рецидивирует и весьма близок по клинической картине ревматоидному артриту, но в отличие от последнего характеризуется преобладанием фиброзных изменений, а не деструкцией суставов. Нередко развивается остеолизис ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук и ног. Нередко наблюдается подкожный и внтурикожный кальциноз с преимущественной локализацией в области ногтевых фаланг, метакарпофаланговых суставов, предплечий, локтевых и коленных суставов, нередко по ходу фасций сухожилий. Может наблюдаться кальциноз надгортанника, голосовых связок, перикарда, печени, селезенки. Величина варьирует от точечных до больших конгломератов. Известный первоначально как синдром Тибьержа-Вейссенбаха (1910 г.), в настоящее время рассматривается как один из компонентов CREST –синдрома.

Поражение мышц не столь выражено и проявляется в основном умеренным фиброзом и атрофией. Выделяют два основных варианта поражения мышц при ССД:

1) фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием соединительной

ткани и атрофией собственно мышечных волокон;

2. истинный миозит с первичными дегенеративными и некротическими

изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и

атрофией.

Первый вариант встречается чаще, хотя клинически менее отчетлив, чем второй; сочетается с фиброзирующим процессом в суставах, периартикулярных тканях, сухожилиях. Мышцы плотны на ощупь и как бы напряжены, но объем их чаще уменьшен, сила снижена, имеются контрактуры или тенденция к их образованию. У части больных явления тендинита или тендовагинита, утолщения по ходу сухожилий.

Второй вариант – истинный миозит, встречается реже, но имеет отчетливую клиническую симптоматику. При этом основным симптомом поражения служит резкая мышечная слабость (миастенический синдром) с нарушениями движения, свойственными дерматомиозиту или полимиозиту: больной не может войти в автобус, сесть на корточки, с трудом отрывает голову от подушки и т.д. Обычно эти нарушения не достигают той степени, какими они бывают при дерматомиозите (до полной обездвиженности), и сочетаются с другими признаками ССД.

Поражение ЖКТ – наиболее характерное висцеральное проявление ССД ввиду своеобразия и отсутствия близких аналогий. В патологический процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта от полости рта до прямой кишки, но наиболее часто поражаются пищевод и кишечник. Наблюдается ограничение открывания полости рта, сухость во рту, дисфагия, вплоть до рвоты. При поражении желудка больные отмечают чувство комка, тяжести в эпигастральной области особенно после еды. При поражении кишечника возможно похудание на 10-20 кг, нарушение всасывания, запоры.

Поражение легких – в основе лежит интерстициальное поражение легких с развитием фиброза, утолщением альвеолярных стенок нарушением диффузии газов через измененную мембрану. Наиболее частые симптомы – одышка, затруднение глубокого вдоха, кашель чаще сухой. Рентгенологически характерна двустороннее усиление легочного рисунка, иногда его деформация, свидетельствующая о развитии пневмофиброза преимущественно в нижних отделах легких. При выраженном пневмофиброзе отмечается грубая тяжистая или кистозная (“сотовые легкие”) перестройка легочной ткани, сопровождающаяся развитием эмфиземы.

Поражение сердца – характерно увеличение сердца, нарушение ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда. На ЭКГ могут выявляться инфарктоподобные изменения. Поражение клапанного аппарата характеризуется доброкачественностью с редкой декомпенсацией. Перикардит возникает редко. Сердечная недостаточность имеет ряд особенностей. Так при развитии характерного для склеродермии уплотнения кожи и подлежащих тканей даже при далеко зашедшей сердечной недостаточности могут отсутствовать значительные периферические отеки и, напротив, за “сердечный” иногда принимают своеобразный плотный отек кожи.

Поражение почек – наиболее тяжелое проявление – склеродермический почечный криз, обычно развивающийся впервые 5 лет у больных с диффузной формой ССД. Основные проявления: злокачественная артериальная гипертензия (170/130 мм рт. ст.), быстропрогрессирующая почечная недостаточность, гиперренинемия, в половине случаев - микроангиопатическая гемолитическая анемия тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, перикардит и др.

Классификация

Характер течения	Острое, подострое, хроническое
Клинические формы	Диффузная, лимитированная, юношеская, слеродермия без склеродермы, перекрестные синдромы
Степень активности	0, I, II, III
Поражение кожи и сосудов	Плотный отек, индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно, изъязвления
Поражение опорно-двигательного аппарата	Полиартрит, контрактуры, полимиозит, кальциноз, остеолиз
Поражение сердца	Интерстициальный миокардит, кардиосклероз, порок сердца, перикардит
Поражение легких	Фиброзирующий альвеолит, двусторонний базальный пневмосклероз, адгезивный плеврит
Поражение ЖКТ	Эзофагит, дуоденит, колит, синдром нарушенного всасывания
Поражение почек	Острая нефропатия, хроническая нефропатия
Поражение нервной и эндокринной системы	Неврит тройничного нерва, полиневропатия, гипотиреоз

Клинические формы:

• Диффузная кожная форма: симметричное распространенное утолщение кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица, туловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением внутренних органов

• Лимитированная форма: симметричное поражение кожи дистальных отделов конечностей и лица, позднее внутренних органов, включая особые варианты как CREST – синдром [кальциноз – (Calcinosus), феномен Рейно (Reynaud), поражения пищевода (Esophageal), склеродактилия (Sklerodactyly), и телеангиэктазия (Teleangiectasia)].

• Висцеральная форма: поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с серологическими нарушениями, но без типичного поражения кожи.

• Ювенильная форма.

• Перекрестный синдром: характерно сочетание симптомов ССД с признаками других системных заболеваний.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови - гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения.

Общий анализ мочи – микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови - характерные изменения отсутствуют.

Иммунологические исследования:

• Антитела Scl-70 (реагируют с топоизомеразой I – белком с молекулярной массой 100 - 67 кД) выявляют чаще при диффузных формах ССД. Присутствие АТ в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 является неблагоприятным прогностическим признаком у больных с феноменом Рейно, увеличивает риск развития легочного фиброза при ССД в 17 раз.

• АТ к центромере обнаруживаются у 20 % больных ССД (большинство из них имеют признаки CREST -синдрома), у 12% больных первичным билиарным циррозом печени.

Рентгенологическое исследование - на рентгенограмме кистей рук можно выявить остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз. При исследовании ЖКТ –замедление пассажа контрастного вещества по пищеводу, дилатацию и атонию желудка и кишечника. На рентгенограммах органов грудной клетки определяются признаки интерстициального фиброза нижних отделов легких. Тотальный легочный фиброз обуславливает картину “сотового легкого”.

Капилляроскопия – для синдрома Рейно характерно неравномерно расширенные капиллярные петли и их запустевание, аваскулярные поля.

Диагностические критерии системной склеродермии

А. Большие критерии

Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев рук и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.

Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище.

Б. Малые критерии

1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев.

2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.

3. Двусторонний базальный легочный фиброз: двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу “сотового легкого”. Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких.

У больного должен быть главный критерий, либо, по крайней мере, 2 малых критерия.

Дифференциальный диагноз

Основное направление дифференциальной диагностики – синдром Рейно. Большинство болезней “склеродермической ” группы отличаются от ССД отсутствием синдрома Рейно, а также других сосудистых и висцеральных проявлений.

Первичный синдром Рейно характеризуется более частым приступами, развивающимися при охлаждении и эмоциональных стрессах, более мягким течением без признаков развития стойкой ишемии пальцев, трофических нарушений, отсутствием изменений при капилляроскопии, АНФ и склеродермических АТ.

Лечение

Профилактика и лечение сосудистых осложнений

• Следует избегать длительного воздействия холода, курения, избыточного приема кофеина, - блокаторов.

• Ретрадные формы дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Наиболее эффективны продленные формы нифедипина. Можно назначать дилтиазем, амлодипин, исрадипин, но они менее эффективны. Определенной эффективностью обладают селективные блокаторы 5- НТ2-серотониновых рецепторов (кетансерин), а также -блокаторы (празозин). В особо тяжелых случаях используют внутривенное введение синтетического ПгЕ алпростадила или простациклина (илопрост) и тканевого активатора плазминогена. В комплексную терапию следует включать антиагреганты: дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин).

Подавление прогрессирования фиброза

• Д-пеницилламин – основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Побочные эффекты: диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения.

• α- и γ-интерфероны.

Иммунносупрессивная терапия

• Глюкокортикоиды показаны при явных клинических лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности на ранней (отечной) стадии. Их применение не влияет на прогрессирование фиброза.

• Метотрексат.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) - системное прогрессирующее заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи в виде эритемы и отека.

Этиология

Выделяют две формы ДМ – идиопатический и вторичный опухолевый. Этиология идиопатического ДМ неизвестна. Факторы, способствующие выявлению заболевания:

• инсоляция;

• охлаждение;

• инфекция;

• гормональная перестройка;

• эмоциональный стресс;

• физическая травма, хирургическое вмешательство;

• сенсибилизация лекарственными средствами;

• физиотерапевтические процедуры;

• вакцинация.

Патогенез

При ДМ развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации комплемента, поражающий внутримышечные микрососуды, а при полимиозите преобладают клеточные цитотоксические реакции, опосредуемые СД8+-Т-лимфоцтами, синтезирующими цитотоксические субстанции. Патогенетическое значение миозитспецифических аутоантител не доказано.

Клиника

Начало заболевания может быть острым, но чаще симптоматика развивается постепенно, характеризуясь преимущественно кожными и мышечным проявлениями: отек и гиперемия в периорбитальной области, на открытых участках тела, миалгии, мышечная слабость, иногда артралгии, субфебрильная температура тела. При остром начале - лихорадка до 38-39⁰С, резкое ухудшение состояния, более генерализованная и яркая эритема на лице, туловище, конечностях, быстро нарастающая мышечная слабость вплоть до обездвиженности уже в первый месяц заболевания.

Поражение мышц – ведущий признак ДМ. Характерно развитие тяжелого, нередко некротического миозита с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода сфинктеров.

Клинически отмечают боль в мышцах, плотность или тестоватый характер пораженных мышц, увеличение их в объеме, болезненность при пальпации. Доминирующим признаком ДМ служит неуклонно прогрессирующая мышечная слабость, что выражается в значительном ограничении активных движений больных, которые не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку (симптом автобуса), удержать какой-либо предмет в руке, причесаться, одеться (cимптом “рубашки”), легко падают при ходьбе. При поражении мышц шеи и спины больные не могут приподнять голову от подушки или удержать ее сидя, не могут самостоятельно сесть и подняться с постели. В то время как в дистальных отделах конечностей (в кистях и стопах) сохраняются удовлетворительная сила и полный объем движений.

Вовлечение в процесс глоточных мышц вызывает дисфагию, возможна аспирация пищи в трахею. При поражении мышц гортани появляются дисфония, охриплость, вплоть до афонии. Мышечная слабость может нарастать несколько лет при хроническом ДМ, в острых случаях в течение 2-3 недель, нередко сочетается с миоглобинурией.

Поражение кожи – преобладают эритема, отек, дерматит, преимущественно на открытых участках тела; наблюдаются папуллезные, буллезные, иногда с изъязвлениями высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации - депигментации, гиперкератоза и др. Характерны периорбитальный отек и эритема, имеющая своеобразный лиловый оттенок (симптом очков). Яркая эритема чаще локализуется на лице, шее, в зоне декольте, над суставами, особенно над проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми (синдром Готтрона), на наружной поверхности предплечья и плеча, передней поверхности бедер и голеней.

Кальциноз – чаще встречается у детей. Кальцинируются обычно участки фасций, подкожной клетчатки, прилежащие к пораженным мышцам. При подкожном расположении кальцинаты частично отторгаются в виде крошковатых масс, приводя к изъязвлениям и иногда нагноениям.

Суставной синдром – выражается в виде артралгий или поражения периартикулярных тканей, артриты редки. Нарушения функции суставов и контрактуры чаще связаны с поражением мышц. При рентгенологическом исследовании иногда выявляется умеренный остеопороз костей. Чаще поражаются локтевые, плечевые, коленные суставы и кисти. Интенсивность болей умеренная; они возникают чаще ночью и продолжаются утром; всегда отступают на второй план по сравнению с мышечной симптоматикой.

Синдром Рейно – не так характерен и част, как при ССД. Типичен для сочетанных форм ДМ со склеродермией. При идиопатическом ДМ имеет чаще двухфазный характер с преобладанием явлений акроасфиксии, обычно не резко выражен и не ведет к трофическим язвам, некрозам пальцев, за исключением перекрестных форм с ССД, при которых он характеризует последнюю и может быть первым признаком заболевания.

Поражение сердца – характеризуется диффузными или очаговыми изменениями в мышце сердца, нарушениями проводимости, аритмиями, редко – сердечной недостаточностью.

Поражения легких - обусловлено рядом факторов и включает участие мышечного синдрома (гиповентиляция), инфекционных агентов, аспирацию при нарушении глотания наряду с собственно легочной патологией по типу интерстициальной пневмонии и фиброзирующего альвеолита. В отдельных случаях лекарства (метотрексат) могут вызывать легочный фиброз.

Поражение ЖКТ – проявляются нарастающей дисфагией, отсутствием аппетита, иногда болью в животе и гастроэнтероколитом.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови - характерных изменений нет.

Биохимические анализы крови - увеличение КФК (креатинфофосфокиназа). Нормальный уровень не исключает ДМ, так как может наблюдаться у больных с тяжелой мышечной атрофией, в дебюте болезни и при опухолевом миозите.

Увеличение МВ - фракции КФК.

Иммунологические исследования - обнаружение антител к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела), антитела к гистидил т-РНК синтетазе. Продукция антисинтетазных АТ ассоциируется с развитием антисинтетазного синдрома, характеризующегося острым началом, интерстицильным поражением легких, лихорадкой, симметричным артритом, феноменом Рейно, поражением кистей по типу “рук механика”.

Инструментальные методы исследования

Электромиография – при исследовании проксимальных и параспинальных мышц, признаки патологической спонтанной активности миофибрилл при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении. Нормальная электрическая активность позволяет исключить диагноз ДМ.

Биопсия мышц – картина тяжелого миозита с потерей поперечной исчерченности мышечных волокон, их фрагментацией, зернистой и восковидной дегенерацией, очагами некроза, лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрации, явлениями фиброза.

Диагностические критерии

1. Поражение кожи.

А) Гелиотропная сыпь – красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках.

Б) Признак Готтрона – красно-фиолетовая шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами.

В) Эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.

2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).

3. Повышение активности КФК и/ли альдолазы в сыворотке крови.

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5. Изменения при электромиографии.

6. Обнаружение АТ Jо-1.

7. Недеструктивный артрит или артралгии.

8. Признаки системного воспаления.

9. Гистологические изменения.

При наличии одного типа поражения кожи и по крайней мере четырех признаков (пункты 2-9) диагноз ДМ достоверен.

Дифференциальный диагноз

• Проксимальную мышечную слабость следует отличать от эпизодической или персистирующей общей слабости и мышечной усталости, характерных для анемии, злокачественных новообразований, эндокринных заболеваний.

• Следует принимать во внимание семейный анамнез, позволяющий исключить наследственные мышечные заболевания (мышечная дистрофия Дюшена, Беккера).

• Исключить вторичный опухолевый ДМ.

• Лекарственные миопатии (ГКС, статины и др.).

Лечение

• ГКС короткого действия – от 1до 2 мг /кг/сут. Первые недели принимать в 3 приема в течение дня, а затем однократно в утренние часы. Улучшение состояния наблюдается через 1-3 месяца. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу постепенно снижают до поддерживающей. При неэффективности ГКС назначают:

• метотрексат

• азатиоприн.

синдром Шегрена – системного поражения секретирующих эпителиальных желез в виде сухого кератоконъюнктивита (поражение слезных желез), ксеростомии (поражение слюнных желез) и/или паренхиматозного паротита.

54. Ревматоидный артрит: определение, этиология и патогенез, классификация, особенности суставных и внесуставных клинических проявлений. Диагностика. Общие принципы терапии. Особенности оказания стоматологической помощи при этом заболевании.

Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным артритом и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. РА – распространенное заболевание, поражающее примерно 1% населения земного шара. К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов (хронические боли, деформация, нарушение функции), приводящие к инвалидности и снижению продолжительности жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В качестве этиологических факторов обсуждаются вирусные (например, вирус Эпштейна-Барр) и бактериальные (Proteus mirabilis). Среди родственников с повышенными титрами антител при обследовании обнаружены страдавшие РА, а также артритами и болями в нижней части спины. Более очевидны неспецифические факторы, непосредственно предшествующие развитию РА, - травмы (физическая или психическая), интеркуррентные инфекции, роды и аборты, и др., реализация которых в болезнь обусловлена семейно-генетической предрасположенностью. Достаточно убедительно показано, что риск заболеть РА возрастает многократно у кровных родственников. Установлена конкордантность по РА у монозиготных близнецов, достигающая 15-30%, что в 4 раза выше, чем у дизиготных. Установлена ассоциация между РА и аллелями II главного комплекса гистосовместимости- HLA DR4 или DR1.

Среди предрасполагающих факторов обсуждается роль женских половых гормонов в механизмах развития РА. Об этом свидетельствует более частая заболеваемость женщин в возрасте до 50 лет, чем мужчин того же возраста.

Развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов (“дисбалансом”) нормальных иммуннорегуляторных механизмов ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко физиологические стимулы. Это приводит к быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чертой РА. При РА преобладает Th1 тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией “провоспалительных цитокинов”, таких как интерлейкин (ИЛ-1), фактор некроза опухоли (ФНО-α).

При РА первично поражается синовиальная оболочка сустава, в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя грануляционную ткань – паннус, которая в процессе роста разрушает костную, хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкции и деформациям.

Клиника

Диагноз РА может быть поставлен при наличии по крайне мере 4 из 7 критериев (см. ниже), при этом 1-й и 4-й должны присутствовать не менее 6 недель.

Для раннего диагноза РА важны жалобы на боли и стойкую припухлость в небольшом количестве суставов, в первую очередь II и III пястно-фаланговых, утреннюю скованность не только в пораженных суставах, но и в других, превышающую 30 минут и более. При осмотре можно выявить припухлость болезненных суставов, усиливающуюся при пальпации (симптом сжатия кисти или стоп). Кожные покровы над пораженными суставами могут быть теплее, чем над непораженными, однако цвет кожи над ними обычно не меняется. Характерно симметричное поражение суставов.