IV етап

III етап

Самостійна поліклініка

Районна лікарня

медичної допомоги сільському населенню значну участь беруть і міські ЛПЗ (мал. 13).

	Міські лікувально-профілактичні заклади		Державні спеціалізовані центри

	Обласна лікарня		Диспансери			Спеціалізовані лікарні

II етап

Центральна районна лікарня

І етап		Дільнична лікарня	або	Амбулаторії
		Фельдшерсько-акушерські пункти (фельдшерські, акушерські)

Мал. 13. Лікувально-профілактичне обслуговування сільського населення.

Отже, на кожному наступному етапі населення отримує більш високу за ступенем складності медичну допомогу.

Залучення до медичного забезпечення сільського населення міських і обласних ЛПЗ дозволяє певною мірою зменшити розбіжності в рівнях забезпе­ченості міських та сільських мешканців (особливо це стосується стаціонарної допомоги).

Фактично рівні госпіталізації сільського та міського населення досить значні і майже однакові (до 20 %).

Навіть за умови скорочення ліжкового фонду є_чзмога забезпечити потребу сільського населення в стаціонарній допомозі. Проблеми її розвитку стосуються переважно раціонального розміщення спеціалізованих ліжок на різних етапах лікувально-профілактичної допомоги і покращання якості.

Значно складніше забезпечити сільське населення амбулаторно-поліклі-нічною допомогою, з огляду на те, що помітну роль в ній відігравали та продовжують відігравати середні медичні працівники. За даними 1997 р. тільки 2/5 всіх звертань (39,0 %), було здійснено до лікарів. Показникові притаманні суттєві коливання в розрізі областей. В середньому по Україні на 1 відвідування до лікаря припадає 1,6 відвідувань до середніх медичних працівників. В деяких областях це співвідношення становить 1:2 і навіть 1:5.

Із загального числа відвідувань сільськими жителями медичних закладів І та II етапів (7,4 на одного жителя) на перший припадає лише 2,3, що не є достатнім.

Це свідчить про нагальну потребу зміцнення ПМСД, необхідність більш активного запровадження засад сімейної медицини.

І Сільська лікарська дільниця організовується для надання медичної допо­моги мешканцям поселень, віддалених від районного центру. Кожний з її закладів (мал. 13) виконує відповідні функції.

На кінець 1998 року в Україні налічувалося майже 3200 сільських лікарських дільниць.

Середня чисельність населення на дільниці в 1991-1997 роках становила відповідно 4,7 і 4,4 тисячі, середній радіус 7,2-7,3 км*.

На значній частині дільниць ПМСД надають лікарські амбулаторії, а на третині - дільничні лікарні, до складу яких входять і лікарські амбулаторії.

Чисельність лікарів на сільських дільницях протягом останніх років не змінюється і не перевищує 8,5-8,6 тисяч. У 1997 р. в середньому на одній сільській лікарській амбулаторії працювало 2 лікарі, а середня кількість насе­лення на дільниці становила 4,4 тисячі чоловік, тобто за цими узагальненими даними на 1 лікаря припадало приблизно 2200 чоловік.

Долікарську медичну допомогу сільським жителям забезпечують фельд­шерсько-акушерські пункти, кількість яких у 1999 р. становила 16197.

Слід відзначити їх недостатню укомплектованість середнім медичним персо­налом.

Це стосується також лікарських посад в амбулаторіях. До того ж значна частина сіл взагалі не має медичних закладів, що зумовлено передусім малою чисельністю населення.

Вказані обставини спонукають до пошуку різних організаційних форм, а саме виїзних та пересувних видів медичної допомоги.

Наявність значної кількості сіл з малою чисельністю населення та незадо­вільний стан шляхів сполучення стримують розвиток мережі ЛПЗ для забезпе­чення доступної лікувально-профілактичної допомоги.

Суттєве скорочення ліжкового фонду дільничних лікарень не слід розглядати як самоціль. В містах скорочення ліжкового фонду супроводжується розширен­ням стаціонарозамінюючої допомоги, в сільській місцевості це зробити досить складно. Скорочення ліжкового фонду дільничних лікарень необхідно компен­сувати збільшенням обсягу амбулаторно-поліклінічної допомоги.

* Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи / За ред. В.М. Пономаренко. - К. -1998. -310 с.

За останні роки загальне число лікарських закладів на сільських дільницях не змінилося. При скороченні числа дільничних лікарень збільшилось число лікарських амбулаторій (табл. 6).

В подальшому, відповідно до указу Президента України (1999 р.), при реформуванні охорони здоров'я не слід ліквідовувати сільські дільничні лікарні, лікарські амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти та скорочувати чисель­ність працюючих. Потрібно використовувати всі ці заклади для надання первин­ної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, збільшивши чисельність лікарів і середніх медичних працівників для забезпечення її достат­нього обсягу.

Таблиця 6

Кількість ЛПЗ на сільських лікарських дільницях у 1996-1999 роках

Заклади	Роки
	1996	1997	1998	1999
Лікарські амбулаторії	1907	2152	2217	2303
Дільничні лікарні	1293	1047	1009	1000

Експеримент перебудови ПМСД на засадах сімейної проводиться в Жито­мирській, Київській, Львівській, Тернопільській, Хмельницькій та інших областях.

Аналіз даних, наведених в монографії А.Р. Уваренка, В.Д. Парія (1998 р.), свідчить, що в процесі реформування сільської охорони здоров'я в Житомирсь­кій області значна увага надавалась збереженню мережі медичних закладів сільської лікарської дільниці. За період з 1990 по 1998 рр. їх число збільшилось із 150 до 187. Зменшилась чисельність населення, закріпленого за 1 лікарською дільницею. Збільшилося число ліжок в денних стаціонарах амбулаторій, в них було проліковано більше 50 тис. хворих. Були організовані денні стаціо­нари при ФАПах.

При впровадженні на селі сімейної медицини повинна бути збережена етапність в організації допомоги при зміні функцій лікувально-профілактичних закладів. Вона повинна відбуватися поступово з врахуванням регіональних особливостей і забезпеченням насамперед оптимізації медичної допомоги.

^ Сільська лікарська дільниця відіграє важливу роль у наданні загально­доступної медичної допомоги, проведенні профілактичних і оздоровчих заходів.

При організації сільських дільниць враховується:

• чисельність населення;

• особливості його розселення;

• площа території району;

• відстань між поселеннями;

• стан шляхів.

У регіонах і районах може бути різна кількість сільських лікарських дільниць. Число поселень на дільниці в середньому досягає дев'яти.

Ці особливості, як і малу щільність населення, зменшення числа жителів у селах, соціально-економічні зміни сільськогосподарського виробництва та інші слід враховувати при створенні, реорганізації, подальшому розвитку мережі ЛПЗ.

На кожному етапі діяльність усіх медичних закладів взаємопов'язана.

Керує нею головний лікар дільничної лікарні (амбулаторії).

Він відповідає за організацію лікувально-профілактичної допомоги, санітарно-епідеміологічний стан дільниці, роботу медичних закладів і безпосередньо підпорядкований головному лікарю району.

Багатопланова і різноманітна діяльність медичних закладів сільської лікарської дільниці потребує узгодженості їх дій.

Важливо визначити першочерговість певних лікувально-профілактичних і санітарно-оздоровчих заходів. їх здійснення значною мірою залежить від розробки головним лікарем обгрунтованих та реальних управлінських рішень, викладених у плані роботи дільниці.

/Завдання сільської лікарської дільниці: ⁹ надання лікувально-профілактичної допомоги населенню (амбулаторної, домашньої, на деяких дільницях - стаціонарної);

• проведення протиепідемічних заходів;

• проведення заходів з охорони здоров'я матері та дитини (патронаж вагітних, динамічне спостереження за дітьми та підлітками, прийняття пологів при нормальному перебігу вагітності);

• здійснення поточного санітарного нагляду за територією, об'єктами господарської діяльності, освітніми та виховними закладами;

• вивчення стану здоров'я населення;

• проведення заходів щодо гігієнічного виховання населення.

Головний заклад - дільнична лікарня чи самостійна лікарська амбула­торія. Село із значною чисельністю населення та певною інфраструктурою, в якому вона розташована, називається пунктовим. Воно знаходиться, як правило, в адміністративно-економічному центрі дільниці. Підрозділи дільничної лікарні представлені на малюнку 14.

Мал. 14. Структура дільничної лікарні.

Головний лікар

г

4

Амбулаторія

Інші підрозділи

Стаціонар

г

клінічна лабораторія

фізіо­терапевтичний кабінет

і рентгено­графічний (флюоро­графічний) кабінет

кабінет функціо­нальної діагностики

В стаціонарі дільничної лікарні одна посада лікаря-ординатора встановлю­ється для терапевтичного відділення на 25, педіатричного - на 20 ліжок. Якщо в лікарні є обладнаний рентгенівський кабінет, то, залежно від потужності стаціонару, встановлюється 0,5 (чи більше) посади лікаря-рентгенолога і відпо-віднр-фентгенолаборантів.

/ Основні завдання дільничної лікарні:

^к— забезпечення населення дільниці амбулаторною та стаціонарною лікарсь­кою допомогою;

• здійснення лікувально-профілактичних і загальнооздоровчих заходів з охорони здоров'я матері та дитини;

• організація та проведення заходів щодо профілактики та зниження захворюваності та травматизму;

• запровадження сучасних методів профілактики, діагностики та лікування;

• організаційно-методичне керівництво та контроль за діяльністю закладів охорони здоров'я лікарської дільниці.

Обсяг і профілі стаціонарної допомоги визначають, виходячи з потуж­ності лікарні, укомплектованості відповідними фахівцями. Незалежно від по­тужності стаціонару в будь-якій сільській лікарні повинна надаватись допомога терапевтичним та інфекційним хворим. В ній повинні приймати пологи, забезпе­чувати невідкладну хірургічну та лікувально-профілактичну допомогу дітям.

В сільських дільничних лікарнях лікують переважно хворих терапевтич­ного профілю. Значну частину їх госпіталізують не стільки за медичними, скільки за соціальними показаннями (одинокі люди похилого віку, що потребу­ють догляду та проведення підтримуючого лікування). Протягом тривалого часу частка таких хворих коливалася в межах 40-60 %.

Дільничні лікарні малопотужні, їх кадрове та матеріально-технічне забез­печення недостатнє. Внаслідок зростання вимог до якості медичної допомоги населення тяжіє до закладів, які надають спеціалізовану та більш якісну допомогу.

Інтенсивність використання ліжкового фонду на всіх трьох етапах протягом тривалого часу була недостатня. Проте в 1999 р. становище покращалось: середня зайнятість ліжка в дільничних лікарнях досягла 330,7 днів, у ЦРЛ -318,6 і в обласних лікарнях - 335,8.

При досить суттєвому скороченні ліжкового фонду країни майже на 30 % за період з 1991 по 1999 рр. найбільш значним воно було в дільничних лікарнях - на 70 %, у лікарнях подальших етапів це скорочення було меншим (табл. 7).

Відповідно до цього обсяги надання сільському населенню стаціонарної допомоги значно зменшилися саме на первинному рівні, тобто в дільничних лікарнях.

На II етапі, який забезпечує спеціалізовану (вторинну) допомогу, зменшення було менш значним, на III, незважаючи на скорочення ліжкового фонду, цей показник майже не змінився.

1000 900

Пропорційно зменшилася також і середня потужність лікарняних закладів (мал. 15).

Таблиця 7

Динаміка кількості лікарняних ліжок у різних лікарнях

Тип лікарні	Кількість ліжок (абсолютні цифри)			% зниження числа ліжок
	1991 рік	1999 рік
Обласні	28545	21768	-24,0
Центральні районні	171732	112248	-35,0
Дільничні	53000	16337	-70,0

892

836

800 700 --600 + 500 400 + 300 200 + 100 0

359

233

36

17

1990 1998 Дільничні лікарні

1990 1998

Обласні лікарні

1990 1998 Центральні районні лікарні

Мал. 15. Середня потужність лікарень різних етапів надання медичної допомоги сільському населенню (кількість ліжок).

Важливим розділом роботи сільської лікарської дільниці є амбулаторна допомога.

'{Сільська амбулаторія здійснює:

• раннє виявлення захворювань і факторів ризику;

• своєчасне лікування хворих в амбулаторії та вдома;

• відбір осіб, які потребують диспансерного спостереження, своєчасне їх обстеження, лікування та оздоровлення;

• організацію швидкої та невідкладної допомоги;

• направлення на консультації і підготовку до огляду лікарями-спеціаліс-тами районних закладів при їх плановому виїзді на сільську лікарську дільницю;

• своєчасну госпіталізацію хворих;

• експертизу тимчасової непрацездатності;

• направлення на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК) хворих з ознаками стійкої непрацездатності;

• динамічне спостереження за станом здоров'я жінок і дітей;

• складання графіків і проведення консультативних прийомів хворих на території діяльності ФАПів;

• проведення оздоровчих і протиепідемічних заходів.

о структура амбулаторії, як складової частини лікарні, входять реєст­ратура, кабінети лікарів, маніпуляційний, перев'язувальний кабінети.

Якщо на дільниці діє самостійна лікарська амбулаторія, до її складу мають також входити лікувально-допоміжні та діагностичні підрозділи (кабінети фізіо­терапевтичний, рентгенографічний, функціональної діагностики, а також клі­нічна лабораторія).

Амбулаторну допомогу в сільських лікарських амбулаторіях надають лікарі: терапевти, педіатри, стоматологи.

Відповідно до наказу МОЗ України № 33 від 23.02.2000 р. на 1000 дорос­лого населення орієнтовно передбачено 0,6 посади терапевта та 0,25 посади стоматолога, на 1000 дитячого - 1,25 посади педіатра та 0,25 посади стома­толога.

Посади акушерів-гінекологів і хірургів встановлюють за умови, що чисель­ність населення на дільниці буде перевищувати 10 тисяч.

На сьогоднішній день, з огляду на конкретні умови, можна створювати лікарські амбулаторії в сільських населених пунктах з чисельністю понад 1000 жителів, передбачивши обов'язково, крім терапевта, ще й посаду педіатра.

Обсяг і якість амбулаторної допомоги на сільській дільниці залежать від укомплектування штатних посад, кваліфікації медперсоналу, матеріально-тех­нічного забезпечення, налагодження взаємозв'язків із ЛПЗ наступних етапів.

Ефективність роботи амбулаторії залежить від злагодженої діяльності всіх її підрозділів.

Важливе значення має, зокрема, робота реєстратури, до основних зав­дань якої належать:

• запис на прийом;

• реєстрація викликів до хворих і визначення терміновості їх виконання (у цьому беруть участь середні медичні працівники);

• оформлення та збереження медичної документації;

• довідково-інформаційне забезпечення.

Особливої уваги заслуговує складання графіка прийому лікарів з ураху­ванням сезонності виробничої діяльності. Вони узгоджуються з центральною районною лікарнею (ЦРЛ), органами місцевого самоврядування та адміністра­цією виробничих колективів. Інформацію про години роботи амбулаторії доводять до відома населення.

В графіку мають бути передбачені консультативні прийоми лікарів-спеціа-лістів ЦРЛ. Частота виїздів спеціалістів ЦРЛ для надання консультативної допомоги сільському населенню встановлюється відповідно до потреби з ураху­ванням можливостей ЦРЛ.

В графіку повинен бути виділений час для роботи на ФАПах.

На сільській лікарській дільниці обслуговування викликів здійснюють пере­важно лікарі, проте у віддалених від пунктового села поселеннях до цього залучають і середній медичний персонал.

Активне лікарське спостереження за хворими в домашніх умовах усклад­нене, тому до цієї роботи залучають середніх медичних працівників.

Важливу роль в медичному забезпеченні відіграють - фельдшерсько-акушерські пункти. Медичний персонал ФАПів надає населенню лікувально-профілактичну допомогу, здійснює комплекс профілактичних, оздоровчих, протиепідемічних заходів, здійснює поточний санітарний нагляд, забезпечує раннє виявлення інфекційних захворювань.

Цей перелік свідчить про те, що саме вони розпочинають надавати первинну медико-санітарну допомогу, оскільки обслуговують значну частину сільських жителів - 33-37 %.

При формуванні мережі ФАПів враховують чисельність населення в конк­ретному поселенні, а також відстань від нього до пунктового села.

Згідно з діючими нормативами ФАПи можна організовувати у селах, що знаходяться:

• на відстані 6 км і більше від пунктового села з чисельністю населення, меншою від 300 чоловік;

• на відстані не менше 2 км від пунктового села з чисельністю населення 700 і більше жителів.

Проте ці нормативи не повинні стримувати розвиток мережі ФАПів за умов існуючого або можливого в подальшому зменшення чисельності насе­лення. Фактично в сучасних умовах ФАПи чи фельдшерські пункти можуть створюватись і в поселеннях, де мешкає менше 200 жителів. Наприклад, у Житомирській області 12,7 % ФАПів функціонують саме у таких селах, при цьому близько 51 % їх віддалені на 7 км і більше від лікарської амбулаторії/

Здійснювана медичними працівниками ФАПів робота складається з двох розділів і представлена на малюнку 16.

Важлива роль у діяльності ФАПів відводиться профілактиці травматизму та забезпеченню санітарно-епідемічного благополуччя. З цією метою медичні працівники здійснюють поточний санітарний нагляд за освітньо-виховними закладами, фермами та переробними виробництвами, джерелами водопостачання тощо, проводять щеплення відповідно до діючого календаря і за епідеміологіч­ними показаннями.

За даними дослідження, проведеного в Житомирській області, на профілак­тичну роботу ФАПи витрачають близько ЗО % робочого часу.

Досить значну частину робочого дня займає амбулаторний прийом хворих і надання їм медичної допомоги вдома.

• А.Р. Уваренко, В.Д. Парій. Первинна медико-санітарна допомога на селі. Монографія. -Житомир. Полісся-1998. -208 с.

ФАП

Санітарно-протиепідемічні заходи

Лікувально-профілактична допомога населенню

-►Виявлення інфекційних захворювань -К

Організація та проведення поточноїдезінфекції

Амбулаторний прийом хворих

Надання допомоги вдома

Спостереження за контактними поінфекційних захворюваннях

Виконання призначень лікаря

Проведення профілактичних щеплень

Участь у диспансеризації хворихна хронічні захворювання та осібз факторами ризику (відбір хво-рих на прийом до лікаря, допомо-га лікарю під час прийому)

> Здійснення заходів із дегельмінтизації

Патронаж вагітних і дітей _ч

Проведення поточного санітарногонагляду за об'єктами господарськоїдіяльності, школами, дитячимисадками, за територією населеногопункту

Медична допомога роділлям та породіллям

Здійснення санітарно-просвітньоїроботи

Диспансерне спостереження за дітьми

Підготовка санітарного активу, контроль за його діяльністю

Організація експертизи тимча-сової втрати працездатності

Здійснення заходів щодо профілак­тики сільськогосподарського травма-тизму та отруєння ядохімікатами

Мал. 16. Основні напрямки діяльності фельдшерсько-акушерського пункту (ФАП).

За даними 1997 р., 68 % хворих отримують медичну допомогу на ФАПах і одна третина (32 %) - вдома, навантаження на одну зайняту посаду досягає майже 2900 відвідувань.

Покращання медичного забезпечення сільського населення потребує збіль­шення обсягу лікарської допомоги. З огляду на це медичний персонал ФАПів має зменшити витрати часу на самостійне амбулаторне обслуговування хворих і обмежитись в лікувальній роботі переважно виконанням призначень лікаря.

Такі зміни можливі при належному укомплектуванні сільських дільниць лікарями і здійсненні ними систематичних прийомів хворих на ФАПах.

Покращання лікувально-профілактичної роботи можливе також за рахунок зменшення витрат часу на ведення медичної документації.

Безпосередня участь у медичному забезпеченні вагітних і дітей на ФАПах детально висвітлена у відповідних розділах підручника.

Центральна районна лікарня

Вторинна спеціалізована лікувально-профілактична допомога сільському населенню надається в районних медичних закладах.

Провідним закладом II етапу є центральні районні лікарні (ЦРЛ), кількість яких досягає 488. В них розміщена чверть ліжкового фонду держави.

ЦРЛ забезпечує надання спеціалізованої кваліфікованої допомоги насе­ленню району і є центром організаційно-методичної роботи, оскільки здійснює керівництво всіма лікувально-профілактичними закладами на території району, несе відповідальність за організацію та якість медичної допомоги. Посади персоналу ЦРЛ встановлюються згідно з наказом МОЗ України № 33 від 23.02.2000 р.

Очолює роботу ЦРЛ головний лікар, який одночасно є головним лікарем району. Він здійснює загальне керівництво охороною здоров'я, відповідає за організацію медичної допомоги, за лікувально-діагностичну, профілактичну, адміністративно-господарчу та фінансову діяльність лікарні.

До адміністративно-управлінського персоналу відносяться заступники головного лікаря:

• з медичної частини (при наявності 100 та більше ліжок);

• з медичного обслуговування населення району;

• з експертизи тимчасової непрацездатності при наявності не менше 25 лікарських посад на амбулаторному прийомі (при меншій кількості лікарів його функції виконує завідувач поліклініки);

• з дитинства та пологової допомоги в районах з населенням 70 тисяч і більше замість посади лікаря-педіатра районного;

• з економічних питань (при наявності 110 і більше ліжок). Встановлюється також посада завідувача поліклініки при умові, що в

поліклініці є не менше 30 лікарських посад.

У штаті передбачений також завідувач господарством.

Обов'язки та функції заступників з медичної частини та експертизи тимчасової непрацездатності аналогічні обов'язкам і функціям відповідних заступників головного лікаря міської лікарні.

Заступник головного лікаря з медичного обслуговування населення відповідає за лікувально-профілактичну роботу в ЛПЗ району та організаційно-методичну роботу.

Заступник головного лікаря з дитинства та пологової допомоги від­повідає за організацію медичного забезпечення дітей та акушерсько-гінеколо­гічну допомогу в районі.

Посади лікарів для надання амбулаторно-поліклінічної допомоги встанов­люються з розрахунку на 1000 населення залежно від місця його проживання:

• для жителів населеного пункту, де розташована лікарня;

• для жителів, які проживають поблизу населеного пункту, в якому розташована лікарня (приписна дільниця);

• для жителів, які проживають на іншій території та обслуговуються лікарнею (без урахування населення території діяльності районної лікарні).

Посади лікарів у стаціонарі залежать від кількості ліжок і профілю відділень.

Основні завдання ЦРЛ:

⁹ безпосереднє надання первинної амбулаторно-поліклінічної допомоги населенню райцентру та приписної дільниці;

• надання спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної допомоги всьому населенню району;

• надання спеціалізованої стаціонарної допомоги всьому населенню району;

• забезпечення швидкою та невідкладною медичною допомогою населення району;

• впровадження в практику роботи ЛПЗ району сучасних методів і засобів профілактики, діагностики та лікування;

• організація консультативної допомоги;

• організаційно-методичне керівництво роботою всіх ЛПЗ району, а також контроль за їх діяльністю;

• розробка та впровадження заходів, спрямованих на підвищення якості медичного забезпечення;

• розробка, організація та здійснення заходів щодо підвищення кваліфіка­ції медичних кадрів та раціонального використання медичних кадрів і мате­ріально-технічних ресурсів;

• планування, фінансування та організація матеріально-технічного забез­печення закладів охорони здоров'я району.

Виконання цих складних і багатопланових завдань покладено на відповідні структурні підрозділи у лікарні (мал. 17)

У випадках, коли потужність деяких ЦРЛ не дозволяє створювати спеціалі­зовані відділення (офтальмологічні, урологічні, травматологічні), створюють міжрайонні відділення.

Завдання цих відділень такі:

⁹ спеціалізована стаціонарна допомога населенню закріплених районів;

• консультативний прийом хворих закріплених районів;

• впровадження в практику роботи ЛПЗ закріплених районів сучасних методів профілактики, діагностики та лікування;

• підвищення кваліфікації медичного персоналу районних і дільничних ЛПЗ;

• консультативна допомога медичним працівникам, організаційно-методичне керівництво;

• розробка заходів, спрямованих на покращання спеціалізованої допомоги населенню закріплених районів за відповідним профілем.

Управління охороною здоров'я населення району потребує співпраці всіх посадових осіб ЛПЗ району.

Важливу роль у цій роботі відіграє організаційно-методичний кабінет, очолюваний заступником головного лікаря з медичного обслуговування

Хірургічні

► Терапевтичні <

Центральна районна лікарня
Управління лікарнею ^ Господарча частина
^r					г
Поліклініка (відділення, кабінети із 15-17 спеціальностей)			Стаціонар (відділення з 7-8 ^ основних профілів)
		1

Педіатричні

Акушерські

Гінекологічні

Неврологічні

Інфекційні

Лікувально-допо­міжні та діагнос­тичні підрозділи (лабораторія, рентгенофізіоте-рапевтичне відді­лення та інші)

Травматологічні та інші

Інші підрозділи

Організаційно-методичний кабінет або

інформаційно-аналітичне відділення

Відділення швидкої та невідкладної допомоги

Медичний архів

Кухня

Патологоанатомічне відділення

Мал. 17. Структура центральної районної лікарні.

населення району. В останній час замість цих кабінетів в складі ЦРЛ створюють інформаційно-аналітичні відділення (згідно з наказом МОЗ України № 127 від 21.05.1998 р.).

Штатними в них є посади лікарів-методистів, фельдшерів, акушерок, медич­них статистиків, операторів персональних комп'ютерів тощо (залежно від чисельності населення).

Напрямки організаційно-методичної роботи:

• аналіз показників здоров'я населення;

• аналіз показників роботи ЛПЗ району;

• вивчення та розповсюдження передового досвіду роботи;

• планування та організація виїздів спеціалістів ЦРЛ на сільські дільниці для консультативної допомоги населенню та лікарям;

• планування та забезпечення проведення профілактичних медичних оглядів;

• планування та організація підвищення кваліфікації медичних працівників районних і дільничних ЛПЗ;

• розробка заходів щодо покращання медичного забезпечення населення району.

Безпосередньою організацією лікувально-профілактичної допомоги з окремих спеціальностей займаються районні {головні) спеціалісти, обов'язки яких виконують досвідчені лікарі (переважно завідувачі відділень ЦРЛ). Вони аналізують також показники здоров'я та діяльності конкретної служби, впрова­джують нові методи діагностики та лікування, планують заходи щодо підвищення кваліфікації спеціалістів відповідних фахів, здійснюють експертизу обсягу та якості медичної допомоги, аналізують медичну документацію, вивчають скарги та пропозиції населення.

Оцінка численної інформації, що стосується діяльності відповідних служб дозволяє розробити конкретні заходи щодо розвитку та покращання медичної допомоги певного профілю.

Районні спеціалісти здійснюють організаційно-методичне керівництво диспансеризацією, беруть безпосередню участь у її проведенні, оскільки лікарі, що забезпечують первинну медико-санітарну допомогу на дільницях і в район­них ЛПЗ не в змозі самостійно виконати цей відповідальний і складний розділ роботи.

Провідними закладами третього етапу медичного забезпечення населення області є обласні лікарні. Кількість їх становить 27, в них розміщено 21768 ліжок, тобто 5 % всього ліжкового фонду держави. Вони забезпечують насе­лення високоспеціалізованою допомогою.

Поряд із безпосередньою участю в забезпеченні стаціонарної та консульта­тивної поліклінічної допомоги обласна лікарня координує лікувально-профілак­тичну та організаційно-методичну роботу, яку здійснюють лікарні та диспан­сери в містах і районних центрах області. Цей заклад є базою для підвищення кваліфікації лікарів і середнього медичного персоналу.

Посади медичного персоналу обласних лікарень встановлюються згідно з наказом МОЗ України № 33 від 23.02.2000 р. Для надання консультативної поліклінічної допомоги вони передбачені більше ніж з 20 спеціальностей і розраховуються на 100 тисяч дорослого населення області. Кількість посад лікарів спеціалізованих відділень стаціонару залежить від їх потужності. З окремих спеціальностей встановлюють додаткові посади у зв'язку з необхід­ністю забезпечення екстреною допомогою населення області (попри передбачену кількість ліжок у відділенні).

На спеціалізацію ліжкового фонду обласних лікарень, як і на формування всієї мережі ЛПЗ області, впливають такі чинники:

• чисельність і склад населення;

• стан здоров'я (регіональні особливості захворюваності, інвалідності, смертності);

• природні умови;

• соціально-економічний розвиток області, галузі сільського господарства, види та потужності підприємств, характер розміщення виробництва;

• особливості розселення: чисельність населення міст, райцентрів, сіл, відстань між поселеннями, рівень розвитку транспортної мережі;

• стан і рівень розвитку існуючої мережі ЛПЗ.

Очолює обласну лікарню головний лікар. Він несе відповідальність за надання амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної допомоги, підбір кадрів і підви­щення кваліфікації медичного персоналу, за матеріально-технічне забезпечення лікарні та доцільне використання фінансових коштів, організаційно-методичну роботу.

До управлінського персоналу обласної лікарні відносяться заступники:

• з медичної частини;

• з хірургічної допомоги (в лікарні на 800 і більше ліжок, при умові, що 300 з них хірургічного профілю);

• з організаційно-методичної роботи;

• з експертизи тимчасової непрацездатності (при наявності не менше 25 посад лікарів амбулаторного прийому).

Основні завдання обласної лікарні:

• забезпечення населення області в повному обсязі високоспеціалізованою стаціонарною та консультативною поліклінічною допомогою;

• організація та надання екстреної та консультативної медичної допомоги на території області;

• впровадження в практику роботи лікарні сучасних методів і засобів діагностики, лікування, досвіду роботи кращих ЛПЗ;

• підвищення кваліфікації лікарів і середнього медичного персоналу ліку­вально-профілактичних закладів області;

• організація, керівництво та контроль за статистичним обліком і звітністю, складання зведених звітів, аналіз показників діяльності лікувально-профілактич­них закладів області;

• розробка заходів, спрямованих на підвищення якості медичного забезпе­чення та на покращання здоров'я населення.

Реалізацію цих завдань забезпечують підрозділи, представлені на мал. 18.

Обласна лікарня

Управління лікарнею

Господарча частина

Консультативна поліклініка (відділення, кабінети)

Стаціонар (відділення, центри)

Кардіологічне

Гастрое нтеро л о гі ч н е

Алергологічне

Гематологічне

Опікове

Щелепно-лицевої хірургії та інші

Лікувально-допоміжні та діагностичні під­розділи (рентгено-. фізіотерапевтичне відділення, УЗД, ендоскопія, лабораторія та інші)

Інші підрозділи

Відділення екстреної та планово-консультативної допомоги

Аптека

Кухня

Організаційно-методичний

відділ або центр медичної статистики

Медичний архів

Медична бібліотека

Патологоанатомічне відділення

Мал. 18. Структура обласної лікарні.

При обласній лікарні функціонують пансіонат (для хворих, які приїздять на консультацію чи амбулаторне лікування) та гуртожиток (для медичних працівників).

Згідно з наказом МОЗ України № 127 від 21.05.1998 р. замість організаційно-методичного відділу створюються центри медичної статистики управління охорони здоров'я обласної держадміністрації з такими відділами та підрозділами (мал. 19):

	Начальник центру

Відділ ме­дичної ста­тистики з кабінетами

Відділ комп'ютерної обробки медико-статистичної інформації

Відділ економічної статистики з кабінетами

Аналітичний відділ

Статистики здоров'я населення

Статистики ре­сурсів охорони здоров'я

Статистики кадрів

Демографічної статистики

Статистики надання медичної допомоги

Статистики здоров'я матері та дитини

Статистики "чорнобильців"

Мал.19. Структура центру медичної статистики.

• статистики;

• економічної статистики;

• аналітичним;

• комп'ютерної обробки медико-статистичної інформації. Працівники центру контролюють якість статистичного обліку та звітності

в медичних закладах, проводять семінари, інструктаж з метою підготовки керівників і відповідних працівників ЛПЗ щодо порядку ведення облікових документів і складання статистичних звітів.

Вони перевіряють та приймають звіти підпорядкованих ЛПЗ або управ­лінських підрозділів, складають зведені звіти по області та аналізують їх дані.

За даними звітів ЛПЗ складається щорічний звіт про мережу та діяльність медичних закладів (ф. № 47 - здоров).

На центри медичної статистики покладено проведення періодичних спе­ціальних досліджень стану здоров'я населення і діяльності медичних закладів, підготовку до видання збірників з відповідними статистичними матеріалами.

На основі узагальнення фактичних даних про стан здоров'я населення та роботу ЛПЗ і служб охорони здоров'я здійснюється підготовка відповідних статистичних матеріалів для видання їх у встановленому порядку.

Важливим структурним підрозділом обласної лікарні є консультативна поліклініка, до функцій якої відносяться:

• надання високоспеціалізованої консультативної допомоги хворим за направленнями лікувально-профілактичних закладів області;

• вирішення питань про подальше лікування проконсультованих хворих з визначенням медичної технології та місця;

• залучення до консультації висококваліфікованих лікарів-спеціалістів лікарні та інших ЛПЗ, а також працівників науково-дослідних інститутів і медичних вузів;

• направлення до ЛПЗ, які надіслали на консультацію хворих, висновків із зазначенням установленого в поліклініці діагнозу, проведеного та рекомендо­ваного лікування;

• розробка для ЛПЗ області пропозицій (пам'яток) про порядок та пока­зання для направлення хворих до консультативної поліклініки;

• організація та проведення (разом з відділенням екстреної та планово-консультативної допомоги) виїзних консультацій лікарів-спеціалістів до районів, а також заочних консультацій для лікарів ЛПЗ області;

• систематичний аналіз по районах області випадків розбіжностей діагно­зів між ЛПЗ, які направили хворих на консультацію, та консультативною поліклінікою;

• аналіз помилок, допущених лікарями ЛПЗ при обстеженні та лікуванні хворих перед направленням їх до консультативної поліклініки;

• складання оглядів і інформаційних листків про стан і рівень лікувально-діагностичної роботи в районах і ЛПЗ області.

Одним із завдань обласної лікарні є організація та надання екстреної і планово-консультативної допомоги. Ця робота планується та виконується самостійним підрозділом-відділенням з аналогічною назвою. Воно організовує цілодобову диспетчерську службу (фельдшерську) прийому та реєстрації викли­ків із лікарень районів, міст області і забезпечує своєчасне надання екстреної та планово-консультативної допомоги населенню. До роботи залучають спеціа­лістів обласної лікарні, інших ЛПЗ області, співробітників медичних вузів, науково-дослідних інститутів за узгодженням з відповідними закладами та установами, згідно з наказом відповідного управління охорони здоров'я.

Після надання необхідної медичної допомоги на місці, у разі необхідності, відділення забезпечує транспортування хворих до обласного центру, в окремих випадках за межі області до відповідних ЛПЗ.

З цією метою воно використовує як санітарну авіацію, так і наземний транспорт, залежно від стану хворого, відстані, метеорологічних умов, сезону, часу доби тощо.

За вказівкою головного лікаря обласної лікарні відділення забезпечує при потребі доставку до районів і міст необхідних медичних вантажів, донорської крові та її препаратів, консервованих органів і тканин, медикаментів тощо.

У відділенні ведеться облік викликів, результатів лікування тощо.

Відділення контролює стан виконання лікарями-спеціалістами обласної лікарні планових консультацій в ЛПЗ районів і міст.

На рівні області здійснюється значний обсяг організаційно-методичної роботи (мал. 20).

	Оцінка стану здоров'я населення		Аналіз діяльності ЛПЗ області та окремих служб, розробка заходів щодо покращання їх роботи				Вивчення, узагальнення та розповсюдження передового досвіду
	▲ і							▲
	Організаційно-методична робота
	і			і
Планування та організація підвищення кваліфікації			Організація планово-консультативних виїздів до районів і міст області лікарів-спеціалістів					Орган ізаці йно-мето-дична допомога орга­нам охорони здоров'я та ЛПЗ області

Мал. 20. Основні розділи організаційно-методичної роботи обласної лікарні.

В ній беруть участь головні обласні спеціалісти.

Разом з працівниками центрів медичної статистики вони забезпечують планування та здійснення систематичних виїздів лікарів-спеціалістів до ЛПЗ районів і міст області і проводять таку роботу:

• консультують хворих з залученням лікуючих лікарів;

• хірурги при потребі здійснюють операції разом із спеціалістами ЛПЗ;

• беруть участь у науково-практичних і патологоанатомічних конференціях. Вони повинні не тільки консультувати хворих, але обов'язково перевіряти

організацію надання допомоги за конкретною спеціальністю з урахуванням інформації про зміст і терміни виконання їх рекомендацій при попередніх виїздах.

Після завершення виїзду спеціаліст складає звіт про стан медичної допомоги певного профілю з вказівкою рекомендацій щодо покращання лікувально-профілактичної роботи.

На .основі звітів спеціалістів розробляються заходи щодо усунення недоліків і доводяться до відома підпорядкованих обласному управлінню лікувально-профілактичних закладів.

На IV етапі медичного забезпечення сільському населенню надається високоспеціалізована допомога міжобласними або державними центрами -клінічними установами, які можуть входити до складу відповідних науково-дослідних інститутів, вузів або потужних міських і деяких обласних лікарень.

Організаційно-штатна структура, можливості та особливості функціонування ЛПЗ, які забезпечують медичну допомогу сільському населенню на різних етапах, залежать від багатьох чинників.

З огляду на спрямованість розвитку та реформування системи лікувально-профілактичної допомоги сільському населенню в окремих регіонах України вона буде відрізнятися, хоча основні засади організації медичного забезпечення, безсумнівно, будуть збережені.

Реформування лікувально-профілактичної допомоги сільському насе­ленню має проводитись з урахуванням наступності та взаємодії ЛПЗ всіх етапів і раціонального розподілу ресурсів між ними.

При упорядкуванні мережі доводиться враховувати певні протиріччя щодо можливості забезпечення своєчасної та доступної стаціонарної допомоги, необ­хідності створення потужних спеціалізованих відділень на II етапі, тобто в районних лікарнях.

Найбільш наближені до населення дільничні лікарні можуть бути нерента­бельними як з медичних, так і з економічних позицій. У разі переорієнтації їх ліжкового фонду на II етап збільшується відстань від окремих поселень до ЦРЛ. Проте в багатьох випадках у сучасних умовах радіус обслуговування населення стаціонарною допомогою вже не має такого принципового значення, з огляду на поліпшення стану шляхів і розвиток автомобільного сполучення.

Покращання діяльності всіх закладів медичної допомоги сільському насе­ленню потребує обгрунтованих управлінських рішень щодо визначення їх ролі та місця на всіх етапах, доцільності відповідного розміщення, мети використан­ня ліжкового фонду дільничних лікарень.

При формуванні у районі інфраструктури ЛПЗ слід індивідуально вирішувати питання про скорочення мережі дільничних лікарень з урахуванням багатьох чинників і збереження оптимальної забезпеченості сільського населення ста­ціонарною допомогою.

Особливості різних регіонів потребують подекуди при скороченні ліжко­вого фонду дільничних лікарень заміни звичної триетапної системи надання стаціонарної допомоги (дільничні, районні, обласна лікарні) двохетапною (районні, обласна лікарні).

Скорочення ліжок у дільничних лікарнях можна компенсувати певним чином за рахунок стаціонарозамінюючої допомоги - денних стаціонарів. До­цільно також мати певну кількість ліжок у сільській амбулаторії (3-5 ліжок) для тимчасової госпіталізації хворих, що потребують стаціонарного лікування на наступних етапах.

Скорочення стаціонарної допомоги на першому етапі має бути компенсо­ване збільшенням обсягу лікарської амбулаторної допомоги та її наближенням до сільських жителів, що можливе за умови поступової заміни фельдшерських закладів лікарськими.

Покращання якості лікувально-профілактичної допомоги вимагає подаль­шого розвитку швидкої та невідкладної допомоги, яка забезпечується на II етапі районними лікарнями.

Управлінські рішення повинні бути спрямовані на збереження мережі закладів лікарської допомоги, оскільки від цього залежить її доступність.

Реорганізація системи лікувально-профілактичної допомоги сільському населенню повинна відбуватись поступово. Ліжка дільничних лікарень можуть використовуватись як медико-соціальні і для відділень сестринського догляду, тобто мова йде не про механічне скорочення стаціонарної допомоги на І етапі, а про її переорієнтацію на нові організаційні форми, доцільні з точки зору економічної ефективності і соціально-психологічних позицій. З цим пов'язано відношення населення до реорганізації медичного забезпечення, сприйняття ним змін в системі охорони здоров'я.

Контрольні питання

469. Чинники, що визначають організацію медичного забезпечення сільського населення (соціально-економічні, медико-демографічні).

470. Характеристика етапного надання медичної допомоги сільському населенню.

471. Етапи надання медичної допомоги сільському населенню, їх лікувально-профілактичні заклади.

472. Стан амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги сільському населенню.

473. Завдання сільської лікарської дільниці та можливі варіанти медичного забезпечення населення.

474. Завдання дільничної лікарні та сільської амбулаторії.

475. Особливості формування мережі ФАПів і суть роботи її медичних працівників.

476. Чим визначається значущість ЦРЛ у системі медичного забезпечення населення?

477. Основні завдання ЦРЛ.

478. Особливості структури ЦРЛ.

479. Суть організаційно-методичної роботи ЦРЛ, роль районних спеціалістів в організації лікувально-профілактичної допомоги.

480. Значення обласної лікарні в системі медичного забезпечення населення області, її основні завдання.

481. Структурні підрозділи обласної лікарні.

482. Особливості діяльності основних структурних підрозділів обласної лікарні.

483. Сучасні чинники можливих змін ролі окремих лікувально-профілактичних закладів в медичному забезпеченні сільського населення.