Японский энцефалит

Заболевание вызывается вирусом японского (комариного) энцефалита, который был выделен в 1934 г. Впервые оно было выявлено на Японских островах и в дальнейшем получило наибольшее распространение в странах Юго-Восточной Азии. Эпидемическая вспышка японского энцефалита в нашей стране наблюдалась на Дальнем Востоке в 1938—1940 гг., в последующем регистрировались преимущественно спорадические случаи.

Психические нарушения составляют большой удельный вес в клинической картине японского энцефалита. В острой стадии болезни они проявляются в основном нарушениями сознания — спутанностью, аменцией, делириозными состояниями и моторным возбуждением. При этом прослеживается обратная связь между выраженностью психических расстройств и лихорадки: после нормализации температуры развиваются продуктивные психотические расстройства (галлюцинаторные, бредовые и т. п.). Нередко психические расстройства могут опережать развитие соматоневрологических проявлений болезни. Так, в случаях японского энцефалита в войсках США во время военных действий в Корее болезнь иногда дебютировала именно психическими расстройствами — делириозными, онейроидными и галлюцинаторно-параноидными, и только по мере дальнейшего развития и утяжеления заболевания появлялись общемозговые расстройства и очаговые неврологические симптомы, нарастало изменение сознания — вплоть до комы.

И. Б. Талантом (1976) были описаны 4-фазные психозы при японском энцефалите с последовательной сменой синдромов расстроенного сознания, ступорозных явлений, корсаковского синдрома и церебрастении. В неосложненных случаях при ранней терапии течение болезни благоприятное, без грубой остаточной симптоматики. И. И. Лукомским (1948) на отдаленных этапах этой формы энцефалита описаны психозы с шизофреноподобной картиной (галлюцинаторно-бредовые и кататоноподобные) на фоне рассеянной органической симптоматики.

Органическая деменция при этой форме энцефалита является редкостью.

Вилюйский энцефалит

Состояния, соответствующие современным представлениям о последствиях вилюйского энцефалита в Якутии, были известны еще в прошлом веке, но их планомерное изучение началось значительно позже. Только в 1958 г. признана нозологическая самостоятельность заболевания, которое было названо вилюйским энцефалитом (энцефаломиелитом).

Острая стадия вилюйского энцефалита чаще всего проходит малозаметно, поэтому больные не попадают в поле внимания врачей. Симптомы заболевания рассматриваются обычно как грипп или гриппоподобное состояние. Более типична хроническая стадия, характеризующаяся постепенным развитием трех основных синдромов — деменции, речевых расстройств и спастических парезов.

Психические нарушения при вилюйском энцефалите наиболее подробно были изучены Р. С. Тазловой (1974). Она показала, что вилюйский энцефалит — прогредиентное заболевание головного мозга, при котором наряду с диффузными неврологическими симптомами формируется органический психосиндром. Структура этого синдрома определяется характером течения основного болезненного процесса. Существенной частью органического психосиндрома в этом случае являются прогрессирующее мнестико-интеллектуальное снижение и аффективно-волевые нарушения. Своеобразие интеллектуального снижения заключается в том, что даже на отдаленных этапах процесса деменция не имеет тотального характера, отсутствует полный распад психики, сохраняются привычные (автоматизированные) формы поведения.

Наряду с дементно-паретической и спастико-паретической формами заболевания выделяется психотическая форма энцефалита. Последняя в свою очередь может протекать в 3 вариантах. Первый характеризуется стереотипом развития, при котором после фазы длительного астенического состояния возникает помрачение сознания по аментивному типу с делириозными и онейроидными включениями. Выход из психотического состояния сопровождается развитием органического психосиндрома. Особенностью последнего является возможность обратного развития. Для второго варианта вилюйского энцефалита типична более полиморфная картина с недостаточно развернутой психотической симптоматикой — отдельные галлюцинации, неопределенная тревога, страхи, навязчивости на фоне ясного сознания. Течение психоза в этих случаях характеризуется колебаниями степени выраженности этих явлений, но полного обратного развития, как правило, не происходит. Третий вариант протекает в форме галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, кататонических, аффективных и шизофреноподобных психозов. Рецидивирующее течение таких психозов в отличие от эндогенных заболеваний характеризуется не усложнением соответствующих синдромов, а напротив, тенденцией к их упрощению и постепенным формированием органических изменений психики.

Для подтверждения вирусного характера болезненного процесса в ЦНС при вилюйском энцефалите большое значение имели нейроморфологические исследования, в частности работы А. П. Авцына и соавт. (1983). Последними было установлено, что речь идет о гнездном энцефаломиелите с резко выраженными дистрофическими и атрофическими изменениями паренхимы, а также лимфоцитарной инфильтрацией периваскулярных пространств и оболочек мозга, что, по мнению упомянутых авторов, должно приводить к нарушениям ликворообращения и прогрессированию атрофических явлений в тканях мозга.

Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит Экономо)

Этот вид энцефалита вызывается особым вирусом, заражение которым происходит контактным и капельным путем. Он был описан австрийским ученым Экономо (C. Economo) в 1917 г. В начале века были эпидемические вспышки этого заболевания, которые с 1926 г отсутствуют, но спорадические случаи время от времени регистрируются в разных странах Название «эпидемический энцефалит» в настоящее время не совсем соответствует своей сути.

Частота и своеобразие клинической картины этого заболевания вызвали особый интерес психиатров, что нашло отражение в большом числе исследований [Гейманович А. И., 1927; Гейер Т. А., 1928; Озерецковский Д. С., Джагаров М. А., 1930; Голанд Р. Я., 1936; Равкин И. Г, 1937; Детенгоф Ф. Ф., 1938; Лукомский И. И., 1948; Талант И. Б., 1955; Фридман Б. Д., 1957; Чехович Я. И., 1960, и др.], на основе которых были сделаны важные обобщения о синдромообразовании при инфекционно-органической патологии мозга в целом.

В развитии эпидемического энцефалита различают острую ихроническую стадии, которые могут развиваться непрерывно (при этом первая иногда является бессимптомной) или быть разделенными светлым промежутком.

Острая стадия наступает вслед за инкубационным периодом (по истечении 4—15 дней). В этой стадии на первый план выступают общемозговая симптоматика и проявления общего токсикоза: рвота, лихорадка, головная боль и др., на фоне которых может развиться психомоторное возбуждение. Оно чаще наблюдается в структуре делирия (абортивного или развернутого). Характерные для энцефалита Экономо особенности локализации мозгового процесса — в стволе и подкорковых образованиях — находят отражение в картине неврологических расстройств в виде частоты хореоподобных, атетоидных, миоклонических подергиваний и других форм гиперкинезов, а также симптомов нарушения черепно-мозговой иннервации (диплопия, глазодвигательные расстройства, парезы лицевых нервов и др.).

Двигательное беспокойство, отрывочные делириозные расстройства, галлюцинаторные эпизоды, наблюдающиеся в первые дни болезни, в дальнейшем уступают место углубляющимся нарушением сна в виде сомноленции, гиперсомнии и более глубокого сна (летаргии), которые могут продолжаться до нескольких недель или (реже) месяцев. При попытках прервать сон больного полного пробуждения добиться не удается. Имеет место лишь частичное бодрствование, позволяющее покормить больного, опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Периоды бодрствования в дальнейшем пациентом амнезируются.

Наблюдающиеся в острой стадии делириозные состояния отличаются неглубоким уровнем изменения сознания. Отмечаются автоматизированные, часто связанные с профессией больного действия. Иногда наблюдаются гипоманиакальная окраска поведения, склонность к конфабуляциям. Реже бывают аффект страха, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), ложные узнавания, отрывочные бредовые идеи и бредовое поведение. В этой стадии могут наблюдаться апатические и апатоабулические состояния, которые нередко развиваются вслед за делирием. Описаны также состояния, близкие к онейроидным, непродолжительные аффективные расстройства — депрессии и мании, возникающие как при ясном сознании, так и при его помрачении. Большинство авторов подчеркивают преходящий характер психических нарушений в острой стадии болезни. Однако при переходе болезни в хроническую стадию могут появляться как рецидивы ранее описанных расстройств, так и первичное их развитие.

При хронической форме энцефалита Экономо в отличие от острой основными являются дефицитарные симптомы, развивающиеся на фоне специфических неврологических нарушений — паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств. Различают две группы психических расстройств (по М. О. Гуревичу, 1949): расстройства витальных (глубинных) психических функций и расстройства психической активности.

Среди витальных нарушений наиболее часто отмечается расстройство влечений — пищевого и полового. Нарушения эмоциональной сферы проявляются в монотонности аффективных реакций. Особенности психической деятельности этих больных: высокая психическая истощаемость, нарушение устойчивости внимания, неспособность к его переключению, что в свою очередь отражается на характере аффективных реакций и общем снижении психического тонуса (постэнцефалитическая церебрастения).

В качестве самостоятельных выделяются психические расстройства при постэнцефалитическом паркинсонизме — амиостатический, акинетически-гипертонический синдром с брадикинезией и брадифренией. Брадифрения с типичной для нее слабостью побуждений, замедленностью и затрудненностью психических процессов, снижением инициативы и спонтанности, безразличием и безучастностью, снижением эмоциональности (реже эйфорическим настроением) была описана в качестве ведущего психопатологического синдрома при хронической стадии эпидемического энцефалита в 1921 г. W. Mayer-Gross и R. Steiner. Рассматриваемое заболевание отличает достаточная сохранность интеллектуальной сферы и критики к своему состоянию. Последнее в сочетании с депрессией порождает психогенно обусловленные реакции на заболевание, включая суицидальные тенденции. Слабоумие развивается редко.

Возможны и другие формы нарушений психики: гипердинамический синдром с расторможенностью влечений и склонностью к агрессии; галлюцинаторно-параноидный синдром в виде преимущественно гипнагогических галлюцинаций с интерпретативным бредом; психосенсорная форма с различными парестезиями, расстройством схемы тела, нарушениями зрительно-пространственного восприятия и вестибулярными расстройствами.

Эпидемическому энцефалиту свойственны колебания в течении болезни, частые ремиссии и обострения. На отдаленных стадиях болезни доминирует паркинсонический синдром. Характерны также вегетативные и обменные нарушения, определяющие специфический вид этих больных с амимией, гиперсаливацией, гипокинезией, нарушениями статики и координации, расстройствами речевой моторики и др.

Диагноз психических нарушений в типичных случаях эпидемического энцефалита не представляет трудностей. Основное значение имеют патологическая сонливость и неврологические расстройства. Сходные явления, однако, могут наблюдаться при опухолях головного мозга, когда диагностическое значение имеют симптомы, отражающие локализацию опухоли.

Лечение эпидемического энцефалита и психических нарушений на разных стадиях заболевания до сих пор представляет значительные трудности и малоэффективно. В острой стадии применяют сыворотку реконвалесцентов, а также симптоматические средства, включая дезинтоксикационную терапию. Назначают также кортикостероиды, АКТГ. При постэнцефалитическом паркинсонизме используют артан, депакин, циклодол, L-ДОФА. Показано также применение психотропных средств с большой осторожностью (особенно при назначении нейролептиков) из-за возможности усиления экстрапирамидной симптоматики [Штернберг Э. Я., 1983].

Прогноз при эпидемическом энцефалите неблагоприятный, так как в большинстве случаев развиваются неврологические и психические расстройства, характеризующие хроническую стадию болезни и резистентные к симптоматической терапии.