Синдромы аффективных нарушений

Эмоциональные (как и личностные) особенности больных после черепно-мозговой травмы, особенно сопровождавшейся длительной комой, оказываются обедненными, суженными, исчезает свойственное больным в преморбиде разнообразие эмоциональных переживаний и искажается их биполярность. Преобладает благодушный фон настроения. И вместе с тем могут появляться новые для больного аффекты — злобы и гнева, сопровождающиеся агрессивностью. Но и эти проявления можно считать прогностически благоприятными, ибо они приходят на смену безэмоциональности. Проявления эмоциональных нарушений зависят от преимущественного повреждения разных отделов мозга. Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов полушарий мозга. Биполярность аффекта отмечается при поражении правого полушария.

Эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности наблюдается при тяжелой черепно-мозговой травме с внутримозговыми кровоизлияниями в левую лобную область. Он характеризуется отсутствием спонтанных побуждений к любой форме психической деятельности. Чтобы побудить больного к деятельности и удержать ее, необходима постоянная стимуляция. Будучи же предоставленными самим себе, больные ко всему безразличны, не произносят ни слова по собственной инициативе, ничего не делают; могут мочиться в постели и лежать в ней, не прося близких сменить белье и не смущаясь случившимся.

Этот синдром может продолжаться недели и месяцы. При благоприятном его развитии вначале становится возможным несколько активизировать больного и побудить его к общению. Односложные ответы больного постепенно становятся более развернутыми, со временем проявляется и первая эмоциональная реакция — обычно это раздражение в ответ на настойчивые расспросы врача или близких. Эпизоды раздражения затем учащаются, удлиняются. После этого появляется и реакция смущения (если, например, застают больного в постели мокрым). Он уже по собственной инициативе обращается к персоналу, близким с той или иной просьбой. Ранее малоподвижный, он становится живее и многообразнее в двигательном поведении в пределах постели, поворачивается, чтобы принять удобную позу, берет с тумбочки кружку с водой, сам ест. Затем он предпринимает первые попытки встать, одеться, при легких стимуляциях включается во все более разнообразные формы деятельности (просмотр телевизионных передач, общение с окружающими; в дальнейшем — чтение книг). Периоды активного поведения удлиняются. Появляется редкая улыбка на фоне безразличия, приступов раздражения или злобы.

Синдром эйфории с расторможенностью особенно часто наблюдается при ушибах лобно-базальных отделов мозга. Он непродолжителен после кратковременной утраты сознания (на несколько минут) и может быть затянутым, если наблюдается на этапе восстановления после длительной комы. Для этого синдрома характерна эйфория с беспечностью, психической и двигательной расторможенностью, анозогнозией. Больные подвижны, многоречивы, смеются, шутят. Не соблюдают чувства дистанции при беседах с врачами. За кажущейся деловитостью лежит грубое снижение психической деятельности без дифференцированных эмоций и целенаправленности поведения. Этот синдром обычно полностью обратим с появлением осознания болезненности своего состояния и поведения. В переходный к норме период могут быть раздражительность и гневливость.

Синдром гневливой мании обычно наблюдается при двустороннем поражении (ушибах) лобно-височных отделов. Он характеризуется сочетанием эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы с агрессивностью, несоблюдением постельного режима (больные пытаются встать, часто встают, ходят нагими по палате). Наиболее выражен у больных зрелого возраста в остром периоде черепно-мозговой травмы. Продолжается несколько дней или недель. После его исчезновения больные обычно остаются «упрощенными» в эмоционально-личностных проявлениях.

Дисфорический синдром характеризует отдаленный период черепно-мозговой травмы, отличаясь фазностью течения и напряженным тоскливо-злобным аффектом. Периоды дисфории обычно кратковременны: от нескольких часов до нескольких дней, возможно вечернее ухудшение настроения.

Гипоманиакальный синдром в нейротравматологии наблюдается редко. Он может развиваться в остром периоде сотрясения мозга или в отдаленном периоде травмы (ушиб, гематома в задних отделах правого полушария мозга). Наиболее ярко он протекает после восстановления кратковременно утраченного (на 2—5 мин) сознания. Гипомания в этих случаях кратковременна, однако удалось установить, что она проявляется (по данным ЭЭГ) на фоне признаков активации стволовых структур.

Тоскливая депрессия типична для промежуточных и отдаленных периодов ушиба правого полушария (височного отдела) легкой или средней тяжести. Она характеризуется тоской, замедлением речи и двигательных реакций; часто сочетается с нарушениями памяти, внимания и астенией.

Тревожная депрессия возникает обычно у правшей зрелого возраста при легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травме (чаще при ушибах височного отдела левого полушария), характеризуясь тревогой, двигательным беспокойством (иногда до степени возбуждения), нетерпеливостью, тревожными высказываниями, отражающими опасения, что с больными или их близкими что-то случится. Больные мечутся, вздыхают, охают, растерянно озираются по сторонам. Эта депрессия может сочетаться с легкими нарушениями речи, особенно ее понимания.

Депрессия апатическая отмечается при травмах с преимущественным поражением (ушибом) передних отделов полушарий. Она отличается безразличием с оттенком грусти. Больные пассивны, однотонны, не обнаруживают интереса к окружающим, самим себе, общению с врачом; резко снижены побуждения к любой форме деятельности. При самых разных ситуациях в окружении больного он остается одинаковым — вялым, безразличным, безучастным.

Синдромы пограничных психических нарушений

Развитие этих синдромов возможно во всех периодах и при всех видах черепно-мозговой травмы. Они могут быть кратковременными и затянутыми. Если утрата сознания при относительно легкой травме была кратковременной, то такие синдромы могут быть и единственным проявлением болезни.

Астенический синдром характеризуется типичной для него повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению. Он занимает ведущее место в клинической картине во всех периодах черепно-мозговой травмы. При сотрясении и ушибах мозга легкой и средней тяжести выделяются простой и сложный синдромы астении, в рамках каждого из них — гипостенический и гиперстенический варианты [Князева Н. А., 1988].

В остром периоде наиболее часто наблюдается сложный астенический синдром. Собственно астенические явления (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с головными болями, головокружением, тошнотой, речевыми и мнестическими затруднениями. В более «чистом виде» астенический синдром выступает в отдаленном периоде, выражаясь в простой астении — психической и физической истощаемости, резком снижении эффективности психической деятельности, нарушении сна (бессонница, прерывистый сон, резкое учащение сновидений — «цветных», «кошмарных»). У пожилых больных может быть нарушен цикл сон — бодрствование, когда ночной и дневной сон перемежается с периодами вялого бодрствования.

Гипостенический вариант астении может проявиться сразу после выхода из кратковременной комы. При этом преобладают ощущения слабости, вялости, а также резко повышенная утомляемость, истощаемость, дневная сонливость. Гиперстенический вариант астении отличается от гипостенического повышенной раздражительностью, аффективной лабильностью, гиперестезией, выступающими на фоне истинно астенических признаков. Он проявляется чаще в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Динамика астенического синдрома благоприятна, когда сложный его тип сменяется простым, а гипостенический вариант — гиперстеническим.

Обсессивно-фобический синдром характеризуется сочетанием навязчивостей и страха. Навязчивыми могут быть мысли, желания, чувства, влечения, действия, сомнения. Больной понимает болезненность навязчивых состояний, относится к ним критически, но неспособен по собственной воле освободиться от них. Могут быть навязчивые страхи улиц, больших площадей, закрытых помещений и т. д.

Навязчивости могут входить и в структуру более сложных психопатологических симптомокомплексов, особенно в отдаленном периоде тяжелой травмы.

Истероподобные синдромы в остром периоде черепно-мозговой травмы бывают редко. Речь идет прежде всего о псевдодеменции при травме легкой и средней тяжести. Такая псевдодеменция выражается нелепым поведением, дурашливостью, кажущейся бестолковостью, неустойчивостью настроения и его зависимостью от конкретной ситуации (особенно касающейся состояния больного), элементами демонстративного поведения и т. д. Но истероподобное поведение без псевдодеменции может наблюдаться и в отдаленном периоде травмы, особенно в связи с определенными ситуациями (например, требующими реализации рентных и иных выгодных для пациента установок).

Псевдологический синдром часто встречался после травмы в годы войны, особенно при ушибах мозга [Лещинский А. Л., 1948]. Он характеризуется сочетанием благодушного или даже эйфоричного настроения с многоречивостью, склонностью ко лжи, хвастовству — преувеличению собственной роли, своего общественного положения и личных качеств. В преморбиде — своеобразная психическая незрелость, инфантильная эмоциональность, внушаемость.

Паранойяльный синдром развивается редко и, как правило, в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы любой степени тяжести, чаще — легкой или средней, с ушибами или внутричерепными кровоизлияниями. Проявления его в этих случаях не имеют каких-либо отличий от описанных в психиатрии. Можно лишь отметить, что он сопровождается активацией стволовых структур (гиперрефлексия экспериментального нистагма, двустороннее повышение сухожильных рефлексов).

Ипохондрический синдром наблюдается обычно в отдаленном периоде у больных с преморбидно-усиленным вниманием к своему состоянию. Он выражается в постоянной фиксированности пациента на проявлениях болезни и склонности к преувеличению значимости каждого симптома. Иногда сочетается с навязчивостями, депрессией.

Синдромы снижения психической деятельности

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы возможно ослабление всей психической деятельности или избирательное нарушение отдельных ее слагаемых на фоне ясного сознания, что определяет развитие различных синдромов.

Травматическая деменция характеризуется ослаблением познавательных, мнестических процессов, обеднением и упрощением эмоциональных, личностных особенностей больного. Но в связи с этим А. С. Шмарьян (1948) считал необходимым подчеркнуть возможность обратного развития такого слабоумия: «Нередко то, что казалось стойким органическим дефектом со снижением личности, со временем выравнивается и исчезает».

У больных, переживших длительную кому, вегетативный статус и акинетический мутизм, слабоумие становится очевидным по мере восстановления формальных признаков ясного сознания. Это выражается в крайней слабости всех психических процессов. У больных с преимущественным поражением левого полушария больше страдает словесная память: они забывают названия предметов, но способны описать их форму, назначение и т. д. У них замедляется осмысление текущей ситуации, но есть осознание собственной беспомощности и соответствующая эмоциональная реакция, что способствует формированию приемов компенсации (например, ведение записей в дневниках с напоминаниями о предстоящих встречах, действиях и т. д.). У больных с преимущественным поражением правого полушария грубее эмоционально-личностные изменения (благодушие вплоть до эйфории, снижение критики — до анозогнозии), больше нарушается память на чувственные образы всех модальностей. Эти больные быстро забывают только что испытанное, увиденное и услышанное.

Расстройства памяти выражаются разными видами амнезии. Конградная амнезия характеризуется выпадением воспоминаний о событиях, происходивших в тот отрезок времени, когда у больного было нарушено сознание. Эта амнезия бывает полной (тотальной) или частичной (парциальной). Первая приходится обычно на период комы и сопора, вторая — на те прошлые отрезки времени, когда больной находился в состоянии оглушения, спутанности, смешанных нарушений и некоторых форм помрачения сознания, например в делириозном состоянии. Полная конградная амнезия, как правило, сохраняется: события, пришедшиеся на этот отрезок времени, никогда не могут быть оживлены в сознании больного.

Ретроградная амнезия —отсутствие воспоминаний о событиях, предшествовавших черепно-мозговой травме и воспринимавшихся им в ясном сознании. Особо длительной такая амнезия бывает при травме, сопровождающейся комой, длящейся несколько суток и более. Часто ретроградная амнезия наблюдается у больных, перенесших легкую травму в состоянии алкогольного опьянения. Всегда затруднительно уточнение длительности амнезий вообще и ретроградной в частности. Здесь недостаточны самоотчет и самооценка больного. Важнее данные расспросов, направленных на установление того последнего (перед «провалом» памяти) события, о котором у больного есть его собственное воспоминание.

Антероградная амнезия представляет собой отсутствие (исчезновение) воспоминаний о событиях, происходивших после того, как были отмечены признаки возврата ясного сознания. Такая амнезия обычно устанавливается при очередном осмотре больного (например, через 2 нед после первого обследования), когда больной не узнает беседовавшего с ним ранее врача, не помнит не только содержания, но и самого факта предыдущего разговора. Но здесь легкие напоминания врача о частностях той беседы могут способствовать вспоминанию больным других деталей. Полное воспроизведение всех событий все же недоступно. Поэтому эта амнезия возникает чаще, чем выявляется. Она бывает частичной (парциальной). Ее формированию способствует резкая астения.

Снижение инициативы и произвольности поведения — одно из частых проявлений снижения психической деятельности и ее эффективности. Оно не доходит до степени аспонтанности — полного отсутствия побуждений к деятельности. Требуется постоянное участие близких, подсказывающих необходимость совершения определенных действий, доведения их до конца, чтобы добиться нужных результатов. Эти больные невыразительны в общем поведении, небрежны в одежде; они односложно отвечают на вопросы и сами их не задают, пассивны и малообщительны. Такие изменения особенно заметны у тех больных, которые до черепно-мозговой травмы были участливыми, сопереживающими, получавшими удовольствие и радость от общения с близкими и друзьями.

Эпилептический синдром представляет собой одно из частых последствий черепно-мозговой травмы, приводящих больных к инвалидизации. Эпилептические припадки после травмы возникают, например, у 12 % детей 3-14 лет [Сумеркина М. М., 1984].

Эпилептические припадки возникают при черепно-мозговой травме самой разной степени тяжести, чаще проявляются при ушибах мозга, субдуральных и внутримозговых гематомах, в отдаленном периоде могут быть обусловлены травматическим абсцессом, хронической субдуральной гематомой, рубцово-спаечными образованиями и т. д. Отмечено более частое проявление эпилептических припадков у лиц с наследственной отягощенностью: наличием у близких родственников эпилепсии, мигрени, дипсомании, циркулярного психоза, хронического алкоголизма [Сумеркина М. М., 1984]. Описаны различные типы эпилептических припадков, хотя у одного больного они обычно однотипны и реже полиморфны.

Структура припадка определяется прежде всего травматическим очагом. Наиболее часты генерализованные судорожные припадки с утратой сознания, но и в этих случаях может быть начало, отражающее очаговостъ мозгового поражения, например поворот головы и глаз вправо—вверх или влево—вверх при преимущественном поражении передних отделов левого или правого полушария. У детей часты атонические припадки, снохождения, сноговорения. Нередки абсансы, психомоторные припадки, приступы висцеровегетативных нарушений, каталепсии. Часты, особенно у взрослых, припадки с разнообразными психопатологическими слагаемыми, различными при повреждении разных структур мозга и поэтому имеющими дифференциально-диагностическое значение. При преимущественном поражении левого полушария мозга наряду с генерализованными судорожными припадками возможны сумеречные состояния сознания, абсансы, психомоторные припадки, преходящие моторная или сенсорная афазия, приступы насильственных мыслей или воспоминаний; часты серийные припадки. При преимущественном поражении правого полушария наряду с судорожными припадками возможны приступы обонятельных и вкусовых галлюцинаций, пароксизмальные явления дереализации и деперсонализации и ощущения измененного течения времени.

В межпароксизмальном периоде у одних больных может не быть грубых психических расстройств и наблюдаются только астенические явления, у других же возможны грубые мнестико-интеллектуальные нарушения, включая афазии. Время появления припадков после травмы различно — чаще от 6 мес до 1 года. В эти сроки припадки возникают у 72 % больных с посттравматическим эпилептическим синдромом. У остальных пациентов припадки появляются в сроки от 1 до 9 лет после травмы [Чебышева Л. Н., 1986].

Несмотря на частоту припадков, сопутствующие им эпилептоидные изменения личности отмечаются относительно редко и мало выражены. Они наблюдаются обычно у лиц, получивших травму в детском или подростковом возрасте, и выражаются в типичной ригидности и обстоятельности мышления, подчеркнутой аккуратности и обязательности. В отдельных случаях возможны периодически возникающие дисфории.

Возрастные особенности черепно-мозговой травмы

Крайние возрастные периоды — ранний детский и старческий — при черепно-мозговой травме в той или иной мере прогностически неблагоприятны. Оба они характеризуются меньшей по сравнению со зрелым возрастом степенью функциональной асимметрии мозга. Это в большой мере определяет особенности структуры психопатологической картины черепно-мозговой травмы у детей, пожилых лиц и стариков [Доброхотова Т. А. и др., 1988].

В этом отношении в крайних возрастных группах есть как общие особенности, так и различия. Прежде всего у пожилых и стариков степень тяжести травмы не соответствует силе механического удара. Значительное поражение мозга может быть при легком ударе (например, при падении на ровном месте). Почти в 50 % случаев легкая травма сопровождается развитием внутричерепных кровоизлияний [Мосийчук Н. М. и др., 1988]. Особенно часто наблюдается субарахноидальное кровоизлияние (из-за повышенной ранимости мозговой ткани и сосудов). У пожилых людей трудна дифференциация ушибов мозга средней и тяжелой степени. Любая черепно-мозговая травма может сопровождаться тяжелым общим состоянием больного, обостряя церебро- и кардиоваскулярные нарушения; нередко развивается паркинсонизм [Ромоданов А. П., 1995]. У детей реже, чем у взрослых, возникают субарахноидальные кровоизлияния, эпидуральные и внутримозговые гематомы, но субдуральная гематома в 80 % случаев сопровождается ликворной гипертензией. Клиническая картина травмы у детей часто малосимптомна, и легкой может выглядеть даже тяжелая травма, например ушиб мозга. Но У детей, как правило, бывает больше выражен отек мозга [Ормантаев К. С., 1982; Артарян А. А. и др., 1985].

Сразу вслед за получением травмы у детей развивается угнетение сознания вплоть до комы, которая может длиться 30 сут и более, а последующий вегетативный статус — до 180 дней. Не всегда соблюдается описанная для взрослых последовательность стадий восстановления сознания: понимание речи может проявиться до открывания глаз и фиксации взора. Синдромы помрачения сознания более элементарны, и в их структуре часто отмечаются различные виды возбуждения: двигательное — у детей до 3 лет, громкий плач, повторение отдельных слов — в 4—7-летнем возрасте, речедвигательное возбуждение — с 7—8-летнего возраста, психомоторное беспокойство — с 8—9 лет. С того же возраста возможны также тревога, раздражительность, суетливость. С 9—10 лет могут наблюдаться также галлюцинаторно-бредовые, с 12 лет — дереализационно-деперсонализационные явления. У больных старше 11 лет с преимущественным поражением правого полушария может отмечаться корсаковский синдром.

У пожилых людей и стариков кома наступает редко. Если она возникает, то длится не более 3 сут. Чаще наблюдаются оглушение, состояния амнестической и амнестико-конфабуляторной спутанности. Нередко возникают двигательное и речевое беспокойство, речедвигательное возбуждение, в единичных случаях — кратковременные галлюцинаторно-бредовые переживания. Спутанность сознания у стариков усиливается к вечеру, на фоне нарушений ритма сон — бодрствование.

Различия между крайними возрастными группами состоят в том, что преобладание разных форм нарушения сознания у детей, в том числе длительной комы и вегетативного статуса, резко контрастирует с малой продолжительностью нарушения сознания у пожилых и стариков; дифференцированность нарушений сознания по мере увеличения возраста нарастает у детей и снижается у пожилых и стариков; у последних практически не бывает помрачения сознания в строгом смысле слова, а характерны состояния спутанности сознания, которые становятся с возрастом менее дифференцированными; отдаленные от момента черепно-мозговой травмы нарушения сознания часты у пожилых и стариков с хроническими субдуральными гематомами; восстановление сознания происходит быстрее у детей, чем у пожилых больных. Сходство же клиники черепно-мозговой травмы крайних возрастных групп определяется преобладанием дефицитарных симптомов над продуктивными, малым влиянием стороны преимущественного поражения мозга на клиническую структуру и обратное развитие нарушений сознания.