
- •II. Заболевания внутренних органов и неотложные состояния
- •Классификация пневмонии
- •Внебольничная пневмония
- •Критерии тяжёлого течения внебольничной пневмонии
- •Антибактериальная терапия вп у госпитализированных пациентов
- •Внутрибольничная (нозокоминальная) пневмония
- •Эмпирическая антибактериальная терапия нозокоминальной пневмонии (нп)
- •2 Ступень – ба легкого персистирующего течения:
- •3 Ступень – ба средней тяжести:
- •4 Ступень – ба тяжелого течения:
- •Классификация бронхообструктивного синдрома
- •Патогенез бронхиальной обструкции
- •Диагностика бронхообструктивного синдрома
- •Аллергический бронхообструктивный синдром
- •Иммунный бронхообструктивный синдром
- •Инфекционно-воспалительный бронхообструктивный синдром
- •Обтурационный бронхообструктивный синдром
- •Ирритативный бронхообструктивный синдром
- •Гемодинамический бронхообструктивный синдром
- •Эндокринно-гуморальный бронхообструктивный синдром
- •Неврогенный бронхообструктивный синдром
- •Токсико-химический бронхообструктивный синдром
- •Лечение бронхообструктивного синдрома
- •Классификация ревматической лихорадки (арр, 2003)
- •Токсико-иммунологическая концепция ревматизма
- •Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики орл (в модификации арр, 2003)
- •4.Цефалоспорины I поколения:
- •Классификация уровней ад
- •Критерии стратификации риска
- •Стратификация риска у больных аг *
- •Пациенты с высоким и очень высоким риском
- •Тактика ведения больных аг в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений
- •Основные классы используемых препаратов:
- •Терапия неосложненных кризов
- •Тактика ведения больных с окс
- •Начальная терапия больных с подозрением на окс без подъема st:
- •Кадиогенный отек легких (острая левожелудочковая недостаточность)
- •Неотложная помощь:
- •Коллапс
- •Обморок
- •Кардиогенные обмороки:
- •Нейрокардиогенные обмороки развиваются по трем вариантам:
- •Ангиогенные обмороки
- •Диагностика:
- •Другие состояния с непродолжительной потерей сознания
- •Неотложная помощь
- •Кардиогенный шок
- •Неотложная помощь
- •Анафилактический шок
- •Нозологическая диагностика
- •Клиническое значение лабораторных показателей
- •Доброкачественные гипербилирубинемии
- •Г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м
- •Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при скв
- •Диагностические критерии ра
Внебольничная пневмония
Спектр возбудителей пневмоний зависит от условий их возникновения.
Этиология внебольничных пневмоний
пневмококк (30-40%);
микоплазма (15-20%);
гемофильная палочка (3-10%);
стафилококк (2-5%);
вирусы гриппа А (7%);
хламидии (2-8%);
легионелла (2-10%);
грамотрицательная флора (3-10%) (синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, протей и т.д.);
Таким образом, для внебольничных пневмоний наиболее вероятными этиологическими факторами являются пневмококки, внутриклеточные (атипичные) возбудители, гемофильная палочка.
Этиология аспирационной пневмонии
анаэробная инфекция;
аэробная грамотрицательная флора;
золотистый стафилококк;
ассоциации грамотрицательной флоры с анаэробами.
Этиология иммунодефицитной пневмонии
пневмоциста;
цитомегаловирус;
патогенные грибы;
грамотрицательная флора.
Факторы риска внебольничных пневмоний
детский и пожилой возраст;
курение;
вирусные инфекции верхних дыхательных путей;
хронические заболевания лёгких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта;
контакт с птицами, грызунами и другими животными;
путешествия (поездка, самолёты, вокзалы, гостиницы);
охлаждение.
Одним из наиболее агрессивных факторов является курение в связи со снижением защитных механизмов лёгких под влиянием табачного дыма. Охлаждение способствует повреждению слизистого барьера дыхательных путей.
В возникновении пневмоний, вызванных атипичными возбудителями имеет значение контакт с птицами, грызунами, путешествия (местом обитания легионеллы может быть вода в системах кондиционирования воздуха помещений).
Факторы риска аспирационной пневмонии
коматозные состояния;
наркомания;
хронический алкоголизм;
челюстно-лицевая травма;
инфицирование ротовой полости (запущенный кариес, пародонтоз, гингивиты);
заболевания пищевода (ахалазия, рубцовые стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Факторы риска иммунодефицитной пневмонии
первичный иммунодефицит;
вторичный иммунодефицит:
злокачественные опухоли
миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания крови;
длительный приём глюкокортикоидов, цитостатиков.
Патогенез
Проникновение инфекции трансбронхиальным, гематогенным, контактными путями.
Основной путь проникновения инфекционных агентов трансбронхиальный: микроаспирация нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей и вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель.
В норме нижние дыхательные пути стерильны. При попадании микроорганизмов в нижние дыхательные пути происходит их удаление благодаря включению защитных механизмов органов дыхания (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность лизоцима, лактоферрина, интерферона, альвеолярных макрофагов, секретирующих иммуноглобулины и др.).
Пути проникновения инфекции: происходит либо микроаспирация и проникновение инфекционных агентов в нижние дыхательные пути, либо вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель
Адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиальных путей.
Колонизация и инвазия в респираторные отделы.
Формирование воспалительного процесса под воздействием провоспалительных биологически активных веществ с дисфункцией системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты биологических мембран.
Пневмококки, гемофильная палочка, кишечная палочка, клебсиелла усиливают сосудистую проницаемость и способствуют избыточному образованию отёчной жидкости, расползающейся как «масляное пятно» от альвеолы к альвеоле через поры Кона. В связи с этим, воспалительный процесс, как правило, захватывает целую долю. Пневмококки обычно располагаются по периферии отёка (микробный отёк), а в центре создаётся безмикробная зона фибринозного экссудата.
Стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка в связи с выработкой экзотоксина приводят к ограничению участка воспаления с частым развитием гнойного расплавления, некроза лёгочной ткани и абсцедирования.
При фридлендеровской пневмонии, вызванной клебсиеллой, наблюдаются тромбозы мелких сосудов с образованием инфарктоподобных некрозов лёгочной ткани. Микробный отёк из-за выраженной экссудации распространяется через щели Кона в альвеолах на здоровые участки лёгкого, определяя сливной характер пневмонии.
Клиника
Лёгочные синдромы:
синдромы очагового или долевого инфильтративного уплотнения лёгких;
синдром поражения плевры (сухого или экссудативного плеврита);
синдром бронхиального раздражения (бронхитический);
синдром острой дыхательной недостаточности.
Внелёгочные проявления:
синдром интоксикации;
кардиальный синдром (острая сосудистая и сердечная недостаточность);
церебральный синдром (нарушение сна, галлюцинации, бред, заторможенность, спутанность сознания, вплоть до развития гипоксической комы);
диспепсический синдром;
синдром желтухи;
миалгии, артралгии;
ангина, фарингит, ринорея, ларингит, боли в ухе, конъюнктивит.
Осложнения:
синдром экссудативного пара- или метапневмонического плеврита;
инфекционная деструкция лёгких;
острая дыхательная недостаточность;
респираторный дистресс-синдром;
инфекционно-токсический шок;
острая левожелудочковая недостаточность;
острое лёгочное сердце;
миокардит, перикардит, гломерулонефрит;
острый психоз, менингит.
Клинические особенности пневмоний в зависимости от этиологии:
Пневмококковая долевая пневмония
начинается остро с лихорадки, сухого кашля, болей в грудной клетке, одышки;
нередкое появление на 2-4-е сутки «ржавой мокроты», herpes labialis;
протекает, как правило, тяжело с интоксикацией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания, а у лиц злоупотребляющих алкоголем – делирием;
нередко осложняется инфекционно-токсическим шоком;
температура тела снижается чаще критически;
физикальные проявления пневмонии соответствуют стадийности течения синдрома инфильтративного уплотнения лёгкого;
часто вовлекается в процесс плевра;
рентгенологически выявляется гомогенное затенение в пределах доли или целого лёгкого, признаки плеврального выпота; инфекционная деструкция наблюдается редко;
в анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсагенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия; характерна гиперфибриногенемия, положительный СРБ, диспротеинемия с повышением α1 и α2-глобулинов, а в фазе реконвалесценции увеличение содержания γ-глобулинов.
Пневмококковая очаговая пневмония
обычно возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции;
начинается остро без выраженного синдрома интоксикации;
протекает, как правило, в нетяжёлой форме;
редко наблюдаются лёгочные и внелёгочные осложнения;
температура тела снижается чаще литически;
физикальные проявления соответствуют синдрому очагового инфильтративного уплотнения лёгкого;
редко вовлекается в процесс плевра;
рентгенологически выявляется негомогенное затемнение в пределах 1-2-х сегментов;
в анализе крови умеренный лейкоцитоз; возможно положительные острофазовые белки.
Фридлендоровская пневмония
вызывается клебсиеллой, возникает у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени;
начинается остро с повышения температуры тела, озноба, болей в грудной клетке, одышки, кашля с трудноотделяемой мокротой, по виду напоминающей черносмородинновое желе с запахом подгоревшего мяса;
протекает, как правило, тяжело с выраженной интоксикацией и ранней дыхательной недостаточностью;
почти всегда вовлекается в процесс плевра;
особенностью физикальной симптоматики является притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание и малое число хрипов, а также отсутствие крепитации.
нередки диспепсические расстройства и иктеричность склер;
течение пневмонии затяжное с развитием пневмофиброза после её разрешения;
рентгенологически выявляется сливной характер поражения чаще верхней доли, плотное долевое гомогенное затемнение с увеличением в объёме поражённой доли с ранним возникновением очагов деструкции («расползающееся сотовое лёгкое») и плеврита;
в анализе крови нередко лейкоцитопения с моноцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз появляется при гнойных осложнениях.
Стафилококковая пневмония
возникает на фоне вирусной инфекции, гриппа, у инъекционных наркоманов, у больных сахарным диабетом и у лиц, злоупотребляющих алкоголем;
развивается бурно с внезапным повышением температуры тела до фебрильной, признаками интоксикации; с одышкой и кашлем со скудным отделением гнойной мокроты с примесью крови, напоминающей картину «малинового желе»;
часто осложняется острой дыхательной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком, респираторным дистресс-синдромом;
характерно несоответствие тяжёлого общего состояния больного с относительно небольшим объёмом поражения лёгочной ткани;
уже в первые дни заболевания формируется полость деструкции с тонкими стенками – «стафилококковые буллы»; в отличие от абсцесса лёгких при «стафилококковых буллах» никогда не отделяется большого количества мокроты, не выслушивается бронхиальное или амфорическое дыхание. В мокроте не обнаруживают эластические волокна;
в анализе крови наблюдается нейтрофилёз со сдвигом до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, железоперераспределительная анемия, увеличение СОЭ.
Легионеллёзная пневмония
вызывается грамотрицательной палочкой Legionella pneumophila. Возбудитель находится в почве и грунтовых водах и распространяется через систему кондиционеров или увлажнителей;
возможна спорадическая заболеваемость (1,5-10% среди всех пневмоний). Эпидемическая заболеваемость связывается с контаминацией возбудителем водных систем и чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы, казармы);
чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста;
заболевание начинается остро с интоксикационного синдрома: лихорадки с ознобом, немотивированной общей слабости, упорных головных болей, заторможенности, анорексии, тошноты, рвоты. При эпидемических случаях дебютным признаком бывает диарея;
затем появляются симптомы поражения нижних дыхательных путей: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенный кровью), одышка, боль в грудной клетке; стетоакустическая картина, как правило, убедительна: притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация;
из внелёгочных проявлений отмечается относительная брадикардия, гипотензия, желтуха, возможно эндокардит, миокардит, перикардит, синусит, перитонит;
симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют;
рентгенологические изменения видны к 3-му дню, проявляясь очаговой пневмонической инфильтрацией со склонностью к слиянию, усилением легочного рисунка, плевральным выпотом. Процесс нормализации рентгеновской картины отстаёт от клиники, занимая иногда месяц и больше;
в общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилёзом и абсолютной лимфопенией, увеличение СОЭ. В анализах мочи часто протеинурия. В биохимических анализах крови выявляются гипонатриемия, повышенная активность щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия.
Микоплазменная пневмония
вызывается Mycoplasma pneumoniae, заражение происходит воздушно-капельным путём. Источником является инфицированный человек. Инкубационный период до 3-х недель. Обычна сезонность – осенне-зимний период. Наибольшая заболеваемость отмечается в организованных коллективах (школьники, военнослужащие);
чаще встречается у лиц молодого возраста;
заболевание, как правило, начинается постепенно с симптомов инфекции верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, трахеит, отит) и интоксикации (лихорадка чаще без озноба, миалгии, артралгии, головные боли); затем появляются кашель от сухого, надрывного до продуктивного с трудноотделяемой вязкой, слизистой мокротой.
при физикальном обследовании выявляется весьма скудная информация: нет изменения перкуторного звука, выслушиваются локальные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы;
течение, как правило, нетяжёлое;
из внелёгочных иммунологически опосредованных проявлений следует отметить мультиформную эритему, артралгии (без артрита), панкреатит, менингит, гемолитическую анемию, лимфоаденопатию, гепатоспленомегалию;
рентгенологическое обследование чаще всего выявляет мелкоочаговое двустороннее поражение лёгких преимущественно в нижних долях. Рентгенологическая картина существенно отстаёт от клинического выздоровления;
в общем анализе крови лейкоцитоз отсутствует, может быть гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и положительной реакцией Кумбса. СОЭ почти всегда повышена.
Хламидийная пневмония
Сhlamydia pneumoniae – наиболее частый возбудитель из хламидий, выявляемых при патологии человека. В анамнезе часто имеются указания на контакт с птицами.
чаще поражает пациентов в пожилом возрасте;
начало заболевания постепенное с лихорадки, иногда плевральных болей, наиболее демонстративными признаками в дебюте заболевания являются боли в горле при глотании, часто сопровождаемые осиплостью голоса; затем появляются мучительный сухой кашель; иногда коклюшеподобный, постепенно начинает отделяться слизистая мокрота, иногда с примесью крови. При физикальном обследовании, выявляется притупление перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые хрипы, характерны сухие свистящие хрипы;
из внелёгочных проявлений следует отметить реактивный артрит, менингоэнцефалит, миокардит;
течение, как правило, нетяжёлое;
при рентгенограмме органов грудной клетки чаще визуализируется мелкоочаговая (размером 2-3 см) многофокусная инфильтрация. Лобарная инфильтрация, образование полостей и плевральный выпот не типичны;
в периферической крови количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула нормальные.
Критерии тяжести пневмонии