Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2014г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Рак эндометрия.

Факультет педиатрический

Курс 5

Автор (ы):

Зав. Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Хороших Н.В.

Тема №11: Рак эндометрия: диагностика, профилактика, принципы лечения.

(гинекологическое отделение).

Цель занятия: Изучить клинику, диагностику и терапию при раке шейки и тела матки.

Мотивация темы занятия. Студенты должны знать этиопатогенез, клинику, диагностику рака тела матки, а также современные методы комбинированного лечения, включая оперативные методы и лучевую терапию.

Теория занятия.

По данным Международного агентства по изучению рака, стандартизованный показатель заболеваемости РТМ в экономически развитых странах составляет 15,5.

В США American Cancer Society было зарегистрировано 35 000 случаев РТМ.

В России в зарегистрировано 14 000 случаев.

Стандартизованный показатель составил 12,2 (в Москве 15,4)

Гистологическая классификация рака тела матки (ВОЗ, 1992 г.)

Аденокарцинома эндометрия: секреторная аденокарцинома; реснитчато-клеточная опухоль; аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой; аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией (аденоакантома); аденосквамозная карцинома.

Серозная аденокарцинома.

Светлоклеточная аденокарцинома.

Муцинозная аденокарцинома.

Плоскоклеточная аденокарцинома.

Смешанная карцинома.

Недифференцированная карцинома.

Анатомические области

Перешеек матки (С 54.0).

2.  Эндометрий (С 54.1).

3.  Миометрий (С 54.2).

4.  Дно матки (С 54.3).

5.  Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

6.  Тело матки (С 54.9).

7.  Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).

Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

Для стадирования рака тела матки используются классификации FIGO и TNM при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для рака тела матки являются параметриальные, гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные.

Поражение других внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.

Классификация рака тела матки

FIGO (2001 г.)

Примечание. FIGO (2001 г.) рекомендует больных раком тела матки I стадии, получающих лучевую терапию, классифицировать следующим образом:

стадия I : опухоль в теле матки;

стадия IА: длина полости матки 8 см или меньше;

стадия IB: длина полости матки более 8 см.

N – регионарные лимфатические узлы

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

М – отдаленные метастазы

МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшине таза и придатках матки, включая метастазы во внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме парааортальных и/или подвздошных).

G – гистологическая дифференцировка

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированная опухоль.

Для диагностики в настоящее время используются следующие методы: гистероскопия с биопсией, УЗИ малого таза, МРТ, лабораторная диагностика на онкомаркеры.

Но основным – остается гистологическое исследование с верификацией диагноза.

Типы гистерэктомий

• При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1–2 см.

• II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия) предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.

• При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма–Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников латерально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.

Наиболее распространенные схемы лучевой терапии

1. Предоперационная внутриполостная гамма-терапия.

2. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или ста­тическим способом через 2 недели после операции в дозе 40–50 Гр по 2 Гр ежедневно.

3. Предоперационная дистанционная лучевая терапия проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до СОД 30–50 Гр.

4. Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40–50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка).

5. Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется на глубину 0,5 см по 3 Гр 3 раза в неделю до СОД 60–70 Гр с учетом дозы излучения подводимой другими способами.

6. Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе используется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая не операбельность).

Наиболее распространенная схема полихимиотерапии

Проводится в течение 2–6 циклов и включает доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, цисплатин 50–60 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалами в 3 недели. Можно также применять схемы PEF и PFLe.

Схема PEF:

• цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

• этопозид 120 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3-й дни;

• фторурацил 1 г/м2 (суточная доза) внутривенно в 1, 2, 3-й дни.

• Циклы лечения повторяют через 4 недели.

ТЕРАПИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ

* При переходе опухоли на нижний сегмент матки, серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной, недифферен­цированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое пора­жение лимфоузлов показана модифицированная гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией.

** Инвазия в миометрий ³ ½, серозный, светлоклеточный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки, поражение тазовых лимфоузлов.

*** При нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной.

Наблюдение, сроки и объем обследования

Объем обследования:

–  клиническое обследование;

–  лабораторное исследование;

–  гинекологическое исследование;

–  взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;

–  эхоскопия органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб);

–  рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год).

По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.

· Режим наблюдения:

– первый и второй год – 1 раз в 3 мес.;

– третий год – 1 раз в 6 мес.; в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Практические навыки.

Студенты должны уметь поставить диагноз рака тела матки на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, дополнительных методов, а также данных гистологического исследования.

Хронокарта занятия.

Первая часть занятия проводится в студен­ческой комнате, где изучаются клиника и классификация рака шейки и тела матки. Демонстрируются микропрепараты и та­блицы.

Вторая часть занятия проводится в смотровой. Студенты до­кладывают больных со злокачественными опухолями матки. Проводится обследование больных, ставится диагноз, намечается план ведения и прогноз.

Разбирается трудоспособность при этих заболеваниях.

При отсутствии больных со злокачественными опухолями шейки и тела - матки допустимо обследование больных со сход­ной клинической картиной и разбор историй болезни больных со злокачественными опухолями матки.

8.15-9,00. Опрос студентов с применением программирован­ного контроля.

9.00-9.45. Занятие в учебной комнате. Разбирается клини­ка и классификация рака тела матки.

9.45-12.00. Занятие в перевязочной. Студенты докладывают курируемых больных с раком матки.

Вместе с преподавателем студенты проводят общий осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал, дву­ручное влагалищное и ректовлагалищное исследование.

Курирующим студентом докладываются данные специаль­ных и лабораторных методов исследования.

Ставится диагноз, проводится дифференциальный диагноз.

Намечается план дальнейшего обследования и лечения боль­ной.

Значение и место прямой лимфографии, УЗИ и лимфосцинтиграфии в обследовании больных.

10.30-10.50. Перерыв.

По такому же плану проводится обследование больных с раком тела матки (разбор 2-3 больных). Демонстрация макро-и микропрепаратов.

12.00-12.45. Решение контрольных задач для усвоения темы занятий.

Оборудование занятия: Наглядные пособия

Макро- и микропрепараты с различными формами рака шейки и тела матки. Препараты для микроскопии: цитология влагалищного мазка, биопсия шейки матки. Лимфограммы.

Таблицы:

1. Рак шейки матки, преинвазивная, эндофитная и экзофитная форма. Кольпоскопическая картина при раке шейки матки.

2. Рак тела матки.

3. Стадии распространения рака шайки и тела матки.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г. (Фонд библиотеки)

2. Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, ВТ. Брусенко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 (Электронная библиотека)

Дополнительная литература:

1. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с. . (Электронная библиотека)

2. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

3. Сборник ситуационных задач по гинекологии. Т1. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “ВГМА имени Н.Н.Бурденко”, 2011г. - 93 с. (Электронная библиотека)

4. Сборник ситуационных задач по гинекологии. Т2. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2011г. - 98 с. (Электронная библиотека)

5. Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

6. Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434 с.