Стойкие психические нарушения

К этой группе расстройств относятся постепенно нарастающие, постоянные нарушения психической деятельности. В таких случаях возможны продуктивные и негативные (дефицитарные) симптомы. Имеются данные, свидетельствующие о большей частоте первых при опухолях височной, хиазмально-селлярной области, а вторых — при опухолях лобных, особенно конвекситальных (относящихся к своду черепа) отделов. Спектр этих нарушений широк. Они различны при поражении правого и левого полушарий. Мы излагаем наиболее часто встречающиеся расстройства.

Расстройства сна и сновидений. Сновидения отмечены у 37,4 % больных с опухолями больших полушарий, у 62,5 % — гипофиза, у 72,8 % — мозжечка, у 60 % — ствола мозга [Касаткин В. Н., 1972]. Они наблюдаются чаще при правополушарных (53 %), реже при левополушарных (32 %) опухолях.

При стойких психических нарушениях отмечаются изменения ритма сон—бодрствование, дневная сонливость, учащение и изменение характера сновидений при опухолях правого полушария мозга. Больные жалуются: «Не сплю, а всю ночь вижу сны». Если раньше были только черно-белые, то теперь появляются цветные сны. Цвета неестественно ярки, может быть представлен один цвет при отсутствии других. Изменяется эмоциональная окраска сновидений. Они характеризуются больными как «кошмарные», «ужасные и страшные». Некоторые больные не могут отграничить виденное во сне от происходившего в реальной жизни. Эта неспособность особо выражена в первые минуты после пробуждения. Возможны стереотипно повторяющиеся из ночи в ночь сновидения.

В самоописаниях больных с опухолями левого полушария нередко отмечались урежение сновидений и иное, чем у здоровых, ощущение самого сна. Больные говорят, что они теперь «не спят, а просто перестают думать». Сон сводится к «недуманию», исчезновению мыслей. В описании 53-летнего больного с менингиомой крыльев основной кости (слева) сон отличался от бодрствования тем, что, засыпая, он «куда-то уходил», освобождался от «воздействия мыслей».

Нарушения памяти. Максимальным нарушением образной (невербальной) памяти является корсаковский синдром. Он чаще проявляется до или после удаления опухолей III желудочка, задних отделов правого полушария. В синдроме представлены следующие симптомы: фиксационная амнезия — незапоминание текущих событий; кон- и ретроградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших вокруг больного в момент его пребывания в нарушенном (вплоть до комы) и ясном сознании до его изменения. Отмечается дезориентировка в личной, окружающей ситуации, месте, времени. Конфабуляции, как правило, высказываются больными не спонтанно, а в ответ на расспросы; их содержание составляют бывшие события, переносимые больным из прошлого времени в настоящее. Упоминаются обычно события до периода, охваченного амнезией, постепенно сокращающегося. На вопрос о месте и характере работы больной называет работу, оставленную им год тому назад, если амнезией охвачен 1 год. Характерны эйфория, анозогнозия. При очевидной для окружающих беспомощности больной считает себя здоровым. Наблюдаются грубые расстройства восприятия пространства и времени. Больные не находят своей палаты, в палате ложатся на чужие кровати. Ошибочно (как правило, в сторону удлинения) определяют время дня и длительность происходящих сейчас событий. Это состояние обычно сочетается с левосторонними двигательными и чувствительными нарушениями, реже — с левосторонней пространственной агнозией.

Нарушения вербальной памяти наступают при опухолях левого полушария мозга. Они обычно выражены меньше, и для них адекватно обозначение «дисмнестический синдром». Больной забывает слова, имена, номера телефонов, собственные намерения. Это чаще всего не доходит до невозможности воспроизведения нужной информации. Такое состояние отличается от корсаковского синдрома: сами больные активно жалуются на снижение памяти, переживают, стремятся к компенсации: например, записывают все подлежащее запоминанию и исполнению.

Эмоционально-личностные нарушения особенно выражены при правополушарных опухолях. В этих случаях могут наблюдаться разные колебания настроения — от эйфории до тоскливой депрессии — и состояния, напоминающие маниакально-депрессивный психоз. При левополушарных опухолях возможны тревожная депрессия и «эмоциональный паралич» в синдроме аспонтанности.

Эйфория часто бывает при базально-лобных опухолях, входит в структуру корсаковского синдрома при опухолях III желудочка. Спорна оценка ее как гипоманиакального состояния [Белый Б. И., 1987]: здесь нет ускоренного течения представлений, стремления к деятельности, радости и веселья — есть «неадекватное благодушное настроение на фоне в той или иной мере выраженной деменции» [Никитин В. А., Бадин М. И., 1961]. Да и «деменция» здесь своеобразна. Эйфория, благодушие сочетаются с грубыми изменениями всей психической деятельности и поведения, которое лишается целенаправленности. Подвижные, дурашливые, многоречивые больные шутят и громко смеются, отвлекаются на все реплики окружающих, развязны, лишены чувства дистанции и адекватной озабоченности, критического отношения к своему состоянию. Во время осмотров врача говорят о чем угодно, но не об очевидных для всех окружающих признаках собственного нездоровья; могут сказать, что они «здоровее всех на свете». Не интересуются впечатлением врача об их состоянии, не спрашивают о перспективе: «даже в голову не пришло спросить о своем заболевании». Так, одна из больных игнорировала замечание врача о необходимости удаления опухоли мозга, со смехом сообщала: «Дергается щека, как у юродивого, падаю из-за модного заболевания — гипертонии». Выражена анозогнозия [Лебединский М. С., 1948]. При специальных исследованиях выявляются фрагментарность восприятия сюжетных картинок с домысливаниями — конфабуляторными дополнениями. Больные не видят всех компонентов картины, замечают лишь отдельные детали и, основываясь только на них, строят свои суждения. Толкование приобретает случайный характер, определяемый в значительной степени их фантазией. Грубо нарушено внимание. Больные рассеянны, не удерживают внимание на чем-либо одном, часты соскальзывания на посторонние темы. Бывают ложные узнавания и конфабуляции. Из-за отвлекаемость недоступно выполнение задания на классификацию: больные не могут оперировать одновременно большим количеством карточек, не объединяют их в группы, выкладывают по одной на стол, сопровождая длинными комментариями. Эта картина сочетается с нарушениями обоняния и зрения (вплоть до неосознаваемой больными слепоты), двигательными нарушениями в виде гемисиндрома. Наблюдая такие грубые нарушения, родственники больных вынуждены обращаться к психиатрам.

Тоскливая депрессия характеризуется тоской, сочетающейся с двигательной заторможенностью, астенией при адекватном отношении к своему состоянию, а также гипертрофией переживаний по поводу всех симптомов. Тоскливая депрессия нередко проявляется на фоне приступов обонятельных и вкусовых галлюцинаций, дереализационно-деперсонализационных явлений. Эта депрессия нивелируется, исчезает и даже сменяется благодушием (эйфорией) при распространении опухоли с височной на лобную область правого полушария.

Периодические нарушения настроения, напоминающие маниакально-депрессивный психоз, возможны при опухолях задних отделов правого полушария и III желудочка. Но при опухолях в картине мании (гипомании) обычно отсутствует веселье, преобладает благодушие или даже эйфория. Нет усиления продуктивности психической деятельности. Часта астения с быстрой истощаемостью и утомляемостью, ощущением постоянной слабости.

Аспонтанность с эмоциональным параличом выражается в грубых личностных и эмоциональных нарушениях, нередко сочетающихся со стереотипиями. Резко снижаются или исчезают спонтанные побуждения и потребности [Розинский Ю. Б., 1948; Шмарьян А. С., 1949; Вяземский Н. М., 1964]. Б. В. Зейгарник (1945) считает, что психологической сущностью аспонтанности является нарушение сферы потребностей — специфически человеческих образований, создавшихся вследствие общественно трудовой жизни человека и имеющих активную направленность на окружающую нас действительность и собственные соотношения с ней. Нарушается осознаваемый целенаправленный акт. В картине болезни выступают на первый план апатия и «огрубение» личности при сохранности реакций на внешние раздражения. Состояния апатии могут быть разной тяжести — от вялости и некоторого снижения целенаправленной активности до полного исчезновения инициативы и спонтанной активности.

В таких состояниях больные бездеятельны, безразличны, не проявляют никаких интересов и желаний. Остаются такими при осмотрах врача. Не мобилизуются, чтобы сообщить врачу о проявлениях болезни. Не интересуются перспективой собственного состояния. Позевывают, потягиваются, совершают стереотипные, неуместные в ситуации беседы с врачом движения (ковыряют в носу, потирают руки, поглаживают живот). Ответы на расспросы врача случайны. Повторяют вопросы врача. При настойчивых расспросах как бы обещают ответ: «Сейчас… сейчас… скажу», — и замолкают до очередных повторений вопроса. Безэмоциональная речь больных грамматически правильно построена, лишена значимого содержания. Больные не осознают собственной несостоятельности, часто не знают, где они находятся, кто их окружает, не делают никаких попыток узнать об этом. У больных распадаются привычные формы социального поведения, высшие эмоциональные переживания — гаптические [Шогам А. Н., 1961] и гностические [Меграбян А. А., 1962] эмоции, сопровождающие познавательные процессы, сопутствующие преодолению трудностей при вхождении в интеллектуальную деятельность. Внешне поведение таких больных может выглядеть нелепым.

Пример. Б-ной 64 лет с олигодендроглиомой полюса левой лобной доли, руководитель научной лаборатории, отличался высокой поведенческой культурой, инициативностью в работе, аккуратностью, живостью и выразительностью эмоционального поведения, тактичностью и вниманием к окружающим. Будучи в командировке, во время прогулки в парке в присутствии трех своих сотрудниц и многочисленных прохожих остановился, расстегнул брюки и помочился. Заметив смущение, удивление на лицах сотрудниц, вяло и благодушно сказал: «Ничего, высохнет». Жене писал о событиях, не имевших места: с «батькой» ходил на охоту (отец умер 25 лет тому назад). Срочно вызванная жена обнаружила в номере гостиницы множество газет, в которых были подчеркнуты целые полосы, не представлявшие по содержанию интереса для прежней жизни больного. В стационаре больной обнаруживал стереотипии (ковырял стену палаты, завязывал и развязывал узлы) На вопрос, зачем он ковыряет стену, ответил: «Для того чтобы показать разумное мероприятие наших и других лабораторий института, научно обосновать и закончить большую работу, которая была здесь начата».

Экспериментально-психологическое исследование в этих случаях выявляет снижение уровня обобщения, особо отчетливое при выполнении классификации. Больные неспособны выделить главный признак, объединяющий предметы, формируют группы по ситуационному признаку. Они могут объединять метлу и лопату («это для мусора»), овощи, фрукты, машину («их можно возить»), ножницы и барана («стрижка барашка»), ребенка и лебедя («он ему крошки кидает»). При решении арифметических задач выявляются отсутствие поиска, стереотипное повторение одного и того же способа, уже приводившего к одним и тем же ошибкам. Суждения таких больных о содержании сюжетных картинок основаны на непосредственных зрительных впечатлениях, у них невозможен переход от зрительных образов к обобщенному и отвлеченному толкованию последних.

Тревожная депрессия характеризуется тревогой, частым двигательным беспокойством. Она проявляется на фоне субъективно ощущаемых затруднений запоминания, осмысления. Больные целенаправленно расспрашивают врача о своем состоянии, заинтересованы в общении с врачом, стремятся довести до его сведения все подробности своего состояния и получить ответы на вопросы о настоящем их состоянии, перспективах и альтернативных видах лечения. Так, больная с опухолью левой височно-теменно-затылочной области озабоченно сообщает о трудностях различения букв, слов при чтении и понимания их смысла [Кок Е. П., 1976].

Левосторонняя пространственная агнозия может проявиться до и после удаления опухолей задних отделов правой гемисферы, III желудочка вместе с левосторонними гемипарезом, гипестезией, гемианопсией, нарушениями взора. Взгляд повернут вправо. Больные видят, слышат, отвечают врачу, стоящему справа от них, игнорируют оказавшегося слева; натыкаются на предметы, расположенные слева по пути следования; при движении уклоняются вправо; плохо ориентируются в собственной квартире, особенно в помещениях, расположенных слева от них; съедают пищу только с правой половины тарелки, не замечая оставшейся слева, но доедают, если повернуть к ним тарелку на 180°. Одежду надевают только на правую сторону тела, обувь — на правую ногу; ходят со свисающим левым рукавом и босой левой ногой. Речь монотонна, эмоционально и интонационно невыразительна. На лице отсутствуют признаки внимания. При просьбе посмотреть влево они медленно отводят глазные яблоки влево, но не удерживают, глаза быстро возвращаются в прежнее положение. Не пользуются левыми конечностями, если даже парез в них незначителен; аспонтанны в двигательном поведении. Слаба их ориентировка в правом — левом. Эти больные напоминают порой слепых при нормальной остроте зрения. Из-за нарушения зрительного внимания они неспособны видеть одновременно два объекта на некотором расстоянии друг от друга. В целом больные ведут себя так, будто остались только в правом пространстве и нет для них левого пространства. Здесь изложена выраженная форма этой агнозии. Однако нередко бывает и редуцированная форма агнозии, выявляющаяся с помощью специальных исследований. Характерна анозогнозия. Больные не осознают болезненного своего состояния. Вышеперечисленные и другие нарушения замечают близкие, но не сами больные [Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., Зайцев О. С., Гогитидзе Н. В., Ураков С. В., 1996].

Длительные нарушения сознания. Такие состояния встречаются значительно реже, чем пароксизмальные психические расстройства. Они могут возникнуть у больных с быстрорастущими злокачественными опухолями в виде выключения сознания на уровне оглушения, сопора и комы. Чаще наблюдаются состояния, обозначаемые в психиатрической литературе как «загруженность», «оглушенность» [Лукомский И. И., 1961]. Они нередко обнаруживаются у пожилых больных с опухолями мозга.

Острые послеоперационные психозы

Такие психозы проявляются обычно на 2—3-й день после удаления опухоли. Они обусловлены наличием отека мозга и проходят по мере его исчезновения через 5—6 дней. Но бывают психозы, продолжающиеся несколько недель. Клиническая структура этих психозов зависит от локализации удаленной опухоли, а также от того, на каких образованиях мозга производились хирургические действия. Психотические состояния различны по своей структуре.

После удаления левосторонних опухолей лобно-височной области и неврином VIII черепного нерва наблюдаются галлюцинаторно-бредовые психозы. Более полиморфны по клинической картине психозы, развивающиеся после вмешательств на задних отделах правого полушария, III желудочка, в хиазмально-селлярной области. Наблюдаются онейроидные состояния с сенсомоторной диссоциацией и способностью больных к ретроспективному самоописанию пережитого состояния, остро развивающийся корсаковский синдром с эйфорией, обильными конфабуляциями. Состояние с акинетическим мутизмом с застываниями, наблюдаемое при эпидермоидной кисте III желудочка, было описано Н. Cairns и соавт. (1941). Оно характеризуется сочетанием акинезии и мутизма при потенциально сохранных двигательных и речевых функциях: больные лежат неподвижно в неудобной позе, неспособны к усилиям и целенаправленным движениям, необходимым для изменения положения тела на более удобное и словесных ответов на вопросы. Неопрятны в постели, фиксируют взор на обращающемся к ним враче; иногда по подсказке врача больные «отвечают» закрываниями глаз — одно- или двухразовыми, означающими, например, «да» и «нет».

Своеобразием отличаются психозы с эйфорией. Это может быть эйфорическое состояние с беспрерывным говорением, крайней отвлекаемостью и откликаемостью на все разговоры, звуки вокруг больного (полевое поведение), двигательным беспокойством (повторяющиеся попытки встать, сесть), смехом, дурашливостью, фамильярностью по отношению к медицинскому персоналу, громким пением при игнорировании ситуации реанимационного отделения, тяжелого состояния окружающих больных. Описаны также эйфорические состояния с диспраксией, выражающейся в невозможности согласованных движений рук, когда одна рука (чаще правая) совершает целесообразные движения (натягивает на тело одеяло), другая выполняет движения, сводящие на нет действия правой руки (обнажает тело, стягивая одеяло). У больных, как правило, нет критики к этому состоянию; они, смеясь, говорят о левой руке в третьем лице: «Она хулиганит… она не подчиняется мне».

Возрастные особенности психических нарушений при опухолях

Общим признаком психических нарушений при опухолях мозга у больных крайних возрастов является меньшая их дифференцированность, связанная с локальностью опухоли. Описано особое психическое развитие детей с дизонтогенетическими опухолями, например с краниофарингиомой. Можно лишь условно говорить как бы об опережающем их развитии. До 5—10-летнего возраста они напоминают взрослых (характеризуются в литературе как «маленькие старички»). При малой двигательной активности у них отмечаются недетские манеры и целесообразность поведения, обороты речи, серьезность, усердие, стремление к порядку, хозяйственность, участие в заботах семьи, решении денежных проблем, расчетливость и бережливость, рассудительность, склонность к нравоучениям. Они редко выходят за пределы раз и навсегда заведенного порядка, отличаются лучшей успеваемостью в первых классах: приходя из школы, сразу садятся за уроки, поднимаются лишь тогда, когда все приготовлено, учебники и тетради сложены в портфель. Они охотно выполняют кропотливую ручную работу, требующую усидчивости и аккуратности; запоминают много стихов и песен; могут быть музыкально одарены. По мере взросления у них все более очевидны отставание от сверстников в росте, половом развитии, склонность к полноте, жажда, быстрая утомляемость, слабость. В 5—7-х классах они по успеваемости сравниваются со сверстниками, а в старших классах начинают отставать от них. В юности не испытывают любовных привязанностей, спокойно минуя пору восторгов, раздумий и сомнений; охотно дружат с младшими детьми. В зрелом возрасте отличаются малой инициативностью, неспособностью к пересмотру устоявшихся взглядов, снижением творческих возможностей.

У пожилых больных опухоли мозга часто не выявляются при жизни, и поэтому они в связи с психическими нарушениями наблюдаются в психиатрическом стационаре. Опухоль мозга у них иногда обнаруживается только при аутопсии. У таких больных клинические проявления и течение опухоли мозга сходны с таковыми при сосудистых заболеваниях; у каждого седьмого пациента наблюдается апоплектиформное выпадение функций [Талейсник С. А., 1979]. Очаговые пароксизмальные проявления у пожилых больных редки. Часто вслед за единственным пароксизмом развиваются парезы и параличи. Преобладают метастатические опухоли, глиомы, менингиомы, а по локализации — опухоли левой лобной, лобно-височной области [Никитин В. А., Бадин М. И., 1961; Ротин Л. Я., 1961; Дягилев В. В., 1986].

При опухолях лобных отделов развивается деменция, сходная с болезнью Пика; при опухолях теменной, теменно-лобной и теменно-лобно-височной области — сходная с болезнью Альцгеймера [Ромоданов А. П., 1995]; при лобно-базальных опухолях картина близка к пресенильному психозу [Лукомский И. И., 1961].

Своевременная диагностика опухолей у пожилых людей часто бывает затруднена в связи с отсутствием головных болей, застойных явлений на глазном дне, краниографических изменений. Реже, чем в зрелом возрасте, у пожилых возникают отек, набухание мозга, а также повышение внутричерепного давления. Нераспознавание опухолей мозга имеет место в 2/3 случаев [Абашев-Константиновский Л. А., 1973]: у 21,6 % больных 60—69 лет и у 69,4 % больных 70 лет и старше. При менингиомах это отмечено в 40 % случаев, при глиобластомах — в 30 % [Ромоданов А. П., 1995]. Частота диагностических ошибок в позднем возрасте объясняется большей по сравнению с локальными симптомами выраженностью психических нарушений, приводящей больных в психиатрический стационар, где может быть проведено обследование и недоучтена динамика развития неврологической симптоматики [Копшицер И. З., 1961; Ротин Л. Я., 1961]. В этих случаях могут недооцениваться особенности психических нарушений, в частности пароксизмальных. Кроме того, у пожилых больных слабо выражена или отсутствует зависимость психических нарушений от внутриполушарной локализации опухоли, часты общие сенильноподобные изменения психики: обострение характерологических черт, уход в прошлое, амнестико-конфабуляторные образования, бредоподобные идеи ограбления и ущерба. На этом фоне могут не улавливаться не свойственные больным со старческим слабоумием глубокая астения, вялость, отсутствие суетливости.

В связи с вышеизложенным психиатры должны обращать внимание на анамнез, где могут быть данные о неврологических, эндокринных и психических нарушениях, проявлявшихся за десятки лет до обследования (например, сильные приступообразные головные боли, обмороки и катаплектоидные состояния), постоянное ощущение усталости, астения с нарушениями сна, конфабуляторные явления.