Дифференциальный диагноз

Диагностика при рассматриваемой патологии должна быть направлена на выявление признаков, значимых для оценки течения черепно-мозговой травмы, особенно при внутричерепных кровоизлияниях, и отграничение синдромов промежуточного и отдаленного периодов травмы от сходных с ними состояний при шизофрении, аффективных и других психозах [Шумский Н. Г., 1983].

Очень важна своевременная диагностика психических нарушений, при которых показано срочное хирургическое вмешательство — удаление гематом. Следует иметь в виду, что до нарастания психических нарушений здесь возможен и нередко наблюдается так называемый светлый промежуток, когда после травмы больной остается адекватным в своем поведении, сам добирается до дома, может сказать или даже не сообщить близким о случившемся. При этом остаются привычными его манеры, занятия, разговор. Но на этом фоне у больного неожиданно может развиться психомоторное возбуждение. Он начинает громко говорить и жестикулировать. У правшей с кровоизлиянием в левое полушарие мозга могут наблюдаться расстройства речи. Очень важны два свойства такого возбуждения: 1) оно сопровождается все более частыми жалобами больных на появление и усиление головных болей; 2) оно кратковременно, быстро затихает и сменяется угнетением сознания — оглушением, переходящим в сопор, кому. В этом случае абсолютно необходима организация доставки больного в нейрохирургическую клинику для возможно более быстрого удаления острой гематомы (внутри-мозговой, субдуральной).

Отграничение описанных синдромов от проявлений эндогенных психозов обычно не представляет трудностей в связи с наличием самого факта черепно-мозговой травмы и расстройств сознания, а также особенностей синдромов в целом с учетом их динамики. Специальное внимание требуется лишь в редких случаях провокации травмой эндогенных психозов.

Этиология и патогенез

Основная причина болезни — травматическое поражение мозга в виде его сотрясения, ушиба или сдавления. При первом главными патогенетическими факторами являются патоморфологические изменения на клеточном уровне, в том числе реакции защиты мозга от повреждения; при ушибах — макроструктурные повреждения мозгового вещества — геморрагии, деструкция, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей свода и основания черепа; отек и набухание мозга; при его сдавлении отмечаются геморрагии — первичные (развившиеся при нанесении удара на месте повреждения или в отдалении), отсроченные (проявляющиеся через некоторое время после травмы) или поздние (обусловленные разрывом травматических аневризм сосудов мозга).

Большое значение для понимания клинических проявлений черепно-мозговой травмы имеют нейроморфологические изменения. Рассмотрим этот вопрос более подробно.

В зависимости от тяжести травмы макроскопические и микроскопические изменения мозга могут выражаться патологическими сдвигами разной выраженности — от небольшого отека мозга и редких точечных кровоизлияний до обширных поражений типа смещений, разрывов, кровоизлияний с соответствующими повреждениями окружающих тканей и черепа.

У лиц, умерших в начальном или остром периоде черепно-мозговой травмы, при макро- и микроскопическом исследовании мозга обнаруживают субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния различной величины и распространенности При этом наблюдаются постоянные явления отека и набухания мозга.

Микроскопически в остром периоде травмы острые изменения нервных клеток (набухание цитоплазмы, хроматолиз, кариоцитолиз и др.) сочетаются с реактивным глиозом вокруг пораженных участков. Большое место при травмах занимают процессы демиелинизации, когда фрагментированная миелиновая оболочка превращается в липоидные структуры Широко распространены в этих случаях явления фагоцитоза Микроглия, как и при воспалительных процессах, передвигается к месту поражения, при этом возможны клетки с резко гипертрофированными отростками и безотростчатые, глобозной формы. При фагоцитировании остатков миелиновых структур образуются нагруженные липоидом гранулярные клетки, мигрирующие в кровеносные сосуды и периваскулярные пространства. Глиальные клетки участвуют в образовании рубца.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы макроскопически обнаруживают хронический отек мозга, реже наружную и внутреннюю гидроцефалию; в основании мозга могут встречаться субарахноидальные кисты. Микроскопически хронические травматические изменения сопровождаются сморщиванием тел нервных клеток и их отростков, извитостью последних, деструкцией ядер и клеток в целом с их исчезновением Вышеописанных реакций глии в этих случаях может не быть. Множество глиальных клеток можно видеть в области рубцов, где отростки астроцитов иногда образуют плотную сеть (глиальный рубец). Наблюдаются также фиброз оболочек мозга, иногда явления атрофии мозга, обычно локальные.

Патологоанатомические изменения, свойственные посттравматическим состояниям, бывают и при посттравматической эпилепсии. При патологоанатомическом исследовании мозга боксеров, при жизни страдавших энцефалопатией, J. Hallervorden (1957) обнаружил изменения нейрофибрилл, аналогичные тем, которые встречаются при болезни Альцгеймера.

Помимо самой травмы, имеют значение возраст пациента, соответствующая ему степень выраженности функциональной специализации (асимметрии) полушарий мозга и возрастные особенности организма в целом. Отмечается четкая зависимость психических нарушений от стороны ушиба или сдавления мозга у пострадавших среднего возраста. Она менее четка у детей и пожилых людей. А. П. Ромоданов (1995) подчеркивает трудности диагностики у них легкой травмы: «Причины диагностических затруднений совершенно различны, как бы даже диаметрально противоположны. У людей старше 60 лет легкая травма сопровождается тяжелым общим состоянием и диагностические построения направлены на выяснение причин развития этого явления. У детей, наоборот, в стационаре и при выписке травма представляется легкой, в то время как в действительности имеет место недиагностированный ушиб мозга, приводящий в отдаленном периоде к весьма нежелательным последствиям.

Лечение, реабилитация и организация помощи больным

Лечение больных в остром периоде черепно-мозговой травмы проводится обычно в специализированных учреждениях под наблюдением нейрохирурга и невролога. При возникновении опасных для жизни нарушений больной должен проходить лечение в отделениях реанимации. У тяжелобольного на первом, догоспитальном, этапе необходимо прежде всего обеспечить поддержание витальных функций — внешнего дыхания и кровообращения, провести защиту от шока, устранить психомоторное возбуждение и мышечное напряжение. Необходимы профилактика или устранение западения языка, освобождение верхних дыхательных путей от слизи, рвотных масс. Артериальная гипотензия купируется путем переливания противошоковых растворов и низкомолекулярных жидкостей (реополиглюкин), введением вазопрессорных препаратов. Для предотвращения шока применяют анальгетики, местную или общую анестезию, иммобилизацию при транспортировке.

После поступления больного в профильный стационар осуществляется коррекция нарушения церебральной регуляции дыхания (искусственная вентиляция легких у больных с глубоким угнетением сознания); стабилизируются АД, сердечная деятельность; решаются задачи улучшения мозгового кровотока, микроциркуляции, энергообеспечения головного мозга; осуществляются мероприятия по устранению гипоксии мозга, его отека и внутричерепной гипертензии (дегидратирующие препараты — лазикс, маннит, мочевина, глицерин; кортикостероиды); проводятся восстановление функций гематоэнцефалического барьера, гомеостаза, профилактика аутоиммунной агрессии, при необходимости — противовоспалительная терапия. В связи с возрастающими энергозатратами организма осуществляется контроль за адекватным питанием — энтеральным, обычным путем или через зонд, а при необходимости и парентеральным.

При сдавлении головного мозга показано экстренное нейрохирургическое вмешательство (устранение вдавленного перелома, интракраниальных гематом); в особых случаях проводят декомпрессивные операции, наружное дренирование желудочковой системы. После осуществления экстренных мероприятий, когда удается добиться стабилизации витальных функций, т. е. после решения задач по сохранению жизни, приступают к проведению лечебных и реабилитационных воздействий.