Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / диагностика

матурии эритроциты в моче отсутствуют.

Морфологическое исследование лейкоцитов в моче, производимое пу-

тем микроскопии тонких мазков осадка мочи, окрашенных по методу Романов- ского—Гимзы, позволяет уточнить характер лейкоцитурии, дифференцировать нейтрофилы (признак инфекционного воспаления) от лимфоцитов (маркер иммунного воспаления).

Сбор суточной мочи

Данная процедура необходима для определения содержания в моче 17КС, общего белка и альбумина, глюкозы, креатинина, билирубина, кальция, фосфора, натрия, калия.

Пациент собирает мочу в течение 24 ч при обычном питьевом режиме (около 1,5 л в сутки). В 6 - 8 часов утра он освобождает мочевой пузырь (эту порцию мочи он выливает). Затем в течение суток собирает всю мочу в чистый сосуд из темного стекла с широким горлом и крышкой, емкостью не менее 2 л. Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (время начала и конца сбора отмечают).

Емкость с мочой необходимо хранить в прохладном месте (оптимально - в холодильнике на нижней полке при 4 - 8°С), не допуская ее замерзания. По окончании сбора мочи измеряют ее объем, мочу тщательно взбалтывают и отливают 50-100 мл в чистую посуду или в специальный контейнер, в котором она будет доставляться в лабораторию.

Обязательно указывают объем суточной мочи!

Исследование мочевого остатка

Эти методы, в отличие от общего анализа мочи, стандартизованы по содержанию лейкоцитов и эритроцитов. Их количество определяют:

●в конкретном объеме (в 1 мл мочи - по Нечипоренко)

●за конкретное время (за 1 сут. - метод Каковского-Аддиса, за 1 мин - метод Амбюрже)

У здоровых лиц:

●в 1 мл мочи содержится до 1000 эритроцитов и до 2000 лейкоцитов (ме-

тод Нечипоренко)

●за 1 сут. выделяется до 1 млн. эритроцитов и до 2 млн. лейкоцитов

(метод Каковского-Аддиса)

Исследование мочи по Нечипоренко

Сразу после сна (натощак) собирают среднюю порцию утренней мочи при свободном мочеиспускании.

Мужчины при мочеиспускании должны полностью оттянуть кожную складку и освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала. Женщины должны раздвинуть половые губы.

Сбор мочи проводят по методу «трехстаканной» пробы: пациент начинает мочиться в 1-й стакан, продолжает - во 2-й, заканчивает - в 3-й. Преобладающей по объему должна быть вторая порция, сбор которой проводят в чис-

11

тую, сухую, бесцветную посуду с широким горлом (не касаясь склянкой тела). Собранную среднюю порцию мочи (20-25 мл) сразу доставляют в лабора-

торию в плотно закрытой емкости или специальном контейнере. Допускается хранение мочи в холодильнике (при 2-4°С), но не более 1,5 ч.

Исследование относительной плотности мочи

В настоящее время самый распространенный и доступный способ определения функции почек по разведению и концентрированию мочи – определение величины относительной плотности мочи в единичном анализе или в пробе Зимницкого.

Уздорового человека величина относительной плотности в утренней порции мочи, превышающая 1,018, свидетельствует о сохранной способности почек к концентрированию мочи. Способность почек не только концентрировать, но и разводить мочу определяют в пробе Зимницкого. Она заключается в определении относительной плотности в восьми порциях мочи, собранных пациентом в течение суток с интервалом 3ч. Пробу проводят при обычной физической активности пациента, в условиях стандартного питьевого и пищевого режима (разрешают выпивать около 1,2 л жидкости в сутки) и не менее чем через 3-5 дней после отмены диуретиков.

Уздорового человека суточное выделение мочи составляет 67-75% от количества выпитой жидкости; дневной диурез – 65 – 80% от количества выделенной за сутки мочи. Колебания относительной плотности мочи в норме 1,005 –

1,025.

Выделяют следующие состояния, характеризующие нарушения волюмо- и осморегулирующей функции почек на основании наследования пробы Зимницкого:

- олигурия - уменьшение количества суточной мочи до 500 мл за сутки; - анурия – полное отсутствие мочи (200-300 мл в сутки);

- полиурия – превышение количества выделенной мочи над количеством выпитой жидкости;

- никтурия – увеличение диуреза в ночное время; - изостенурия – изменение относительной плотности мочи в пределах 1,008

–1,010, что соответствует величине относительной плотности плазмы крови и отражает полностью нарушенную способность почек к концентрированию и разведению мочи;

- гипостенурия – относительная плотность мочи -1,000-1,001 с редкими подъемами до 1,003-1,004, что отражает нарушение концентрационной способности почек;

- гиперстенурия – относительная плотность мочи во всех порциях превышает 1,010,что отражает нарушение функции разведения мочи.

Исследование мочи по Зимницкому

Для исследования функции почек наиболее распространена проба, предложенная С.С. Зимницким.

12

Проба Зимницкого подразумевает сбор 8 порций мочи через каждые 3 часа при произвольном мочеиспускании и водном режиме не более 1500 мл/сут. с определением объема и относительной плотности мочи каждой порции.

Перед сдачей пробы пациент остается на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости за сутки.

После опорожнения мочевого пузыря в 6 часов утра через каждые 3 часа в течение суток собирают мочу в отдельные емкости, на которых указывает время сбора или номер порции, всего 8 порций.

1-я порция — с 6.00 до 9.00,

2-я порция - с 9.00 до 12.00, 3-я порция - с 12.00до 15.00, 4-я порция - с 15.00 до 18.00, 5-я порция - с 18.00 до 21.00, 6-я порция — с 21.00 до 24.00,

7-я порция - с 24.00 до 3.00, 8-я порция — с 3.00 до 6.00 часов.

Все собранное количество мочи в 8 сосудах доставляется в лабораторию. Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях, узнают о пре-

обладании ночного или дневного диуреза. У здорового человека дневной диу-

рез значительно превышает ночной и составляет 2/3—3/4 общего количества суточной мочи. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез, что свидетельствует об удлинении времени «работы» почек вследствие снижения их функции.

Исследуя плотность и объем различных порций, судят об их колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме количество мочи в порциях

может колебаться от 50 до 250 мл, а максимальное значение относительной плотности — выше 1,018.

Если в пробе максимальное значение плотности составляет 1,012 и менее или есть ограничение колебаний в пределах 1,008—1,010, это свидетельствует о

выраженном нарушении концентрационной функции почек. Это состояние получило название изостенурии, что означает утрату почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной (от греч. isos — равный) осмолярности безбелкового фильтрата плазмы, т.е. утрату почками концентрационной способности (устаревший термин — «астенурия»). Данное состояние почек обычно соответствует значительному снижению их функции и, как правило, необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным выделение водянистой бесцветной («бледной») и лишенной запаха мочи.

О нарушении функций почек свидетельствует и малая амплитуда крайних значений относительной плотности мочи в пробе Зимницкого с колеба-

ниями от 1,009 до 1,016.

Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ)– основного по-

казателя функции почек у здоровых и больных людей. Ее определение используют для оценки эффективности терапии, направленной на профилактику прогрес-

13

сирования хронических диффузных заболеваний почек. В норме СКФ для мужчин составляет 90-150мл/мин, для женщин 90-130мл/мин.

Для оценки клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используется достаточно простая проба Реберга-Тареева, основанная на определении минимального объема диуреза и концентрации креатинина в моче и крови. Клубочковая фильтрация в норме по пробе Реберга-Тареева равна 80-120мл/мин, реабсорбция 97-99%.

В настоящее время в клиническую практику широко внедрены расчетные методы определения СКФ, учитывающие концентрацию креатинина в сыворотке крови и ряд других показателей (пол, рост, масса тела, возраст). Кокрофт и Голт предложили следующую формулу для расчета СКФ, которую в настоящее время используют большинство практикующих врачей.

Формула Кокрофта-Голта Для мужчин (норма 90-150 мл/мин)

СКФ = 1,23 х 140 – возраст (годы)) х масса тела (кг) креатинин крови (мкмоль/л)

Для женщин (норма 90-130 мл/мин)

Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

СКФ = 170 х креатинин сыворотки (мг/дл)- 0,999

хвозраст -0,176 х 0,762 (для женщин)

хостаточный азот мочевины (моль/л) -0,17

хконцентрации альбумина сыворотки (г/л) 0,318

Вфизиологических условиях СКФ возрастает в период беременности и при употреблении пищи с высоким содержанием белка и снижается по мере старения организма. Так, после 40 лет темп снижения СКФ составляет 15 в год, или 6,5 мл/мин за десятилетия. В возрасте 66-80 лет СКФ снижается вдвое.

При патологии СКФ чаще снижается, но может и увеличиваться. При заболеваниях, не связанных с патологией почек, снижении СКФ чаще всего обусловлено гемодинамическими факторами – гипотензией, шоком, гиповолемией, выраженной сердечной недостаточностью, дегидратацией, приемом НПВС.

При заболеваниях почек снижение фильтрационной функции почек связано

восновном со структурными нарушениями, которые приводят к снижению массы действующих нефронов, уменьшению фильтрующей поверхности клубочка, снижению коэффициента ультрафильтрации, снижению почечного кровотока, обструкции почечных канальцев.

Эти факторы обуславливают снижение СКФ при всех хронических диффузных заболеваниях почек (хроническом гломерулонефрите (ХГН), пиелонефрите, поликистозных болезнях почек и др.), поражение почек в рамках системных за-

14

болеваний соединительной ткани, при развитии нефросклероза на фоне АГ, ОПН, обструкции мочевыводящих путей, тяжелых поражениях сердца, печени и других органов.

При патологических процессах в почках значительно реже выявляют повышение СКФ в связи с увеличением давления ультрафильтрации, коэффициента ультрафильтрации или почечного кровотока. Эти факторы имеют значение в развитии высокой СКФ в ранних стадиях СД, гипертонической болезни, СКВ, в начальном периоде формирования нефротического синдрома. В настоящее время длительную гиперфильтрацию рассматривают как один из неиммунных механизмов прогрессирования почечной недостаточности.

Сбор мочи для микробиологического исследования (посев мочи)

В моче также могут быть обнаружены бактерии; лучше всего они выявляются при окрашивании осадка по Граму.

Бактериоскопическое исследование осадка мочи — ориентировочный тест, имеющий определенную ценность лишь для выявления грибов, а также для диагностики туберкулеза мочевой системы (микроскопия мазков с окраской по Цилю-Нильсену).

Важное значение имеет посев мочи для количественной оценки степени бактериурии. Посев мочи дает возможность выявлять вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. При массовых обследованиях различных контингентов (диспансеризация, эпидемиологические исследования) могут быть использованы специальные бумажные пластинки.

Мочу собирают в стерильный контейнер, который пациент получает в лаборатории. Сбор утренней мочи проводится после тщательного туалета наружных половых органов.

Первые 15 мл мочи для анализа не используются. Последующие 3-10 мл собирают в стерильный контейнер с крышкой.

Доставка материала в лабораторию осуществляется в течение 1,5-2 ч после сбора. Допускается хранение мочи в холодильнике не более 3 – 4 ч. В случае доставки мочи в лабораторию позже указанных сроков результаты посева мочи могут быть недостоверны.

Сбор мочи необходимо проводить до начала медикаментозного лечения.

Если ставится цель оценить эффект проведенной терапии, то посев мочи производится по окончании курса лечения.

Исследование биогенных аминов

Перед исследованием уровня катехоламинов необходимо исключить из рациона пациента бананы, ананасы, сыр, крепкий чай и кофе, продукты, содержащие ванилин. За несколько дней до исследования прекращается прием тетрациклиновых антибиотиков, хинидина, резерпина, транквилизаторов, адреноблокаторов, ингибиторов МАО.

Перед взятием крови на биогенные амины пациенту предоставляется полный физический и эмоциональный покой (минимум на 20 мин).

15

Разовую мочу необходимо хранить в холодильнике при t +4°C не более 4 ч. Суточную мочу необходимо собирать в емкость со специальным реагентом.

Глава 3. ИССЛЕДОВАНИЯ КАЛА

Микроскопическое исследование кала

Для исследования на яйца гельминтов, обнаружение простейших, возбудителей кишечной группы, ротавирусов кал собирают в стерильный контейнер и доставляют в лабораторию в течение 3 ч после сбора.

Биохимический экспресс-анализ кала (метаболическая активность флоры)

Комплексный биохимический экспресс-анализ кала: исследуется метаболическая активность кишечной микрофлоры, которая является индикатором состояния органов желудочно-кишечного тракта.

Исследование позволяет:

●быстро оценить состояние микрофлоры кишечника

●дать характеристику спектра микроорганизмов

●оценить состояние функционирующей микрофлоры, обитающей в нативных условиях

●установить заболевания органов желудочно-кишечного тракта, приводящие

кизменению микрофлоры кишечника

●подобрать индивидуальную схему лечения на основании выявленных изменений микрофлоры кишечника и установления заболевания органов пищеварения.

Активность кишечной микрофлоры оценивается по содержанию короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале. Накоплена база данных содержания КЖК при различных патологиях органов пищеварения, разработана адекватная система прогнозирования и мониторирования клинического течения, определения степени тяжести и стадии патологического процесса и развития осложнений патологии ЖКТ. Экс- пресс-анализ обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет проводить более точную оценку состояния органов ЖКТ и назначать адекватную схему лечения.

Условия сбора, хранения и доставки образцов

Вспециальный контейнер необходимо отобрать 2—4 г (объем 1—2 ч.л.) кала

ив тот же день доставить в лабораторию. Если доставка кала производится не в день забора, свежесобранные образцы помещают в морозильную камеру и замораживают. Кал в замороженном виде доставляют в лабораторию, размораживание образцов не допускается.

ВНИМАНИЕ! Обязательно указывать тип стула (понос, запор, без особенностей, стул со слабительными средствами).

Копрологическое исследование

В специальный контейнер помещают кал объемом около 2 ст.л. и доставляют в лабораторию в течение 5 ч. Стул должен быть получен без применения клизм и сла-

16

ниях, застойных явлениях в легких, в начале приступа бронхиальной астмы. Уменьшение количества отделяемой мокроты при нагноительных процессах в легких может являться следствием стихания воспалительного процесса или в других случаях результатом нарушения дренирования гнойной полости, часто сопровождаясь при этом ухудшением состояния больного.

Увеличение количества мокроты может расцениваться как признак ухудшения состояния больного, если оно зависит от воспалительного процесса. В других случаях, когда увеличение количества мокроты связано с улучшением дренирования полости (сообщение полости с бронхом при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого, при туберкулезе с распадом), оно расценивается как положительный симптом. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отеке легких, в конце приступа бронхиальной астмы, редко – при астматическом статусе.

◙ В норме количество мокроты 10 – 100 мл/сут.

Цвет мокроты.

Желтый, зеленоватый оттенок придает мокроте присоединение гнойного компонента при абсцессе легкого, пневмонии, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легкого. Мокрота ржавого цвета (при крупозной пневмонии, туберкулезе легких с распадом, легочной форме сибирской язвы, застое в легких) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте легкого) указывает на содержание в ней гематина. При появлении в мокроте примесей свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (кровохарканье у больных туберкулезом, актиномикозом, раком легкого, при инфаркте легкого, отеке легких).

Запах мокрота приобретает при нарушении оттока. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни, раке легком. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.

◙ В норме мокрота запаха не имеет.

Слоистость мокроты. Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя, гнилостная – на 3 слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Особенно характерно появление 3-слойной мокроты для гангрены легкого, 2-слойной – для абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни.

◙ В норме мокрота на слои не делится.

Реакция разложившейся мокроты становится кислой.

◙ В норме мокрота имеет основную или нейтральную реакцию.

Характер мокроты. Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, бронхиальной астме, трахеите. Слизисто-гнойная выделяется при абсцессе легкого, гангрене, гнойном бронхите, обострении хронического бронхита, пневмонии. Гнойная мокрота бывает при бронхоэктазах, пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе. Серозная мокрота встречается при отеке лег-

ких. Серозно-гнойная бывает при абсцессе легкого. Кровянистая мокрота выде-

ляется при инфаркте легких, новообразованиях, пневмонии, травме легкого, актиномикозе и сифилисе. Кроме того, желудочное, носовое, кровотечение из про-

19

рвавшейся аневризмы могут симулировать легочное кровотечение.

Клетки

Альвеолярные макрофаги – клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов бывает при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолегочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков») выявляются при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом круге кровообращения. Макрофаги с липидными каплями – признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах. Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе легких.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия – клетки слизистой обо-

лочки гортани, трахеи и бронхов; обнаруживаются при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях легких.

Плоский эпителий обусловлен примесью слюны и его обнаружение диагностического значения не имеет.

Лейкоциты в небольшом количестве встречаются в каждой мокроте. Большое количество нейтрофилов присутствует в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях легких, инфаркте легкого. Эозинофилы могут встречаться в мокроте при туберкулезе и раке легкого. Лимфоциты встречаются в большом количестве при коклюше и реже при туберкулезе.

Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяются неизмененные эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, задержавшаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, то обнаруживают выщелоченные эритроциты.

Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных новообразованиях.

Волокна

Эластические волокна появляются при распаде ткани легкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон, выделяющихся с мокротой при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в легких.

Коралловидные волокна выделяются при хронических заболеваниях легких, например, при кавернозном туберкулезе.

Обызвествленные эластические волокна – эластические волокна, пропитан-

ные солями кальция. Присутствие их в мокроте характерно для распада туберкулезного петрификата.

Спирали и кристаллы

Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появля-

20