Vozrastnaya_anatomia_i_fiziologia

Лимфатическая система человека состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов, лимфатических протоков.

Все ткани, кроме костной, нервной и поверхностных слоев кожи, пронизаны сетью лимфатических капилляров. Они начинаются петлями или слепыми выростами и характеризуются наличием лакун в местах слияний. Диаметр капилляров колеблется от 10 до 100 мкм. Стенки их легко растягиваются, поэтому просвет капилляров при усиленном поступлении лимфы может увеличиваться в 2–3 раза. При этом возрастает и их всасывающая поверхность. В обычных условиях многие капилляры находятся в спавшемся состоянии. При слиянии нескольких капилляров образуется лимфатический сосуд. Стенки лимфатических сосудов тонкие и, подобно венам, имеют клапаны. Они препятствуют обратному току лимфы. Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов и составляют вместе с ними единую систему. У человека около 460 лимфатических узлов, которые располагаются группами. В лимфатических узлах происходит очистка лимфы на ее пути в венозное русло, а также образуются В- лимфоциты, плазматические клетки, вырабатываются лейкоцитарный фактор, стимулирующий размножение клеток и иммуноглобулины. Кроме того, лимфатические узлы выполняют функцию депо лимфы, участвуют в перераспределении жидкости и форменных элементов между кровью и лимфой. К лимфатическим узлам подходят вегетативные эффекторные и чувствительные нервы.

На пути от периферии к коллекторам лимфа проходит, как правило, несколько узлов.

Основным коллектором лимфатической системы, по которому лимфа оттекает в венозное русло от нижних конечностей, таза, стенок и органов брюшной полости, левой половины груди и расположенных в ней органов, а также левой руки и левой половины головы, является грудной проток. Вторым коллектором является правый лимфатический проток, который собирает лимфу от правой руки

иправой половины головы. Оба протока впадают в венозную систему в месте слияния подключичной и яремных (внутренней и наружной) вен. В среднем, в лимфатические капилляры за сутки попадает около 2 литров жидкости. Проницаемость стенок лимфатических капилляров может меняться в зависимости от функционального состояния органа и под влиянием некоторых гормонов, медиаторов

идругих биологически активных веществ.

Движение лимфы очень медленное (0,3 мм/мин) и происходит благодаря сокращению скелетных мышц, окружающих сосуды, и ритмическому сокращению стенок самих лимфатических сосудов. Имеет значение и разница давления в сосудах лимфатической системы.

– 121 –

В мелких лимфатических сосудах давление лимфы составляет 8–10 мм вод. ст., а в крупных (в грудном протоке), как и в крупных венах, давление ниже атмосферного. Движению лимфы способствует изменение внутрибрюшного давления и движение органов пищеварения (улучшается лимфоотток в брюшных лимфатических сосудах), а также пульсация аорты и дыхательные движения, вызывающие прокачивание лимфы в грудном протоке. Существование клапанов в месте впадения протоков в вену предотвращает заброс в них крови.

7.15.ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Впроцессе развития ребенка в его сердечнососудистой системе происходят существенные морфологические и функциональные изменения. Формирование сердца у эмбриона и его функционирование начинается со второй недели эмбрионального развития. В эмбриональном периоде в системе кровообращения различают 2 этапа:

1)у эмбриона лакунарное кровообращение, сохраняющееся до 2-х месяцев, артериальная кровь из артерий стенки матки поступает в лакуны между ворсинками хориона, из этой крови зародыш получает кислород и питательные вещества;

2) у плода плацентарное кровообращение устанавливается со второго месяца внутриутробной жизни и сохраняется до момента рождения ребенка.

Отличительными особенностями системы кровообращения плода являются:

−наличие овального отверстия (6×8 мм) между правым и левым предсердиями;

−наличие артериального протока (боталлов проток), соединяющего между собой легочный ствол и аорту;

−снабжение органов и тканей плода смешанной кровью, за исключением печени.

Кровообращение плода имеет свои особенности, связанные прежде всего с тем, что до рождения кислород и питательные вещества поступают в его организм от плаценты по пупочной вене.

Пупочная вена, пройдя через пупочное кольцо в полость живота плодя, разветвляется на два сосуда, один из них направляется к печени, другой впадает в нижнюю полую вену. В результате в нижней полой вене происходит первое смешение артериальной крови, богатой кислородом, и венозной крови, притекающей от органов и тканей плода. Смешанная кровь проходит в правое предсердие, большая

– 122 –

часть ее по заслонке нижней полой вены направляется через овальное отверстие перегородки предсердий в полость левого предсердия, из него – в левый желудочек и выбрасывается в аорту. Первые порции этой крови (более богатой кислородом) поступают к сердцу (через венечные сосуды), к голове, шее и верхним конечностям. Венозная кровь из верхней полой вены, поступающая в правое предсердие, смешивается с оставшейся кровью нижней полой вены (второе смешение крови), поступает в правый желудочек, из него – в легочный ствол и легочные артерии. Но так как легкие у плода не функционируют, находятся в спавшемся состоянии, поэтому в легочных сосудах создается высокое сопротивление кровотоку и к легким притекает небольшое количество крови, только для снабжения ткани легких кислородом и питательными веществами, обогащения ее кислородом

влегких плода не происходит (малый легочный круг кровообращения не функционирует). Основная часть этой, менее артериальной, крови поступает из легочного ствола через боталлов проток в аорту, где происходит третье смешение крови. От легких по легочным венам венозная кровь возвращается в левое предсердие, из него –

влевый желудочек и аорту. Следовательно, в аорте собирается смешанная кровь из левого желудочка с примесью большого количества артериальной и из правого желудочка с примесью большего количества венозной крови. Трижды смешанная кровь по сосудам большого круга кровообращения направляется ко всем органам, где отдает кислород, питательные вещества, насыщается углекислым газом и продуктами обмена веществ, превращается в венозную кровь и собирается в нижнюю и верхнюю полые вены, а также в пупочные артерии, по которым венозная кровь поступает к плаценте. Пупочные артерии, отходящие от подвздошных артерий, через пупочное отверстие выходят из организма плода и, разветвляясь, образуют в плаценте густую сеть капилляров. По ним от плода к плаценте поступают углекислый газ и продукты обмена веществ. Кровеносная система плода замкнута. Поступление кислорода в кровь плода осуществляется путем диффузии, так как его парциальное давление в материнских сосудах плаценты всегда выше, чем в крови плода.

После рождения ребенка плацентарное кровообращение прекращается. При первом вдохе новорожденного легкие расправляются, гидродинамическое сопротивление в сосудах малого круга кровообращения снижается и кровь устремляется в сосуды легких, Давление в малом круге и в правом предсердии меньше, чем в левом и в большом круге кровообращения, в результате разницы давлений клапан овального отверстия прижимается к межпредсердной стенке и прирастает, полностью закрывается овальное окно к 6–7 месяцам.

– 123 –

Заслонка нижней полой вены постепенно редуцируется, артериальный (боталлов) проток запустевает, зарастает, образуя связку (к 6–8-й неделе жизни). Если зарастание окна и протоков не происходит своевременно, то это приводит к образованию различных пороков сердца.

Параллельный кровоток через сердце превращается в последовательный. Сопротивление малого круга кровообращения в 8 раз меньше, чем большого. В связи с этим левый желудочек совершает большую работу и гипертрофируется. У взрослого человека масса левого желудочка больше в 3 раза (табл. 4).

Сердце у новорожденных имеет несколько шарообразную форму, его ширина больше длины. Оно расположено в грудной клетке почти горизонтально, чуть выше, чем у взрослых людей (относительно большая печень поднимает свод диафрагмы), оттеснено назад очень развитой вилочковой железой (тимусом). Положение и форма сердца меняются с возрастом. К концу 1-го года жизни в связи с вертикальным положением тела и опусканием диафрагмы сердце занимает косое положение, но только к 10 годам его границы приближаются к границам взрослого человека.

Рост и развитие отделов сердца в постнатальный период происходит гетерохронно. Рост предсердий в течение первого года жизни опережает рост желудочков, затем они растут равномерно, а после 10 лет рост желудочков начинает опережать рост предсердий.

Толщина стенок предсердий и желудочков у новорожденных почти одинакова, но в связи с большей нагрузкой толщина стенок желудочков по сравнению с предсердиями увеличивается, особенно у левого желудочка, к 6 месяцам она становится почти вдвое толще, чем у правого желудочка. Нарастание толщины сердечной стенки идет за счет увеличения поперечных размеров мышечных волокон соединительнотканных прослоек. У новорожденных поперечник волокон миокарда всего 7–8 мкм, а у взрослых – 20–25 мкм.

– 124 –

У детей относительная масса сердца и общий просвет сосудов больше, чем у взрослых, что в значительной степени облегчает процессы кровообращения. Увеличение массы сердца обусловлено главным образом увеличением объема мышечных волокон. К 7 годам сердце приобретет основные морфологические черты сердца взрослого, отличаясь от него только размерами. Наиболее интенсивный рост сердца происходит в течение первых двух лет жизни и в конце периода полового созревания. Рост сердца находится в тесной связи с общим ростом тела. В период от 7 до 12 лет рост сердца замедляется и отстает от роста массы тела, что проявляется функциональными расстройствами сердечнососудистой системы ( шумы в сердце, «юношеская»гипертония).

К 12-летнему возрасту исчезают основные функциональные различия в сердечнососудистой системе детей в сравнении со взрослыми, но развитие и дифференцировка сердца продолжается до 18–20 лет. У некоторых детей в силу разных причин, нарушающих процессы нормального развития организма (хронические болезни, переутомление, гиподинамия) рост и развитие сердца замедляется и значительно отстает от роста тела.

Постоянная физическая нагрузка, соответствующая функциональным возможностям организма детей, приводит к увеличению массы сердечной мышцы. Резкое увеличение размеров сердца у подростков происходит только при физическом перенапряжении. К концу пубертатного периода сердце достигает максимальной работоспособности.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) у плода составляет 130– 150 ударов в минуту, у новорожденных – 120–140 уд/мин. По мере роста и развития организма ЧСС постепенно снижается, к концу 1-го года жизни она равна 120–125 уд/мин, к 5-ти годам – 98–100 уд/мин. У мальчиков ЧСС ниже, чем у девочек. Большая частота сердечных у детей связана с интенсивным обменом веществ и отсутствием влияний блуждающих нервов на сердце в первые 3–4 года жизни. Длительность сердечного цикла у детей короче за счет уменьшения систолы желудочков и общей паузы (табл. 5).

Частота сердечных сокращений зависит не только от возраста, но и от пола – у мальчиков она, как правило, реже, чем у девочек (табл. 6).

Характерной особенностью детского возраста является дыхательная аритмия. Она выражается в учащении сердечного ритма на вдохе и снижении её частоты на выдохе. Особенно резко выражена аритмия у детей, начиная с дошкольного возраста и до 14 лет.

Частота сердечных сокращений изменяется под влиянием самых различных факторов. Повышение температуры тела, эмоции вызывают учащение ритма. При мышечной деятельности происходит наиболее интенсивное увеличение ЧСС – до 180–200 сокращений в минуту. При этом требуется определенное время для того, чтобы произошло соответствующее изменение гемодинамики, которое могло бы обеспечивать повышенное потребление кислорода. С возрастом период вхождения в работу (период врабатывания) у школьников уменьшается в связи с совершенствованием нервных механизмов, которые обеспечивают быструю перестройку кровообращения на новый уровень. У детей в возрасте 8 лет ЧСС в первую минуту возрастает на 50 %, а в возрасте 17 лет – на 72 %, т. е. происходит рост потенциальных возможностей организма Определенное значение имеет и более редкий исходный ритм ЧСС у старших школьников. Время стабильной частоты сердечных сокращений во время физической нагрузки с возрастом увеличивается, а время восстановления пульса после работы уменьшается.

Электрокардиограмма детей значительно отличается от электрокардиограммы взрослого человека и в различные возрастные периоды имеет специфические особенности, что связано с изменением положения сердца, его размеров, ЧСС, регуляции, поэтому электрокардиограмма приближается к форме взрослого только к 13–16 годам.

– 126 –

К моменту рождения у ребенка артериальное сосудистое русло, практически, сформировано. Венозная система еще продолжает дифференцироваться: происходит частичная редукция вен за счет слияния и запустевания, однако рост вен продолжается. В процессе развития венозного отдела сосудистой системы усложняются пути оттока крови. Артерии и капилляры у детей относительно шире, вены относительно уже, а капилляры легких, органов пищеварения, кожи абсолютно шире, чем у взрослых.

Известно, что функцию кровообращения характеризуют такие показатели, как частота сердечных сокращений, систолический и минутный объемы, количество циркулирующей крови, уровень кровяного давления и др. В процессе роста и развития происходит изменение всех этих показателей.

Минутный и систолический объемы крови. От количества крови, выбрасываемой сердцем за одну систолу и за одну минуту зависит степень обеспечения всех органов и тканей кислородом и питательными веществами. За одну систолу при ритме сокращений 70– 75 ударов в 1 мин. сердце взрослого человека выбрасывает в аорту 60–70 мл крови – это систолический объем крови (СОК).

Минутный объем крови (МОК) – количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту за одну минуту, оно составляет 4,5–6,0 л/мин при частоте сокращений 70–75 уд/мин. При физической нагрузке МОК может увеличиваться до 25–30 л/мин, а частота сокращений – до 200 в минуту.

Минутный и систолический объемы сердца зависят oт возраста (табл. 7) и связаны с общим физическим развитием детей. По мере роста сердца, развития миокарда и увеличения силы сердечного толчка возрастает систолический объем сердца.

Таблица 7

Частота сердечных сокращений и систолический объем у детей и подростков

Систолический или ударный объем крови у новорожденного составляет всего 2,5 см3, за первый год после рождения он увеличивается в четыре раза, затем темпы прироста снижаются. К уровню взрослого (70–75 см3) ударный объем приближается только к 15–16 годам.

Свозрастом увеличивается и минутный объем крови, что обеспечива-

–127 –

ет сердцу возрастающие возможности адаптации к физическим нагрузкам. Систолический минутный объемы крови у детей несмотря на малые абсолютные величины относительно массы тела не меньше, чем у взрослых, что обеспечивает более высокий уровень обменных процессов растущего организма. Например, до 1 года минутный объем составляет 120 мл/кг, в 5 лет – 100мл/кг, у взрослых – 60–70 мл/кг. У детей всех возрастных групп увеличение минутного объема крови при умеренной физической нагрузке происходит в основном за счет увеличения ударного объема. При максимальных нагрузках резко увеличивается и частота сердечных сокращений.

Иногда в пубертатном периоде возникают обратимые нарушения в деятельности сердечнососудистой системы, связанные с перестройкой эндокринной системы, а также с тем, что рост сердца опережает рост кровеносных сосудов. В 13–16 лет могут наблюдаться учащение сердечного ритма, одышка, «юношеская» гипертония, спазмы сосудов, нарушения показателей электрокардиограммы и т. д. При наличии дисфункций кровообращения необходимо строго дозировать и предупреждать чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки подростка.

Систематическая физическая нагрузка (подвижные игры, физкультура, занятия в спортивных секциях и. т. д.) способствует интенсивному развитию сердца и повышению его функциональных возможностей. В сердечной мышце происходит целый ряд морфологических перестроек: усиление синтеза сократительных белков (актина и миозина) и увеличение их количества; увеличение количества митохондрий, концентрации миоглобина капиллярной сети пропорционально увеличивающейся массе сердца, (улучшается кислородное снабжение миокарда). Эти перестройки приводят к увеличению размеров сердца, систолического объема крови, уменьшению ЧСС и обеспечивают экономичность работы сердца, адаптацию сердечно – сосудистой системы к различным мышечным нагрузкам. Однако чрезмерная мышечная нагрузка может вызвать перерастяжение сердечной мышцы кровью в диастолу, что приводит к снижению сократительной способности сердца.

Миокард у детей обладает повышенной чувствительностью к инфекционным и патогенным агентам. Острые и хронические заболевания (ангина, грипп, воспалительные процессы в ушах и других органах, глистные инвазии и другие) могут вызвать нарушения нормальной деятельности сердца у детей. К ослаблению деятельности сердца приводит, гиподинамия, употребление детьми алкоголя, наркотических веществ.

Регуляция деятельности сердца. Деятельность сердечнососудистой системы регулируется центральной нервной системой.

– 128 –

Как уже говорилось ранее, сердце иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Импульсы, пришедшие по симпатическим нервам, вызывают усиление и учащение сердечных сокращений; импульсы, пришедшие по блуждающим нервам к сердцу, вызывают замедление и ослабление сердечных сокращений.

В сердечной мышце с самого раннего возраста имеется хорошо разветвленная сеть нервных окончаний как симпатических, так и блуждающих нервов. Тонус центра блуждающего нерва в продолговатом мозге в раннем детском возрасте крайне слабо выражен, а тонус центра симпатического нерва ярко выражен. Именно поэтому в раннем возрасте наблюдается более частый сердечный ритм.

Тонус блуждающих нервов на сердце начинает проявляться после 3–4-х лет и в процессе постнатального развития тоническое влияние этих нервов постоянно усиливается, а в подростковом периоде степень его влияния у большинства детей приближается к уровню взрослых. Возникновение тонуса в процессе развития детей тесно связано с развитием скелетной мускулатуры. Снижение двигательной активности тормозит возникновение тонуса блуждающих нервов на сердце, поэтому ЧСС у детей при гиподинамии остается выше, чем у их сверстников. Первые слабые признаки этих влияний обнаружены в 3–4 месячном возрасте. В 2,5–3 года происходит усиление тонических влияний блуждающего нерва, которое формируется до подросткового возраста. Сердечный ритм при этом продолжает с возрастом становиться более редким.

Структурно-функциональные особенности сосудов у детей и подростков. Кровяное давление у детей ниже, а скорость кругооборота крови выше, чем у взрослых. Это объясняется меньшей нагнетательной силой детского сердца, относительно более широким просветом артерий, большей эластичностью сосудистых стенок. Чем моложе ребенок, тем ниже кровяное давление (табл. 8). Более высокое давление отмечается у детей, имеющих больший рост и массу тела. Школьные занятия в начале учебного дня вызывают от урока к уроку повышение минимального (диастолического) и понижение максимального (систолического) давления.

– 129 –

Таблица 8

Величина артериального давления в покое у детей разного возраста

Свозрастом интенсивно увеличивается длина и просвет крупных

исредних артерий, относительное количество коллагеновых волокон в их стенках, что сопровождается снижением растяжимости сосудов. Повышается количество гладкомышечных клеток, особенно в артериолах. Капилляры удлиняются становятся извитыми, число их растет за счет ветвления и образования новых. Изменение упругости сосудов, их тонуса приводит к тому, что периферическое сопротивление с возрастом увеличивается. Объективным показателем эластичности сосудов является увеличение скорости распространения пульсовой волны с возрастом.

Важной особенностью сердечнососудистой системы является несоответствие между нарастанием емкости полостей сердца и увеличением просветов сосудов. В детском возрасте просвет сосудов бывает относительно большим при незначительном объеме сердца.

С возрастом усиливается кровоток через скелетные мышцы и почки, а количество крови, протекающей через сосуды мозга, уменьшается. Чем интенсивнее работают мышцы тела, тем заметнее увеличивается диаметр мышечных артерий и, соответственно, кровоток через мышцы. Продолжает повышаться артериальное давление, хотя и более постепенно, чем на первом году жизни, причем наиболее значительно – в пубертатном возрасте.

Систолическое давление с возрастом постепенно повышается. До 10 лет оно выше у мальчиков. В возрасте около 10 лет картина меняется: систолическое давление у девочек становится более высоким, чем у мальчиков (первый перекрест систолическою давления). В 13 лет у мальчиков систолическое артериальное давление начинает повышаться быстрее, чем у девочек (второй перекрест), оставаясь таковым и далее. Величина его, как и пульс, зависит от показателей физического развития – массы тела, роста, окружности грудной клетки. У детей астенического телосложения оно более низкое,

– 130 –