Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / диагностика

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ФИЗИОТЕРАПИИ, ЛФК И ВК

Диагностическое значение лабораторных методов исследования

Учебно-методическое пособие

Саранск Издательство Мордовского университета

2008

УДК 616 – 071(076)

ББК Р35

Д44

А в т о р ы:

Л. Н. Гурьянова, Н. А. Слугина, Л. К.Федоткина, И. В. Бровкина, Н. Н. Гуранова, Л. Н. Гончарова, А. А. Дьячкова, О. Г. Радайкина, А. А. Усанова, И. Х. Фазлова, Е.В.Ферапонтова

Под редакцией доцента В. Н. Антиповой

Р е ц е н з е н т ы:

кафедра анатомии, физиологии и валеологии МГПИ им. М.Е. Евсевьева (заведующая кафедрой доктор биологических наук, профессор О. С. Шубина)

Заведующая отделением клинической лабораторной диагностики ГУЗ «МРКБ» Т. В. Калачина

Диагностическое значение лабораторных методов исследования: учеб.= Д44 метод. Пособие / Л. Н. Гурьянова, Н. А. Слугина, Л. К. Федоткина [и др.]; под

общ. ред. доц. В. Н. Антиповой. – Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 2008. – 120 с.

ISBN 978=5=7103

В данном пособии представлены клиническая оценка, диагностическая значимость наиболее распространенных и широко применяемых в клинике лабораторных методов исследования, а также правила подготовки больных к их проведению и алгоритмы для прицельного выявления определенной патологии.

Предназначено для студентов IV – VI курсов медицинского факультета, интернов и клинических ординаторов.

УДК 616 – 071(076)

ББК Р35

Учебное издание

Гурьянова Людмила Николаевна Слугина Наталья Анатольевна Федоткина Людмила Константиновна и др.

Диагностическое значение лабораторных методов исследования

Учебно-методическое пособие

2

Предисловие

Составным элементом программы подготовки врача любой специальности является изучение лабораторной диагностики, без знания которой невозможна верификация диагноза. Лабораторная диагностика предполагает знакомство студентов с методами исследований, их интерпретацией, правильной трактовкой в динамике заболевания.

Вдиагностике заболеваний внутренних органов ведущее значение имеют их

клинические проявления, жалобы, анамнез, а также данные обследования – осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Однако немаловажны и лабора-

торные исследования, роль которых в настоящее время существенно возросла. Это объясняется прежде всего изменением клиники многих заболеваний, когда встречаются трудно диагностируемые варианты болезней, без четких клинических проявлений. Кроме того, широкое применение новых лекарственных препаратов, проведение сложнейших хирургических вмешательств и реанимационных мероприятий требуют постоянного лабораторного контроля.

Способность врача любой специальности понимать и правильно интерпретировать результаты клинико-лабораторных исследований, несомненно, имеет решающее значение для оценки состояния пациента и постановки диагноза.

Следует понимать, что в организме постоянно задействованы механизмы регуляции жизненных функций, работающие по принципу обратной связи. Это означает, что в ответ на изменение одного показателя, который регистрируется лабораторно, практически мгновенно активируется целая цепь компенсаторных механизмов, стремящихся нормализовать состояние. Это состояние называется гомеостазом, или постоянством внутренней среды организма. Оно не является чем-то застывшим, поскольку одновременно в разных направлениях, в том числе и противоположных, протекает множество процессов жизнедеятельности.

Внастоящее время известны и хорошо изучены четыре типа гомеостатической регуляции: нейрогуморальная, эндокринная, центральная и вегетативная, хотя реально их может быть значительно больше, что определяется уровнем развития биологии и медицины. Поэтому к оценке любого показателя нужно подходить очень аккуратно, понимая всю условность границ нормы и патологии.

Известные биологические константы, или показатели нормы, могут варьировать в различной степени, причем для разных параметров отклонения по-разному значимы в функциональном отношении. Так, изменение рН крови от нормального значения (равного 7,35-7,45) уже на 0,5 единицы приводит к тяжелым изменениям, вплоть до терминальных состояний, и отражает декомпенсацию мощных буферных систем крови (карбонатной, гемоглобиновой, белковой, фосфатной) и вспомогательных физиологических механизмов компенсации (легких, печени, почек).

Вто же время ряд других показателей нормы может колебаться в значительных пределах без признаков патологии. Например, содержание глюкозы и общего холестерина в сыворотке крови изменяется в широком диапазоне. Их содержание повышается после еды, когда продукты пищеварения всасываются в кишечнике. При этом уровень глюкозы и холестерина повышается более чем в 2 раза, но жизненные функции организма не страдают.

3

Естественно, что на практике достаточно часто встречаются крайние значения любого показателя и необходимо знать к чему может привести данное изменение и о чем может свидетельствовать. При некоторых заболеваниях, например сахарном диабете, концентрация глюкозы увеличивается до 30-35 ммоль/л при норме 3,3- 5,5 ммоль/л. Это может ни к чему не приводить, а может обусловить развитие гипергликемической комы. Или, наоборот, понижение содержания глюкозы у одного человека вызывает гипогликемическую кому, а у другого - головную боль и чувство недомогания.

Влюбых условиях врач не должен основываться только на результатах анализов, но и проводить осмотр пациента. Ведь без клинических признаков, на основании только анализов, можно упустить и/или перепутать синдромы и болезни.

Внорме в широких пределах колеблется и концентрация тромбоцитов - от 180 до 320×109/л крови. Также в больших пределах изменяется уровень общего билирубина - от 8,5 до 20,5 ммоль/л. При этом трудно оценить, приближается ли он к норме или его движение ведет к патологии? Такая амплитуда колебаний показателя в норме указывает на относительную ценность полученной при анализе информации.

Лечащий врач в данном случае должен ориентироваться не только на абсолютное значение лабораторного показателя, но и на динамику его изменений в процессе лечения. Это позволит ему представить результаты лечения и себе, и больному более объективно, а, следовательно, вовремя скорректировать терапию и ответить на вопросы пациента о прогнозе, течении заболевания и сроках лечения.

Врачи, принимающие пациента в первый раз, имеющие дело с постоянными пациентами, и, безусловно, семейные врачи (врачи общей практики)

должны назначать регулярные профилактические обследования с целью вы-

явления скрытой, вялотекущей патологии.

Скаждым годом возрастает доля больных хроническими заболеваниями, лиц, страдающих психосоматическими отклонениями. Врач сталкивается с проблемой больного человека, предъявляющего длинный перечень жалоб на плохое самочувствие, усталость. Все больше внимания уделяется появлению хронической патологии как результата неполноценной или незавершенной терапии.

При сочетании определенного заболевания, постоянной усталости и утомленности пациента симптоматика стирается, и клиническая картина становится уже не такой яркой. Это связано с фиксацией внимания пациента на переутомлении, а не на жалобах, характерных для патологии. Как следствие, больной не посещает врача, ему не назначается лечение и заболевание переходит в хроническую форму.

Идеальное действие в данной ситуации - воспользоваться результатами анализов для убеждения пациента в необходимости лечения и помощи в преодолении недуга.

Вбольшинстве случаев любая патология подразумевает наличие каких-

4

либо изменений лабораторных показателей. На практике встречаются пациенты, предъявляющие жалобы, но не имеющие абсолютно никаких сдвигов в анализах. В таких случаях необходимо применять функциональные и нагрузочные пробы, в результате которых можно получить массу ценной информации. Важно помнить о симуляции и психических нарушениях, в частности ипохондрии, когда соматически здоровый человек считает себя больным.

В данном пособии обобщена наиболее важная для студентов, клинических ординаторов, интернов информация, которая упорядочена и представлена в соответствующих разделах:

I раздел - правила сбора биоматериала. Этот раздел предназначен для того, чтобы помочь врачам более подробно объяснять пациенту, как он должен готовиться к проведению соответствующей процедуры.

II раздел - диагностическое значение показателей, в котором приведены значения нормы и варианты причин изменения этих показателей.

III раздел - схемы назначения лабораторных исследований для прицельного выявления определенной патологии.

Следует учитывать, что в лабораториях применяются разные методы исследования, поэтому

●нормальные значения показателей могут различаться в разных лабораториях,

●лаборатория обязательно должна указывать значения нормы определяемых показателей.

Авторы надеются, что пособие будет полезно в качестве практического руководства и справочного пособия по интерпретации показателей нормы в процессе подготовки студентов специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия», а также клинических ординаторов и интернов.

5

Раздел I

ПРАВИЛА СБОРА БИОМАТЕРИАЛОВ И ВИДЫ АНАЛИЗОВ

Глава 1. ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Своевременная и точная диагностика различных заболеваний невозможна без лабораторных исследований. Ведь проявления любого заболевания отражаются в первую очередь на обменных процессах в организме и на состоянии гомеостаза. Это наиболее важный факт в доклинической диагностике заболеваний, поскольку более 60% информации о пациенте дают показатели состояния крови. Результаты, полученные при лабораторном анализе, могут подсказать направление дальнейшего поиска и выбор тактики лечения.

Однако точность получаемых при лабораторном обследовании результатов зависит не только от тех реактивов и аппаратуры, на которых работают специалисты, но и в значительной степени от подготовки пациента к забору материала, от времени и правильности сбора материала. Необходимо помнить, что для исследования показателей крови лучше всего подходит утро, когда в организме «просыпаются» все системы и обменные процессы.

Основные требования к подготовке пациента перед процедурой сдачи крови

Кровь для большинства исследований берут строго натощак, т.е. когда между последним приемом пищи и взятием крови проходит не менее 8 ч (желательно - не менее 12 ч). Сок, чай, кофе, тем более с сахаром, - тоже еда, это необходимо помнить. Можно пить воду.

За 1-2 дня до обследования желательно исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. При нарушении режима питания необходимо перенести лабораторное исследование на 1-2 дня. За 1 ч до взятия крови нужно воздер-

жаться от курения.

Перед сдачей крови исключаются физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой следует отдохнуть в течение 10-15 мин, успокоиться.

Кровь не следует сдавать сразу после рентгенологического, ультразвукового исследований, массажа, рефлексотерапии или физиотерапевтических процедур.

В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения показателей. Для правильной оценки и сравнения результатов лабораторных исследований рекомендуется осуществлять их в одной и той

же лаборатории, в одно и то же время.

Кровь на анализ сдают до начала приема лекарственных препаратов или не ранее чем через 10-14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами целесообразно исследовать кровь спустя 14-21 день после последнего приема препарата. При приеме лекарств необхо-

6

димо учитывать их влияние на показатели.

Общий анализ крови

Общий анализ крови включает исследование:

●содержания гемоглобина

●количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов

●СОЭ

●лейкоцитарной формулы

Анализ может быть дополнен определением количества ретикулоцитов. Обычно исследуют капиллярную кровь, получаемую при уколе подушечки бе-

зымянного пальца левой руки, или кровь из локтевой вены. Для забора крови используют одноразовые скарификаторы. Кожу места укола протирают смоченным в спирте ватным тампоном. Укол производят на глубину 2-3 мм.

Кровь желательно брать утром натощак. Перед сдачей общего анализа крови последний прием пищи должен быть не ранее, чем за 3 ч до забора крови. Однако при необходимости анализ крови может быть проведен в любое время суток.

Методы определения уровня гемоглобина, подсчета эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы рассмотрены подробно в специальных изданиях, включающих и описание современных способов с помощью специальных электронных счетчиков.

Для определения гематокрита разработаны специальные центрифуги, в которые помещают гематокритную трубку. Кроме того, существуют автоматические анализаторы крови, позволяющие наряду со всеми остальными показателями измерять гематокрит.

Подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов производят в мазке крови с использованием камеры Горяева. В современных лабораториях используют автоматические электронные счетчики.

Подсчет количества тромбоцитов производят в мазке крови (определяют количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов). Этот метод практически не используется, так как большинство лабораторий оснащены электронно-автоматическими счетчиками.

Несмотря на огромную важность исследования периферической крови, необ-

ходимо подчеркнуть, что результаты общего анализа крови следует оценивать только в совокупности со всеми другими клиническими данными, особенно при динамическом наблюдении за больным.

Биохимический анализ крови

Для определения холестерина, липопротеинов кровь берут после 12-14- часового голодания. За 2 недели до исследования необходимо отменить препараты, понижающие уровень липидов в крови, если не ставится цель определить гиполипидемический эффект терапии этими препаратами.

Для определения уровня мочевой кислоты в предшествующие исследованию дни необходимо соблюдать диету: отказаться от употребления богатой пуринами пищи (печени, почек), максимально ограничить в рационе мясо, рыбу, кофе, чай. Про-

7

тивопоказаны интенсивные физические нагрузки.

Исследование гормонов

Сдача крови на гормональное исследование проводится натощак (желательно в утренние часы; при отсутствии такой возможности - спустя 4-5 ч после последнего приема пищи в дневные и вечерние часы). Накануне сдачи анализов из рациона следует исключить продукты с высоким содержанием жиров, последний прием пищи не делать обильным.

На результаты гормональных исследований у женщин репродуктивного возраста влияют физиологические факторы, связанные со стадией менструального цикла, поэтому при подготовке к исследованию на половые гормоны следует указать фазу цикла и придерживаться рекомендаций лечащего врача о дне менструального цикла, в который необходимо сдать кровь.

Для определения гормонов репродуктивной системы кровь сдают строго по дням цикла:

●ЛГ, ФСГ - 3-5-й день.

●Эстрадиол - 5-7-й или 21-23-й день

●Прогестерон - 21-23-й день

●Пролактин, 17-ОН-прогестерон, ДГА-сульфат, тестостерон - 7-9-й день.

Кроме того, исследуют:

●Кровь на инсулин и С-пептид — строго натощак в утренние часы.

●Гормоны щитовидной железы, инсулин, С-пептид - независимо от дня

цикла.

Перед сдачей крови на стрессовые гормоны (АКТГ, кортизол) необходимо, чтобы пациент успокоился, при сдаче крови отвлекся и расслабился, так как любой стресс вызывает немотивированный выброс этих гормонов в кровь, что повлечет рост данного показателя.

Исследование катехоламинов и биогенных аминов

Перед исследованием уровня катехоламинов (особенно их содержания в моче) необходимо исключить из рациона пациента бананы, ананасы, сыр, крепкий чай и кофе, продукты, содержащие ванилин. За несколько дней до исследования прекращается прием тетрациклиновых антибиотиков, хинидина, резерпина, транквилизаторов, адреноблокаторов, ингибиторов МАО.

Перед взятием крови пациенту предоставляется полный физический и эмоциональный покой (минимум на 20 мин). Кровь берут в пробирку с ЭДТА, центрифугируют, после чего отобранную плазму помещают в холодильник (t +4°C). Если предполагается длительное хранение плазмы (более 6 ч), то ее необходимо заморозить при температуре -20°С.

Внимание!

В том случае, если не представляется возможным центрифугировать пробирку с ЭДТА, с биоматериалом следует поступить следующим образом:

Перед забором крови пустую пробирку с ЭДТА необходимо на 15-30 мин поместить в морозильную камеру (t - 20°С). Пробирка должна стать ощутимо холод-

8

ной. После забора крови пробирку необходимо немедленно поместить в холодиль-

ник (t +4°C).

Если с момента забора крови прошло более 2 ч, необходимо слить отделившуюся плазму в сухую пробирку, поместить в холодильник (в случае длительного хранения, более 6 ч - заморозить).

Исследование маркеров инфекций

Требования к сдаче крови при исследовании на наличие инфекций такие же, как при исследовании гормонального профиля.

Кровь сдается натощак (в утренние часы или спустя 4-5 ч после последнего приема пищи в дневные и вечерние часы, причем этот последний прием не должен быть обильным, а продукты с высоким содержанием жиров следует исключить из рациона и накануне сдачи анализа). Результаты исследований на наличие инфекций зависят от периода инфицирования и состояния иммунной системы, поэтому отрицательный результат полностью не исключает инфекции. В сомнительных случаях целесообразно провести повторный анализ спустя 3-5 дней.

Исследование крови на наличие антител классов IgG, IgM, IgA к возбудите-

лям инфекций следует проводить не ранее 10-14-го дня с момента заболевания, так как выработка антител иммунной системой и появление их диагностического титра начинается в этот срок. На раннем этапе заболевания происходит сероконверсия (отсутствие антител в остром периоде заболевания).

Перед сдачей крови на вирусные гепатиты за 2 дня до исследования желательно исключить из рациона цитрусовые, оранжевые фрукты и овощи.

Исследование свертывающей способности

Перед сдачей крови на коагулогические исследования необходимо помнить о назначении антиагрегантов и антикоагулянтов.

Цитогенетическое исследование

Его проводят для выявления аномалий количества и морфологии хромосом клеток крови. Так, при хроническом миелолейкозе большое диагностическое значение имеет определение филадельфийской хромосомы.

Цитохимическое исследование лейкоцитов

Цитохимическое исследование лейкоцитов используют преимущественно для идентификации опухолевых поражений крови. Особое значение имеют различия гранул в некоторых типах гранулоцитов на разных этапах их дифференцировки, что особенно эффективно выявляют с помощью моноклональных Ат к белкам мембран лейкоцитов, которые позволяют различить субпопуляции лимфоцитов.

Глава 2. ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ

Сбор мочи пациент проводит самостоятельно (исключение составляют дети и тяжело больные). Для получения достоверных результатов анализа необходимо строгое соблюдение инструкции.

Моча здорового человека стерильна, однако при прохождении через мочеис-

9

пускательный канал она может загрязняться микрофлорой. Поэтому очень важно проводить правильный забор мочи, как можно тщательнее соблюдая правила гигиены.

До взятия мочи проводится предварительный туалет наружных половых ор-

ганов:

●у женщин - стерильным ватным тампоном с теплой мыльной водой промываются влагалище и губы движением спереди и вниз; затем тщательно промываются теплой водой и высушиваются чистой салфеткой, предварительно проглаженной горячим утюгом;

●у мужчин - проводится туалет наружного отверстия мочеиспускательного канала теплой водой с мылом, затем промывается теплой водой и высушивается чистой салфеткой, предварительно тщательно проглаженной.

Нельзя собирать мочу во время менструации. После проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее чем через 5-7 дней.

Общий клинический анализ мочи

Для общего анализа используют первую утреннюю порцию мочи (нужно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 часа ночи). Всю порцию утренней мочи собирают сразу после сна (натощак) при свободном мочеиспускании.

Мужчины при мочеиспускании должны полностью оттянуть кожную складку и освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала. Женщины должны раздвинуть половые губы.

Первые несколько миллилитров мочи сливают в унитаз для удаления десквамированных клеток из мочеиспускательного канала. Сбор проводят в чистую, сухую, бесцветную посуду с широким горлом или специальный контейнер (не касаясь склянкой тела), плотно закрывают крышкой и доставляют мочу в лабораторию.

Нельзя брать мочу из судна, горшка.

Собранную мочу доставляют в лабораторию сразу. Допускается хранение мочи в холодильнике (при 2 - 4°С), но не более 1,5 ч.

При различных заболеваниях в моче обнаруживают различные клетки — эритроциты, лейкоциты и клетки эпителия (т.е. эпителия почечных канальцев, переходного эпителия мочеточника и мочевого пузыря, плоского эпителия мочеиспускательного канала). При этом эритроциты и лейкоциты могут поступать в

мочу из любого участка мочевых путей.

Если в утренней моче обнаруживают более 2 эритроцитов в поле зрения микроскопа, говорят об эритроцитурии (гематурии). Измененные и неизмененные эритроциты лучше определяются методом фазовоконтрастной микроскопии. Часто гематурия преобладает над лейкоцитурией, а иногда и над протеинурией.

Для быстрого выявления гематурии мочу исследуют с помощью тестполосок (на результаты исследования может влиять прием аскорбиновой кислоты).

Микроскопия мочевого осадка позволяет выявить неизмененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры и измененные эритроциты. При ложной ге-

10