Организация стоматологической помощи в РФ

При работе с лазерными физиотерапевтическими установками глаза медицинского персонала должны быть защищены очками во всех случаях, когда есть вероятность поражения глаз прямым, отраженным или рассеянным лазерным излучением. При работе с гелий-неоновыми лазерами марка стекла в очках должна быть СЭС-22. Количество очков должно соответствовать количеству работников в наибольшую смену с таким же резервом очков. Глаза пациентов должны быть защищены светонепроницаемыми накладками (масками)'

Работа с лазерными установками должна проводиться в помещениях с ярким общим освещением. Вблизи трассы прохождения лазерного луча не должно быть предметов с зеркальными поверхностями (за исключением необходимых по условиям применения лазеров). Медицинский инструментарий должен иметь матовую поверхность.

Зеркальные поверхности оборудования должны быть покрыты неотражающими материалами. Стены помещения не должны давать зеркального отражения. Необходимо исключить возможность неконтролируемых перемещений лазерного луча, а также возможность случайного попадания прямого или зеркально отраженного луча на персонал или на пациентов вне операционного поля.

С внешней стороны помещений, где установлены лазерные установки,

Современная выпускаемая физиотерапевтическая аппаратура гарантирует полную безопасность при правильной эксплуатации. При получении новой аппаратуры медицинскому персоналу необходимо ознакомиться с инструкцией по эксплуатации и только после этого устанавливать аппарат в кабинете. Руководители стоматологических поликлиник, отделений, в структуре которых имеется физиотерапевтическое отделение (кабинет), должны выполнять рекомендации по вопросам безопасности, изложенные в следующих документах:

1.Требования к помещениям физиотерапевтических отделений (кабинетов). – Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89.

2.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О введение в действие отраслевого стандарта ОСТ-42-22-16-86 ССБТ. Отделения, кабинета физиотерапии» от 04.11.1986г. № 1453.

3.Типовая инструкция по охране труда для персонала отделений, кабинетов физиотерапии. Утверждена МЗ СССР 08.09.1987г. Согласована Постановлением Президиума ЦК профсоюза медработников от 27.08.1987г., протокол № 8.

4.Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования. Утверждены МЗ

СССР 27.08.84 г.

5.Классы электромедицинского оборудования (ГОСТ 12.2.045).

152

1.Сертификата с приложением лицензионно-аккредитационной комиссии при МЗ РФ.

2.Лицензии и протокола к ней.

3.Акта проверки санитарно-гигиенического состояния помещений физиотерапевтического отделения (кабинета).

4.Ведомостей клеймения физиотерапевтической аппаратуры.

5.Заключения о состоянии на объектах соискателя лицензии требований пожарной безопасности.

6.Заключения о состоянии медицинского оборудования (договора с предприятием медтехники).

7.Технического отчета по наладке и испытанию электроустановки.

8.Протокола проверки наличия на цепи между контуром заземления и заземленными элементами.

9.Протокола испытания сопротивления изоляции электрооборудования.

10.Протокола измерения сопротивления растеканию основных заземлителей.

11.Положения о враче-физиотерапевте ЛПУ.

12.Положения о медицинской сестре по физиотерапии ЛПУ.

13.Должностной инструкции врача-физиотерапевта.

14.Должностной инструкции медицинской сестры ФТО (кабинета).

15.Методик физиотерапевтического лечения, используемых в данном учреждении.

1.1.2.7.Рентгенологический кабинет

Рентгенологические исследования в распознавании заболеваний челюстнолицевой области играют большую роль. К этой задаче добавляются показания к использованию рентгенологических методик для определения результатов лечения, оценки динамики течения заболеваний и полноты выздоровления [83,

8, 27].

Основные требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов должны соответствовать положениям действующих санитарных правил, которые определяют основные критерии радиационной защиты, требования к рентгеновскому оборудованию и персоналу, основные требования к размещению рентгеновских аппаратов и их эксплуатации [88].

.

Такими нормативными документами являются:

1. Федеральный закон от 09.01.96 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»

153

2.Федеральный закон от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения».

3.Постановление Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2004г. № 107 «Об утверждении положения о лицензировании деятельности в области использования источников ионизирующего излучения».

4.СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ99/2009)».

5.Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99): СП 2.6.1.799-99.

6.Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов по проведению рентгенологических исследований: СанПиН 2.6.1.1192-03.

7.Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников: СанПиН 2.6.1.23-68-08.

8.Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях: МУК 2.6.1.1797-03.

9.Проведение радиационного контроля в рентгеновских кабинетах: МУ

2.6.1.1982-05.

10.Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010г. №58.

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 на этапе организации деятельности с источниками ионизирующих излучений (ИИИ) осуществляется выбор помещений, в которых будут проводиться рентгенологические исследования:

либо в отдельном рентгеновском кабинете, либо в стоматологическом кабинете с установленным рентгеновским аппаратом.

На этом этапе также определяется количество и вид рентгеновских аппаратов, площади и набор помещений для их размещения, а также необходимые дополнительные условия (освещение, вентиляция, электроснабжение, отопление, канализация и т. д.). Выбранная схема размещения рентгеновского аппарата (в отдельном рентгеновском кабинете или в стоматологическом кабинете) оформляется в виде технического задания на проектирование. Рентгеновские аппараты могут быть размещены в отдельном рентгеновском кабинете или в стоматологическом кабинете.

Размещение рентгеновских аппаратов в рентгеновских кабинетах осуществляется на основании проекта. Разработка проекта проводится проектной организацией, имеющей лицензию на соответствующий вид деятельности, на основании технического задания заказчика. На проект оформляется санитарно-эпидемиологическое заключение в установленном порядке.

Ввод в эксплуатацию и эксплуатация рентгеновских кабинетов, аппаратов производится в соответствии с гигиеническими требованиями к устройству и

154

эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований.

Устройство кабинета должно обеспечивать выполнение требований технической и нормативной документации. Пол кабинета выполняется из непроводящих электрический ток материалов, натуральных или искусственных (линолеум, натуральный или искусственный камень, керамическая плитка и т. п.).

Организация воздухообмена в рентгеновском кабинете должна обеспечивать поддержание показателей микроклимата (температура, влажность) в соответствии с действующими гигиеническими нормативами и может обеспечиваться различными средствами (устройство приточновытяжной вентиляции, установка оконных вентиляторов, кондиционирование и т. д.).

В стоматологическом кабинете может размещаться рентгеновский аппарат для прицельных снимков с цифровым приемником изображения, не требующим фотолабораторной обработки, и с рабочей нагрузкой до 40 (мА х мин) / неделя.

Размещение ортопантомографа в стоматологическом кабинете не

кабинета. Дополнительные площади для размещения рентгеновского аппарата в стоматологическом кабинете, соответствующем санитарным нормам, не требуются. Также не предъявляется дополнительных требований по освещению, вентиляции, отоплению.

Размещение рентгеновского аппарата в стоматологическом кабинете допускается проводить на основе проектных материалов, содержащих:

-схему размещения рентгеновского аппарата;

-расчет радиационной защиты рабочих мест персонала, смежных помещений, мест размещения других пациентов (если в кабинете при проведении рентгенологического исследования могут находиться другие пациенты), прилегающей территории.

Защита персонала может осуществляться расстоянием, временем, экранами (установка защитной ширмы), применением средств индивидуальной защиты (защитные фартуки, очки и т. д.).

Работники, проводящие рентгенологические исследования пациентов, относятся к персоналу группы «А». Остальные работники, рабочие места которых находятся в стоматологическом кабинете, в котором проводятся рентгенологические исследования, относятся к персоналу группы «Б». На них распространяются требования к персоналу, установленные основными санитарными правилами обеспечения радиационной безопасности.

Если при проведении рентгенологических исследований в стоматологическом кабинете могут находиться не участвующие в них пациенты, в местах их нахождения мощность дозы рентгеновского излучения, приведенная к стандартной рабочей нагрузке рентгеновского аппарата, не

должна превышать 1,0 мкЗв/ч. Для выполнения этого условия, при

155

необходимости, могут использоваться стационарные или передвижные средства радиационной защиты.

Каждая стоматологическая медицинская организация проходит основные этапы реализации требований обеспечения радиационной безопасности при вводе аппаратов в эксплуатацию, оформлении и продлении действия лицензии.

Для реализации требований санитарных правил администрация лечебного учреждения должна обеспечить проведение комплекса мероприятий по соблюдению требований радиационной безопасности и оформлению документов:

лицензия на деятельность с источниками ионизирующих излучений; санитарно-эпидемиологическое заключение на деятельность с

источниками ионизирующих излучений (ИИИ);

санитарно-эпидемиологическое заключение на рентгеновский аппарат или его заверенная копия;

заверенная копия свидетельства о государственной регистрации рентгеновского аппарата;

санитарно-эпидемиологическое заключение на проект (рентгеновский кабинет) или проектные материалы (стоматологический кабинет с рентгеновским аппаратом);

эксплуатационная документация на рентгеновский аппарат; технический паспорт на рентгеновский кабинет; протокол дозиметрических измерений на рабочих местах, в смежных

помещениях и на прилегающей территории;

протокол исследования эксплуатационных параметров рентгеновского аппарата;

протокол испытания передвижных и индивидуальных средств защиты; акты проверки заземления; акты проверки эффективности работы вентиляции (при наличии

приточно-вытяжных вентиляционных систем с механическим побуждением);

заключение медицинской комиссии о прохождении персоналом группы «А» предварительных и периодических медицинских осмотров;

приказ о допуске сотрудников к работе с ИИИ и отнесении их к персоналу группы «А»;

приказ на лицо, ответственное за радиационную безопасность; документы, подтверждающие учет индивидуальных доз облучения

пациентов;

программа производственного контроля по обеспечению радиационной безопасности (допускается как раздел общего плана производственного контроля медицинской организации);

наличие у сотрудников, работающих с рентгеновским аппаратом, документов, подтверждающих обучение правилам работы на аппарате;

инструкция по охране труда и радиационной безопасности, предупреждению и ликвидации радиационных аварий;

156

журнал регистрации инструктажа на рабочем месте; карточки учета индивидуальных доз облучения персонала по

результатам индивидуального дозиметрического контроля персонала группы

«А».

Не допускается применение рентгеновских аппаратов и проведение работ, не указанных в санитарно-эпидемиологическом заключении. Администрация лечебно-профилактического учреждения должна обратиться в органы государственной санитарно-эпидемиологической службы с ходатайством о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения при переоформлении (продлении) лицензии, изменении условий эксплуатации рентгеновского кабинета (замена аппарата, ремонт или замена рентгеновского излучателя, изменение планировки и т. д.).

Согласно СанПиН 2.6.1.1192-03 размещение и стационарная защита помещений для рентгеностоматологических исследований определяется типом рентгеновской аппаратуры и величиной рабочей нагрузки аппарата.

Дентальные аппараты с обычной пленкой без усиливающего экрана и панорамные аппараты разрешается размещать только в рентгеновском отделении (кабинете) лечебно-профилактического учреждения общемедицинского или стоматологического профиля.

Дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным приемником изображения (без фотолаборатории), и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения, рабочая нагрузка которых не превышает 40 (мА x мин.) / нед., могут располагаться в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилыми помещениях, при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности для населения в пределах помещения, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования. Если в помещении установлено несколько аппаратов для рентгеностоматологических исследований, то система управления должна предусматривать возможность эксплуатации одновременно только одного аппарата.

Вновь разрабатываемые отечественные, а также закупаемые импортные рентгенодиагностические аппараты должны быть оснащены средствами измерения доз облучения пациентов. Тип средства измерения должен быть утвержден в установленном порядке. При проведении рентгенологических исследований должен быть обеспечен учет и регистрация доз облучения пациентов и персонала, которые должны быть отражены в радиационногигиеническом паспорте организации и в формах государственной ежегодной статистической отчетности (СанПиН 2.1.3.2630-10).

При обращении с рентгеновскими медицинскими аппаратами организации (лечебно профилактические учреждения, стоматологические клиники, другие организации и частные лица) обеспечивают:

-планирование и осуществление мероприятий по обеспечению радиационной безопасности;

-осуществление производственного контроля над радиационной обстановкой на рабочих местах, в помещениях, на территории организаций;

157

-проведение индивидуального контроля и учет индивидуальных доз персонала и населения. Контроль и учет индивидуальных доз облучения осуществляется в рамках единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз облучения;

-проведение подготовки и аттестации руководителей и исполнителей работ, специалистов служб радиационного контроля, других лиц, постоянно или временно выполняющих работы с рентгеновскими аппаратами, по вопросам обеспечения радиационной безопасности;

-организацию, проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медосмотров персонала;

-регулярное информирование персонала об уровнях ионизирующего излучения на рабочих местах и величине полученных индивидуальных доз облучения;

-своевременное информирование федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственное управление, государственный надзор

иконтроль в области радиационной безопасности, а также органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации об аварийных ситуациях;

-выполнение заключений, предписаний должностных лиц или уполномоченных на то органов исполнительной власти, осуществляющих государственное управление, государственный надзор и контроль в области обеспечения радиационной безопасности;

-реализацию прав граждан в области обеспечения радиационной безопасности.

Порядок проведения производственного контроля определяется для каждой организации с учетом особенностей и условий, выполняемых ею работ

исогласовывается с органами государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Должностные лица, осуществляющие производственный контроль обеспечения радиационной безопасности, вправе приостанавливать проведение работ с источниками ионизирующего излучения при выявлении нарушений санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, правил охраны труда, распорядительных, инструктивных, методических документов в области обеспечения радиационной безопасности в соответствующей организации до устранения обнаруженных нарушений.

Рентгеновские аппараты учитываются в приходно-расходном журнале. Ежегодно комиссия, назначенная руководителем учреждения, проводит инвентаризацию рентгеновских аппаратов.

Уровни облучения персонала и населения не должны превышать основных пределов доз, установленных НРБ-99, значения которых приведены в табл. 31.

158

Следует строго руководствоваться соблюдением этапов работы в рентгеновском кабинете. До начала работы персонал обязан провести проверку исправности оборудования и реактивов. При обнаружении неисправностей необходимо приостановить работу и вызвать организацию, осуществляющую техническое обслуживание и ремонт оборудования.

После окончания рабочего дня должен производиться тщательный осмотр всех помещений рентгеновского отделения (кабинета): должны быть отключены рентгеновский аппарат, электроприборы, настольные лампы, электроосвещение. После окончания работы в кабинете должна быть проведена влажная уборка стен с мытьем полов и тщательная дезинфекция элементов и принадлежностей рентгеновского аппарата, с которыми соприкасаются пациент и врач при исследовании. При обнаружении свинцовой пыли, свидетельствующей о нарушении санитарно-гигиенических требований к эксплуатации средств защиты, должна проводиться влажная уборка с использованием 1-2-процентного раствора уксусной кислоты.

Не допускается проведение влажной уборки процедурной и комнаты управления рентгеновского кабинета непосредственно перед началом и во время рентгенологических исследований.

Поверхности стен и потолка в процедурной и комнате управления должны быть гладкими, легко очищаемыми и допускать влажную уборку.

Стены фотолаборатории должны быть отделаны кафелем светлых тонов, в первую очередь у раковины и устройства для фотообработки (кафельный фартук). Разрешается отделка кафелем на высоту 2м с вышерасположенной отделкой материалами, допускающими их влажную многократную санитарную обработку.

Окно процедурной для рентгеноскопии снабжают светозащитными устройствами (жалюзи и т. п.) для затемнения от естественного освещения (прямого солнечного света).

159

Окно, передаточный люк и входную дверь фотолаборатории защищают светонепроницаемыми шторами с целью предупреждения засветок фотоматериалов.

Дверь из фотолаборатории, процедурной и комнаты управления в коридор должна из соображений пожарной безопасности открываться «на выход» (по ходу эвакуации), а из комнаты управления в процедурную – в сторону процедурной.

Размещение рентгеновского аппарата должно производиться таким образом, чтобы первичный пучок излучения был направлен в сторону капитальной стены, за которой размещается менее посещаемое помещение. Не следует направлять прямой пучок излучения в направление смотрового окна (комнаты управления, защитной ширмы).

При расположении кабинета на первом этаже или при расстоянии до жилых и служебных помещений менее 30м окна процедурной должны экранироваться защитными ставнями на высоту не менее 2м от уровня пола.

Управление дентальными аппаратами осуществляется в помещении проведения рентгенологического исследования с помощью выносного пульта управления на расстоянии не менее 2,5м от рентгеновского излучателя.

Высота процедурной рентгеновского кабинета должна обеспечивать функционирование технического оснащения, например потолочного крепления рентгеновского излучателя, штатива, телевизионного монитора, бестеневой лампы и др. Рентгеновская аппаратура с потолочной подвеской излучателя, экрано-снимочного устройства или усилителя рентгеновского изображения требует высоты помещения не менее 3м.

Ориентация окон рентгеновского кабинета для рентгеноскопии и фотолаборатории предпочтительна в северо-западные направления.

Состав и площади помещений для ренгеностоматологических исследований представлены в табл. 32.

Таблица 32

Состав и площади помещений для рентгеностоматологических исследований

160

<*> Может отсутствовать при использовании аппаратов, укомплектованных средствами защиты рабочих мест персонала (защитные кабины, защитные барьеры и др.).

<**> Может отсутствовать при использовании аппаратов с цифровой обработкой изображения.

При установке в процедурной более одного рентгеновского дентального аппарата площадь помещения должна быть увеличена в зависимости от типа аппарата, но не менее чем на 4 кв. м на каждый дополнительный аппарат.

Требования к вентиляции помещений для рентгеностоматологических исследований должны соответствовать требованиям к вентиляции, предъявляемым к стоматологическим отделениям.

В медицинской практике может применяться рентгеностоматологическое отечественное оборудование, выпускаемое по техническим условиям, согласованным с Минздравом России, и прошедшее гигиеническую оценку.

Импортное рентгеновское оборудование допускается к поставке и эксплуатации при наличии регистрационного свидетельства Минздрава России и санитарно-эпидемиологического заключения.

Администрация стоматологического учреждения обязана определить перечень лиц, работающих на дентальных рентгеновских аппаратах, обеспечить необходимое обучение и инструктаж, назначить приказом по учреждению лицо, ответственное за радиационную безопасность, учет и хранение рентгеновского аппарата, за радиационный контроль. Администрация учреждения несет ответственность за обеспечение радиационной безопасности персонала и пациентов.

Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования, должен иметь набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациентов в соответствии с табл. 33.

Таблица 33

Набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациентов в рентгенодиагностическом кабинете для дентальных исследований

161