Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / диагностика

●повышенная активность VII фактора свертывания

●прием лекарств (ацетилсалициловая кислота в небольших дозах, меркаптопурин, пероральные контрацептивы)

◙Норма: 11-13,3 с.

Протромбиновый индекс (ПТИ) - показатель, используемый при диагностике нарушений свертывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин - отношение стандартного ПВ к ПВ у обследуемого больного, выраженное в процентах. В настоящее время считается устаревшим, рекомендуется использование МНО.

Повышение:

●ДВС-синдром

●гемофилия

●алкогольная болезнь печени

●паренхиматозная желтуха

●дисбиоз кишечника

●гиповитаминоз К

●геморрагические лихорадки

●системные заболевания соединительной ткани

●прием антиагрегантов и антикоагулянтов.

◙ Норма: 80-120% Фибриноген - белок, синтезирующийся в основном в печени; компонент

свертывающей системы крови. Находится в крови в растворенном виде, но под действием тромбина и фактора XIIIа может превращаться в нерастворимый фибрин. Является белком острой фазы воспаления, появляется в крови в больших количествах при воспалительных процессах различной этиологии.

Повышение:

●инфаркт миокарда

●ДВС-синдром (хроническая форма или I стадия острого)

●системные заболевания соединительной ткани

●системные васкулиты

●гепатиты

●алкогольная болезнь печени

●печеночная недостаточность

●геморрагические лихорадки

●некроз тканей

●ожоговая болезнь

●злокачественные опухоли (особенно рак легкого)

●миеломная болезнь

●уремия

●беременность

●после родов

●после хирургических вмешательств

●пневмонии

Снижение:

61

●тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз)

●ДВС-синдром (II и III стадии)

●введение стрептокиназы, урокиназы

●прием анаболических стероидов

◙Норма: 2,0-4,0 г/л

Глава 9. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Антигиалуронидаза – антитела к гиалуронидазе стрептококка

Повышение:

● активность воспалительного процесса (преимущественно ревматизма) ◙ Норма: до 250 Ед

Антинуклеарный фактор (АНФ) – антитела к цельному ядру. Это гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. Исследование применяется для диагностики аутоиммунных заболеваний. При определении совместно с антителами к ДНК является диагностическим критерием системной красной волчанки.

Повышение:

●системная красная волчанка

●хронический агрессивный гепатит

●ревматоидный артрит

●волчаночный нефрит

●системные васкулиты

Снижение:

●вариант нормы

●различные инфекционно-воспалительные заболевания

◙ Норма: < 1:50.

Антитела к двухспиральной (нативной) ДНК – это антитела реагирующие

сдвуспиральной ДНК (dsДНК). Эти антитела высокоспецифичны для СКВ и их тестирование очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ и коррелирует с активностью процесса.

◙ Норма: < 20 МЕ/мл.

Антитела антинейтрофильные цитоплазматические - антитела к цито-

плазме нейтрофилов.

Повышение:

●нефрит при системных заболеваниях

●гранулематоз Вегенера

●микроскопический полиангиит.

◙ Норма: отсутствует.

Антитела к кардиолипину – это антитела к фосфолипидам (кардиолипину) клеточных мембран. Маркер антифосфолипидного синдрома.

Повышение:

● первичный антифосфолипидный синдром

62

● вторичный антифосфолипидный синдром

◙ Норма: Ig G < 19 МЕ/мл , Ig A < 15 МЕ/мл, Ig M < 10 МЕ/мл.

Волчаночный антикоагулянт – это иммуноглобулины класса G. Представляют собой антитела против отрицательно заряженных фосфолипидов. Маркер антифосфолипидного синдрома.

Повышение:

●первичный антифосфолипидный синдром

●вторичный антифосфолипидный синдром

◙ Норма: 0,8-1,2 у.е.

Антистрептолизин-О (АСЛ-О) – антитела против стрептококкового гемоли-

зина-О, маркер острой стрептококковой инфекции.

Повышение:

●стрептококковая инфекция

●ревматизм

●острый гломерулонефрит ◙ Норма: до 200 Ед.

Криоглобулины – группа иммунных комплексов (либо агрегированных

иммунных комплексов), обладающих способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре.

Повышение:

●миелома

●идиопатическая криоглобулинемия

●аутоиммунные заболевания

●цирроз печени

●нефропатии

●вероятная ассоциация гломерулонефрита и гепатита С ◙ Норма: отсутствует.

LE-клетки – это клетки, которые образуются в результате фагоцитоза нейтро-

фильными лейкоцитами (реже моноцитами) ядер клеток, содержащих деполимеризированную ДНК. Служат морфологическим проявлением иммунологического феномена, характерного для системной красной волчанки. Обнаружение LEклеток – специфический симптом СКВ.

◙ Норма: в крови отсутствуют.

Ревматоидный фактор (РФ) - специфический маркер воспаления, имеет особое значение в прогнозе развития ревматоидного артрита. Аутоантитела, реагирующие с фрагментом IgG.

Повышение:

●ревматоидный артрит (более 100 Ед/мл)

●неспецифическое воспаление.

◙ Норма: в сыворотке менее 25 Ед/мл.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)- гете-

рогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин. Цитруллинированные белки образуются в результате посттрансляционной модифика-

63

ции остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Антитела против цитруллинированных белков высоко специфичны для диагностики ревматоидного артрита (РА).

Повышение:

●ранний РА

●серонегативный РА

●тяжелое эрозивное поражение суставов

◙Норма:< 5 ЕД /мл.

Глава 10. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В АЛЛЕРГОЛОГИИ

Основными показаниями для назначения лабораторных методов исследования при аллергических заболеваниях являются следующие:

●ранний детский возраст

●пациенты с высокой степенью сенсибилизации

●непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремис-

сии

●невозможность отмены антигистаминных и других препаратов

●поливалентная сенсибилизация, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования

●уртикарный дермографизм

●ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании.

Вклинической практике используют следующие методы исследования:

1) Количественное определение общего IgE с помощью иммунофермент-

ного (ИФА), радиоизотопного и хемилюминисцентного анализа и аллергенспецифических IgE (к аллергенам клещей, домашней пыли, эпидермальным, грибковым, пищевым, пыльцевым и лекарственным аллергенам) в сыворотке крови путѐм радиоаллергосорбентного теста и ИФА.

IgE участвует в защитных и патологических реакциях. Это обусловлено его взаимодействием с рецепторами тучных клеток и базофилов. При контакте с антигеном происходит дегрануляция IgE-сенсибилизированных клеток с выделением комплекса медиаторов, вызывающих аллергические реакции гиперчувствительности немедленного типа. IgE-антитела играют важную роль в противопаразитарном иммунитете, при гельминтозах, при инфекционном мононуклеозе.

Повышение:

●атопия

●аллергические заболевания

●гельминтозы

●бронхолегочный аспергиллѐз

●некоторые иммунодефициты (селективный дефицит IgA), целиакия, гра-

64

нулематоз Вегенера, болезни Кавасаки, IgE-плазмоцитоме, тимусной аплазии (синдром Ди Джорджи).

Низкий уровень IgE при наличии атопии может отмечаться, если:

●концентрация IgE в сыворотке крови низкая, а большее его количество фиксировано на клетках,

●атопическая реакция может быть обусловлена IgG4,

●при моносенсибилизации уровень общего IgE может не превышать нор-

мы.

Снижение:

●атаксия-телеангиоэктазия вследствие нарушений в Т-системе иммуните-

та.

Выявление аллергенспецифических антител указывает на наличие сенсибилизации к определенным аллергенам, но не является точным доказательством, что на данный аллерген разовьѐтся аллергическая реакция.

2) Гистамин – биогенный амин, образующийся из гистидина. В организме быстро инактивируется гистаминазой. Является важным медиатором аллергических реакций. Основное депо гистамина – базофилы, меньше его содержится в тромбоцитах. При дегрануляции базофилов происходит высвобождение гистамина. Проводится определение концентрации гистамина и гистаминазы, и исследование гистаминсвязывающей активности сыворотки крови. Избыточное накопление в крови гистамина отмечается при аллергических реакциях, а также гепатитах

ициррозах печени.

3)Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) для диагностики лекарственной аллергии in vivo. Данный тест высокоспецифичен и безопасен. Метод основан на способности сенсибилизированных Т-лимфоцитов в реакциях с аллергеном выделять лимфокины, в том числе и факторы, ингибирующие миграцию лейкоцитов. Принцип метода сводится к подсчѐту числа лейкоцитов в изотоническом растворе хлорида натрия после полоскания им переднего отрезка полости рта. Первая порция не содержит лекарства, во второй растворяется лекарственный препарат в специально подобранной дозе, затем проводят ещѐ 2 полоскания с интервалом 15 мин и посчитывают количество лейкоцитов в двух последних порциях, определяют индекс эмиграции. Тест считается положительным, если количество лейкоцитов по индексу эмиграции снизилось на 30% и более.

4)Реакция бласттрансформации лимфоцитов применяется для диагно-

стики аллергических реакций, протекающих по механизмам гиперчувствительности замедленного типа. Позволяет определить способность лимфоцитов отвечать трансформацией в бласты в присутствии антигена.

5)Иммунологическое исследование применяется для оценки иммунного статуса пациента. Проводится изучение следующих звеньев защиты:

А) Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета:

● количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3, CD4,

CD8)

● соотношение CD4+/CD8+ -клеток.

65

Б) Оценка гуморального (В-звена) иммунитета:

●количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23)

●уровень сывороточных IgM, IgG и его изотипа IgG4, IgA, IgE, секретор-

ного IgA.

В) Оценка системы фагоцитов:

●количество нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов

●активность фагоцитоза

●кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.

Г) Оценка системы комплемента:

●определение количества С1-С4

●определение ингибитора С1

●определение общего комплемента по СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

● количество и функцию NK-клеток (CD16/CD56) – естественных килле-

ров

●HLA-фенотип

●исследование содержания провоспалительных (ИЛ-2, гамма-интерферон, ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13)

●наличие специфических аутоантител

●наличие специфической клеточной сенсибилизации

●наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD 25, CD71). Примечание: анализ иммунограммы нужно проводить только в комплексе с

оценкой клинической картины у данного больного. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности. Достоверную информацию несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей, поэтому рекомендуется проводить анализ иммунограмм в динамике. Отсутствие сдвигов в иммунограмме при наличии клинической картины воспалительного процесса оценивается как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения заболевания.

Оценка состояния клеточного иммунитета

Т-лимфоциты выполняют в организме две важные функции: эффекторную и регуляторную. Эффекторную функцию (элиминация антигена) осуществляют цитотоксические Т-лимфоциты, они выполняют также супрессорную функцию (подавление иммунных реакций), регуляторную – Т-лимфоциты – хелперы, которые оказывают помощь в дифференцировке лимфоцитов. Естественные киллеры (NK-клетки) осуществляют контактный цитолиз клеток-мишеней, пораженных вирусом или трансформированных. Дифференцировку Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводят путем определения специфичных мембранных маркеров, которые определяются при помощи моноклональных антител. Для зрелых Т- лимфоцитов – это CD3, Т-хелперов – CD4, Т-лимфоцитов цитотоксического/супрессорного типа – CD8, естественных киллеров (NK-клетки) – CD16.

66

Общая популяция Т-лимфоцитов (CD3):

Повышение:

●острый и хронический лимфолейкоз

Снижение:

●воспалительный процесс различной этиологии

●послеоперационный период

●травмы

●ожоги

●СПИД

●врожденные иммунодефицитные состояния (синдром Гуда, синдром Вис- котта-Олдрича и др.)

●иммунодефекты с нарушением клеточного иммунитета (врожденная аплазия тимуса, синдром Дауна)

●нарушения обмена веществ

Т-хелперы (CD4) - продуцируют цитокины, тем самым влияя на дифференцировку В-лимфоцитов и развитие Т-клеточных реакций, в том числе гиперчувствительности замедленного типа.

Повышение:

●цирроз печени

●гепатиты

●аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка и др.)

●синдром Шегрена

●болезнь Вальденстрема

Снижение:

●бактериальные и вирусные инфекции

●злокачественные новообразования

●травма

●лечение цитостатиками

Т-лимфоциты цитотоксического/супрессорного типа (CD8) – эффекторы иммунного ответа, с помощью которых происходит уничтожение чужеродного антигена (инфекционного или трансформированного, аутоантигена), их супрессорная функция связана с участием в подавлении пролиферации лимфоцитов.

Повышение:

●бактериальные и вирусные инфекции

●СПИД

●травмы

●старческий возраст

●лечение цитостатиками

Снижение:

●аутоиммунные заболевания

●коллагенозы

●синдром Шегрена

●циррозы и гепатиты.

Иммунорегуляторный индекс – отношение CD4/CD8:

67

●норма - 1,5 – 2,5

●выше 2,5 – наблюдается при аутоиммунных, аллергических, системных заболеваниях;

●меньше 1,0 – при иммунодефицитных состояниях, особенно при СПИД.

Оценка состояния гуморального звена иммунитета

В-лимфоциты имеют на своей поверхности рецепторы СD 19, CD20, CD 22. Преобразуясь под действием антигена в плазмоциты, они продуцируют иммуноглобулины. Определение В-лимфоцитов и степени их зрелости важно для диагностики гуморальных иммунодефицитов.

Повышение:

●аутоиммунные заболевания

●воспалительных заболевания

●острые монобластные лейкозы

Иммуноглобулины – это особые белки, которые вырабатываются плазматическими клетками и участвуют в элиминации антигенов. В зависимости от молекулярной массы, химических свойств и биологической функции выделяют 5 основных классов иммуноглобулинов:

IgG составляют около 75% всех иммуноглобулинов сыворотки крови человека. Они особенно активны против грамотрицательных бактерий, токсинов и вирусов. Нейтрализуют токсины, активируют комплемент, участвуют в реакциях усиления фагоцитоза. Появляются на 5-7 день после воздействия антигена. Стойкая их гиперпродукция отражает напряженность гуморальных механизмов защиты и может приводить к иммунопатологической реакции и развитию аутоиммунного синдрома.

Снижение: (свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета)

●физиологическая и патологическая гипогаммаглобулинемии

●гемоглобинопатии

●нефротический синдром

●поражение костного мозга

●тиреотоксикоз

●лечение цитостатиками, антибиотиками, иммунодепрессантами

IgM – это ранние антитела, синтезируются при первичном иммунном ответе, через 2-3 дня после воздействия антигена, проявляя свойства бактерицидных антител по отношению к бактериям и вирусам.

Повышение:

●острая инфекция

●нарушение регуляторной функции Т-хелперов

●язвенный колит

●инфекционный мононуклеоз

●вирусный гепатит

●ревматоидный артрит

●миеломная болезнь

68

●макроглобулинемия Вальденстрема

●врожденный иммунодефицит (синдром гипериммуноглобулинемии М)

Снижение:

●нефропатии

●тиреотоксикоз

●гемолитическая анемия

IgА – существует в двух формах: сывороточной (в сыворотке крови) и секреторной - является преобладающим иммуноглобулином секретов (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, слѐз, молозива, молока и т.д.). Осуществляет эффекторную функцию, связывает микроорганизмы, препятствует их адсорбции, нейтрализует вирусы.

Повышение сывороточного IgA:

●аутоиммунные заболевания

●ревматоидный артрит

●гломерулонефрит

●коллагенозы

●миеломная болезнь

Примечание: повышение сывороточных IgA может сопровождаться низким содержанием секреторных IgA, что снижает местный иммунитет и повышает риск развития очагов инфекции и аутосенсибилизации.

Снижение сывороточного IgA:

●поражение костного мозга (гипоплазия, опухоли лимфоидной ткани, миелосклероз)

●гемолитическая анемия

●врожденная и приобретенная иммунная недостаточность (селективный дефицит IgA)

IgE – минорный класс иммуноглобулинов, участвуют в физиологическом

иммунном ответе, осуществляют IgE-зависимую цитотоксичность, наряду с IgA формируют местный иммунитет. Участвует в защите от инфекций, вызванных паразитами, простейшими, грибами, бактериями и вирусами. Участвует в аллергических реакциях;

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – состоят из антигена, ан-

тител и комплемента. В норме фагоцитируются и элиминируются из организма. Показатели уровня ЦИК (особенно повышение ЦИК средних и мелких размеров) имеют большое значение в диагностике заболеваний с аутоиммунным компонентом и при аллергических заболеваниях, протекающих по иммунокомплексному типу. Накопление ЦИК в крови свидетельствует об активации иммунной системы и может быть связано с повышенным поступлением в кровоток микробных антигенов или аутоантигенов в связи с дисметаболическими процессами в организме, а также с нарушением их элиминации. Снижение содержания средних и мелких ЦИК может быть связано со снижением антигенсвязывающей способности иммуноглобулинов, в частности, IgM и IgG.

Комплемент – комплекс белков сыворотки крови, способных к самоорганизации и опосредованию реакций гуморального иммунитета и фагоцитоза. Пред-

69

ставлен девятью основными компонентами и тремя ингибиторами.

Дефицит ранних компонентов комплемента С1-С4

●аутоиммунные заболевания (СКВ, гломерулонефрит и др.)

●пиогенные инфекции

Дефицит конечных компонентов С5-С9

● рецидивирующая диссеминированная гонококковая инфекция

Дефицит ингибитора первого компонента комплемента наряду со снижением уровней С2 и С4

●наследственный ангионевротический отѐк

●лимфопролиферативные заболевания

Исследование фагоцитарного звена защиты

Исследование фагоцитоза проводят по определению количества:

●нейтрофильных гранулоцитов

●активности фагоцитоза

●состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток по НСТ-тесту (тест восстановления нитросинего тетразолия)

●среднему цитохимическому коэффициенту (СЦК) и др.

Стойкая нейтропения выявляется у больных с

●рецидивирующими инфекциями

●микозами

●хронической гранулематозной болезнью.

Активность фагоцитоза нарушается при:

●острых и хронических инфекционных заболеваниях

●аутоиммунных процессах

Показатели НСТ-теста значительно повышаются:

●в начальном периоде инфекционных заболеваниях

●при аллергических заболеваниях

●при травмах

Показатели НСТ-теста снижаются при

●подостром и хроническом течении воспалительных заболеваний

●гранулематозной болезни

●СПИДе

●злокачественных новообразованиях

●лечении цитостатиками

Повышение СЦК указывает на:

гиперпродукцию активных форм кислорода нейтрофилами, что может способствовать развитию и поддержанию воспалительных и деструктивных процессов в организме.

Лабораторные методы диагностики при разных аллергических реакциях и заболеваниях

70