Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / диагностика
.pdf●повышенная активность VII фактора свертывания
●прием лекарств (ацетилсалициловая кислота в небольших дозах, меркаптопурин, пероральные контрацептивы)
◙Норма: 11-13,3 с.
Протромбиновый индекс (ПТИ) - показатель, используемый при диагностике нарушений свертывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин - отношение стандартного ПВ к ПВ у обследуемого больного, выраженное в процентах. В настоящее время считается устаревшим, рекомендуется использование МНО.
Повышение:
●ДВС-синдром
●гемофилия
●алкогольная болезнь печени
●паренхиматозная желтуха
●дисбиоз кишечника
●гиповитаминоз К
●геморрагические лихорадки
●системные заболевания соединительной ткани
●прием антиагрегантов и антикоагулянтов.
◙ Норма: 80-120% Фибриноген - белок, синтезирующийся в основном в печени; компонент
свертывающей системы крови. Находится в крови в растворенном виде, но под действием тромбина и фактора XIIIа может превращаться в нерастворимый фибрин. Является белком острой фазы воспаления, появляется в крови в больших количествах при воспалительных процессах различной этиологии.
Повышение:
●инфаркт миокарда
●ДВС-синдром (хроническая форма или I стадия острого)
●системные заболевания соединительной ткани
●системные васкулиты
●гепатиты
●алкогольная болезнь печени
●печеночная недостаточность
●геморрагические лихорадки
●некроз тканей
●ожоговая болезнь
●злокачественные опухоли (особенно рак легкого)
●миеломная болезнь
●уремия
●беременность
●после родов
●после хирургических вмешательств
●пневмонии
Снижение:
61
●тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз)
●ДВС-синдром (II и III стадии)
●введение стрептокиназы, урокиназы
●прием анаболических стероидов
◙Норма: 2,0-4,0 г/л
Глава 9. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антигиалуронидаза – антитела к гиалуронидазе стрептококка
Повышение:
● активность воспалительного процесса (преимущественно ревматизма) ◙ Норма: до 250 Ед
Антинуклеарный фактор (АНФ) – антитела к цельному ядру. Это гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. Исследование применяется для диагностики аутоиммунных заболеваний. При определении совместно с антителами к ДНК является диагностическим критерием системной красной волчанки.
Повышение:
●системная красная волчанка
●хронический агрессивный гепатит
●ревматоидный артрит
●волчаночный нефрит
●системные васкулиты
Снижение:
●вариант нормы
●различные инфекционно-воспалительные заболевания
◙ Норма: < 1:50.
Антитела к двухспиральной (нативной) ДНК – это антитела реагирующие
сдвуспиральной ДНК (dsДНК). Эти антитела высокоспецифичны для СКВ и их тестирование очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ и коррелирует с активностью процесса.
◙ Норма: < 20 МЕ/мл.
Антитела антинейтрофильные цитоплазматические - антитела к цито-
плазме нейтрофилов.
Повышение:
●нефрит при системных заболеваниях
●гранулематоз Вегенера
●микроскопический полиангиит.
◙ Норма: отсутствует.
Антитела к кардиолипину – это антитела к фосфолипидам (кардиолипину) клеточных мембран. Маркер антифосфолипидного синдрома.
Повышение:
● первичный антифосфолипидный синдром
62
● вторичный антифосфолипидный синдром
◙ Норма: Ig G < 19 МЕ/мл , Ig A < 15 МЕ/мл, Ig M < 10 МЕ/мл.
Волчаночный антикоагулянт – это иммуноглобулины класса G. Представляют собой антитела против отрицательно заряженных фосфолипидов. Маркер антифосфолипидного синдрома.
Повышение:
●первичный антифосфолипидный синдром
●вторичный антифосфолипидный синдром
◙ Норма: 0,8-1,2 у.е.
Антистрептолизин-О (АСЛ-О) – антитела против стрептококкового гемоли-
зина-О, маркер острой стрептококковой инфекции.
Повышение:
●стрептококковая инфекция
●ревматизм
●острый гломерулонефрит ◙ Норма: до 200 Ед.
Криоглобулины – группа иммунных комплексов (либо агрегированных
иммунных комплексов), обладающих способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре.
Повышение:
●миелома
●идиопатическая криоглобулинемия
●аутоиммунные заболевания
●цирроз печени
●нефропатии
●вероятная ассоциация гломерулонефрита и гепатита С ◙ Норма: отсутствует.
LE-клетки – это клетки, которые образуются в результате фагоцитоза нейтро-
фильными лейкоцитами (реже моноцитами) ядер клеток, содержащих деполимеризированную ДНК. Служат морфологическим проявлением иммунологического феномена, характерного для системной красной волчанки. Обнаружение LEклеток – специфический симптом СКВ.
◙ Норма: в крови отсутствуют.
Ревматоидный фактор (РФ) - специфический маркер воспаления, имеет особое значение в прогнозе развития ревматоидного артрита. Аутоантитела, реагирующие с фрагментом IgG.
Повышение:
●ревматоидный артрит (более 100 Ед/мл)
●неспецифическое воспаление.
◙ Норма: в сыворотке менее 25 Ед/мл.
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)- гете-
рогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин. Цитруллинированные белки образуются в результате посттрансляционной модифика-
63
ции остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Антитела против цитруллинированных белков высоко специфичны для диагностики ревматоидного артрита (РА).
Повышение:
●ранний РА
●серонегативный РА
●тяжелое эрозивное поражение суставов
◙Норма:< 5 ЕД /мл.
Глава 10. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В АЛЛЕРГОЛОГИИ
Основными показаниями для назначения лабораторных методов исследования при аллергических заболеваниях являются следующие:
●ранний детский возраст
●пациенты с высокой степенью сенсибилизации
●непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремис-
сии
●невозможность отмены антигистаминных и других препаратов
●поливалентная сенсибилизация, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования
●уртикарный дермографизм
●ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании.
Вклинической практике используют следующие методы исследования:
1) Количественное определение общего IgE с помощью иммунофермент-
ного (ИФА), радиоизотопного и хемилюминисцентного анализа и аллергенспецифических IgE (к аллергенам клещей, домашней пыли, эпидермальным, грибковым, пищевым, пыльцевым и лекарственным аллергенам) в сыворотке крови путѐм радиоаллергосорбентного теста и ИФА.
IgE участвует в защитных и патологических реакциях. Это обусловлено его взаимодействием с рецепторами тучных клеток и базофилов. При контакте с антигеном происходит дегрануляция IgE-сенсибилизированных клеток с выделением комплекса медиаторов, вызывающих аллергические реакции гиперчувствительности немедленного типа. IgE-антитела играют важную роль в противопаразитарном иммунитете, при гельминтозах, при инфекционном мононуклеозе.
Повышение:
●атопия
●аллергические заболевания
●гельминтозы
●бронхолегочный аспергиллѐз
●некоторые иммунодефициты (селективный дефицит IgA), целиакия, гра-
64
нулематоз Вегенера, болезни Кавасаки, IgE-плазмоцитоме, тимусной аплазии (синдром Ди Джорджи).
Низкий уровень IgE при наличии атопии может отмечаться, если:
●концентрация IgE в сыворотке крови низкая, а большее его количество фиксировано на клетках,
●атопическая реакция может быть обусловлена IgG4,
●при моносенсибилизации уровень общего IgE может не превышать нор-
мы.
Снижение:
●атаксия-телеангиоэктазия вследствие нарушений в Т-системе иммуните-
та.
Выявление аллергенспецифических антител указывает на наличие сенсибилизации к определенным аллергенам, но не является точным доказательством, что на данный аллерген разовьѐтся аллергическая реакция.
2) Гистамин – биогенный амин, образующийся из гистидина. В организме быстро инактивируется гистаминазой. Является важным медиатором аллергических реакций. Основное депо гистамина – базофилы, меньше его содержится в тромбоцитах. При дегрануляции базофилов происходит высвобождение гистамина. Проводится определение концентрации гистамина и гистаминазы, и исследование гистаминсвязывающей активности сыворотки крови. Избыточное накопление в крови гистамина отмечается при аллергических реакциях, а также гепатитах
ициррозах печени.
3)Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) для диагностики лекарственной аллергии in vivo. Данный тест высокоспецифичен и безопасен. Метод основан на способности сенсибилизированных Т-лимфоцитов в реакциях с аллергеном выделять лимфокины, в том числе и факторы, ингибирующие миграцию лейкоцитов. Принцип метода сводится к подсчѐту числа лейкоцитов в изотоническом растворе хлорида натрия после полоскания им переднего отрезка полости рта. Первая порция не содержит лекарства, во второй растворяется лекарственный препарат в специально подобранной дозе, затем проводят ещѐ 2 полоскания с интервалом 15 мин и посчитывают количество лейкоцитов в двух последних порциях, определяют индекс эмиграции. Тест считается положительным, если количество лейкоцитов по индексу эмиграции снизилось на 30% и более.
4)Реакция бласттрансформации лимфоцитов применяется для диагно-
стики аллергических реакций, протекающих по механизмам гиперчувствительности замедленного типа. Позволяет определить способность лимфоцитов отвечать трансформацией в бласты в присутствии антигена.
5)Иммунологическое исследование применяется для оценки иммунного статуса пациента. Проводится изучение следующих звеньев защиты:
А) Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета:
● количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3, CD4,
CD8)
● соотношение CD4+/CD8+ -клеток.
65
Б) Оценка гуморального (В-звена) иммунитета:
●количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23)
●уровень сывороточных IgM, IgG и его изотипа IgG4, IgA, IgE, секретор-
ного IgA.
В) Оценка системы фагоцитов:
●количество нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов
●активность фагоцитоза
●кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.
Г) Оценка системы комплемента:
●определение количества С1-С4
●определение ингибитора С1
●определение общего комплемента по СН50.
При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:
● количество и функцию NK-клеток (CD16/CD56) – естественных килле-
ров
●HLA-фенотип
●исследование содержания провоспалительных (ИЛ-2, гамма-интерферон, ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13)
●наличие специфических аутоантител
●наличие специфической клеточной сенсибилизации
●наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD 25, CD71). Примечание: анализ иммунограммы нужно проводить только в комплексе с
оценкой клинической картины у данного больного. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности. Достоверную информацию несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей, поэтому рекомендуется проводить анализ иммунограмм в динамике. Отсутствие сдвигов в иммунограмме при наличии клинической картины воспалительного процесса оценивается как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения заболевания.
Оценка состояния клеточного иммунитета
Т-лимфоциты выполняют в организме две важные функции: эффекторную и регуляторную. Эффекторную функцию (элиминация антигена) осуществляют цитотоксические Т-лимфоциты, они выполняют также супрессорную функцию (подавление иммунных реакций), регуляторную – Т-лимфоциты – хелперы, которые оказывают помощь в дифференцировке лимфоцитов. Естественные киллеры (NK-клетки) осуществляют контактный цитолиз клеток-мишеней, пораженных вирусом или трансформированных. Дифференцировку Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводят путем определения специфичных мембранных маркеров, которые определяются при помощи моноклональных антител. Для зрелых Т- лимфоцитов – это CD3, Т-хелперов – CD4, Т-лимфоцитов цитотоксического/супрессорного типа – CD8, естественных киллеров (NK-клетки) – CD16.
66
Общая популяция Т-лимфоцитов (CD3):
Повышение:
●острый и хронический лимфолейкоз
Снижение:
●воспалительный процесс различной этиологии
●послеоперационный период
●травмы
●ожоги
●СПИД
●врожденные иммунодефицитные состояния (синдром Гуда, синдром Вис- котта-Олдрича и др.)
●иммунодефекты с нарушением клеточного иммунитета (врожденная аплазия тимуса, синдром Дауна)
●нарушения обмена веществ
Т-хелперы (CD4) - продуцируют цитокины, тем самым влияя на дифференцировку В-лимфоцитов и развитие Т-клеточных реакций, в том числе гиперчувствительности замедленного типа.
Повышение:
●цирроз печени
●гепатиты
●аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка и др.)
●синдром Шегрена
●болезнь Вальденстрема
Снижение:
●бактериальные и вирусные инфекции
●злокачественные новообразования
●травма
●лечение цитостатиками
Т-лимфоциты цитотоксического/супрессорного типа (CD8) – эффекторы иммунного ответа, с помощью которых происходит уничтожение чужеродного антигена (инфекционного или трансформированного, аутоантигена), их супрессорная функция связана с участием в подавлении пролиферации лимфоцитов.
Повышение:
●бактериальные и вирусные инфекции
●СПИД
●травмы
●старческий возраст
●лечение цитостатиками
Снижение:
●аутоиммунные заболевания
●коллагенозы
●синдром Шегрена
●циррозы и гепатиты.
Иммунорегуляторный индекс – отношение CD4/CD8:
67
●норма - 1,5 – 2,5
●выше 2,5 – наблюдается при аутоиммунных, аллергических, системных заболеваниях;
●меньше 1,0 – при иммунодефицитных состояниях, особенно при СПИД.
Оценка состояния гуморального звена иммунитета
В-лимфоциты имеют на своей поверхности рецепторы СD 19, CD20, CD 22. Преобразуясь под действием антигена в плазмоциты, они продуцируют иммуноглобулины. Определение В-лимфоцитов и степени их зрелости важно для диагностики гуморальных иммунодефицитов.
Повышение:
●аутоиммунные заболевания
●воспалительных заболевания
●острые монобластные лейкозы
Иммуноглобулины – это особые белки, которые вырабатываются плазматическими клетками и участвуют в элиминации антигенов. В зависимости от молекулярной массы, химических свойств и биологической функции выделяют 5 основных классов иммуноглобулинов:
IgG составляют около 75% всех иммуноглобулинов сыворотки крови человека. Они особенно активны против грамотрицательных бактерий, токсинов и вирусов. Нейтрализуют токсины, активируют комплемент, участвуют в реакциях усиления фагоцитоза. Появляются на 5-7 день после воздействия антигена. Стойкая их гиперпродукция отражает напряженность гуморальных механизмов защиты и может приводить к иммунопатологической реакции и развитию аутоиммунного синдрома.
Снижение: (свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета)
●физиологическая и патологическая гипогаммаглобулинемии
●гемоглобинопатии
●нефротический синдром
●поражение костного мозга
●тиреотоксикоз
●лечение цитостатиками, антибиотиками, иммунодепрессантами
IgM – это ранние антитела, синтезируются при первичном иммунном ответе, через 2-3 дня после воздействия антигена, проявляя свойства бактерицидных антител по отношению к бактериям и вирусам.
Повышение:
●острая инфекция
●нарушение регуляторной функции Т-хелперов
●язвенный колит
●инфекционный мононуклеоз
●вирусный гепатит
●ревматоидный артрит
●миеломная болезнь
68
●макроглобулинемия Вальденстрема
●врожденный иммунодефицит (синдром гипериммуноглобулинемии М)
Снижение:
●нефропатии
●тиреотоксикоз
●гемолитическая анемия
IgА – существует в двух формах: сывороточной (в сыворотке крови) и секреторной - является преобладающим иммуноглобулином секретов (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, слѐз, молозива, молока и т.д.). Осуществляет эффекторную функцию, связывает микроорганизмы, препятствует их адсорбции, нейтрализует вирусы.
Повышение сывороточного IgA:
●аутоиммунные заболевания
●ревматоидный артрит
●гломерулонефрит
●коллагенозы
●миеломная болезнь
Примечание: повышение сывороточных IgA может сопровождаться низким содержанием секреторных IgA, что снижает местный иммунитет и повышает риск развития очагов инфекции и аутосенсибилизации.
Снижение сывороточного IgA:
●поражение костного мозга (гипоплазия, опухоли лимфоидной ткани, миелосклероз)
●гемолитическая анемия
●врожденная и приобретенная иммунная недостаточность (селективный дефицит IgA)
IgE – минорный класс иммуноглобулинов, участвуют в физиологическом
иммунном ответе, осуществляют IgE-зависимую цитотоксичность, наряду с IgA формируют местный иммунитет. Участвует в защите от инфекций, вызванных паразитами, простейшими, грибами, бактериями и вирусами. Участвует в аллергических реакциях;
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – состоят из антигена, ан-
тител и комплемента. В норме фагоцитируются и элиминируются из организма. Показатели уровня ЦИК (особенно повышение ЦИК средних и мелких размеров) имеют большое значение в диагностике заболеваний с аутоиммунным компонентом и при аллергических заболеваниях, протекающих по иммунокомплексному типу. Накопление ЦИК в крови свидетельствует об активации иммунной системы и может быть связано с повышенным поступлением в кровоток микробных антигенов или аутоантигенов в связи с дисметаболическими процессами в организме, а также с нарушением их элиминации. Снижение содержания средних и мелких ЦИК может быть связано со снижением антигенсвязывающей способности иммуноглобулинов, в частности, IgM и IgG.
Комплемент – комплекс белков сыворотки крови, способных к самоорганизации и опосредованию реакций гуморального иммунитета и фагоцитоза. Пред-
69
ставлен девятью основными компонентами и тремя ингибиторами.
Дефицит ранних компонентов комплемента С1-С4
●аутоиммунные заболевания (СКВ, гломерулонефрит и др.)
●пиогенные инфекции
Дефицит конечных компонентов С5-С9
● рецидивирующая диссеминированная гонококковая инфекция
Дефицит ингибитора первого компонента комплемента наряду со снижением уровней С2 и С4
●наследственный ангионевротический отѐк
●лимфопролиферативные заболевания
Исследование фагоцитарного звена защиты
Исследование фагоцитоза проводят по определению количества:
●нейтрофильных гранулоцитов
●активности фагоцитоза
●состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток по НСТ-тесту (тест восстановления нитросинего тетразолия)
●среднему цитохимическому коэффициенту (СЦК) и др.
Стойкая нейтропения выявляется у больных с
●рецидивирующими инфекциями
●микозами
●хронической гранулематозной болезнью.
Активность фагоцитоза нарушается при:
●острых и хронических инфекционных заболеваниях
●аутоиммунных процессах
Показатели НСТ-теста значительно повышаются:
●в начальном периоде инфекционных заболеваниях
●при аллергических заболеваниях
●при травмах
Показатели НСТ-теста снижаются при
●подостром и хроническом течении воспалительных заболеваний
●гранулематозной болезни
●СПИДе
●злокачественных новообразованиях
●лечении цитостатиками
Повышение СЦК указывает на:
гиперпродукцию активных форм кислорода нейтрофилами, что может способствовать развитию и поддержанию воспалительных и деструктивных процессов в организме.
Лабораторные методы диагностики при разных аллергических реакциях и заболеваниях
70