Акушерская тактика (итог)
1. Тактика определяется степенью недостаточности кровообращения и активностью ревматизма.
2. На эти вопросы отвечают в стационаре - 3 госпитализации.
а) 8-10 нед (уточнить диагноз, возможность сохранения беременности);
б) 28-30 недель (наибольшая нагрузка на сердце);
в) за 3 недели до родов (подготовка к родам).
3. Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма до 12 недель - это показания к прерыванию, а после 12 недель - к лечению. Если эффекта от медикаментозной терапии нет, показано кардиохирургическое лечение. Когда это невозможно, возникает необходимость прерывания беременности и стимуляция родов.
4. Роды у беременных с заболеваниями сердца наступают раньше и протекают быстрее часто с патологической кровопотерей.
5. Родоразрешение с заболеваниями сердца преимущественно через естественные родовые пути с хорошим обезболиванием.
6. При недостаточности кровообращения I и IIA у первородящих и IIА у повторнородящих показаны выходные щипцы, а также при 2-м периоде более 30 мин.
7. Кесарево сечение производится при недостаточности кровообращения IIБ и III, сохранившегося к моменту родов, несмотря на лечение.
8. Все сердечницы в родах требуют специальную кардиальную терапию и профилактику гипоксии плода.
9. Женщины, принимающие антикоагулянты (производные кумарина) с 37 недели получают гепарин.
10. Роды у декомпенсированных больных проводят в полусидячем положении, чтобы уменьшить приток крови из нижних конечностей.
11. Опасный III период родов (быстрое изменение гемодинамики) - нарушение кровообращения (тяжесть на живот, окситоцин). Опасны первые часы после родов, а также до 5 суток после родов. Выписка не раньше чем через 7 недели.
Гипертоническая болезнь
Может быть как признак:
1) позднего токсикоза; 2) заболевания почек; 3) заболевания эндокринных органов.
Гипертония в акушерстве важная причина преждевременных родов, перинатальной гибели плода и по данным ВОЗ: 20-31 % всех случаев материнской смертности.
Важно правильно измерять АД:
1) О диастолическом давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению.
2) Однократное измерение АД дает цифры выше средних, надо повторять 2 или 3 раза. Наиболее достоверные самые низкие показатели.
3) АД зависит от положения тела.
Повышенным считается АД выше 140 мм рт.ст. Если женщина до беременности гипотоник, то АД систолическое выше на 30 %, диастолическое - на 15 %. Примерно у 8 % больных гипертоническая болезнь впервые выявляется во время беременности.
Патогенез ее связан с нарушением центральной нервной системы и нейрогуморальной регуляции. В акушерстве причина тяжелого токсикоза заболевание почек - гипертония. В клинике широко используется классификация Мясникова 1951г.
I
А - латентная, предгипертоническая
Б - транзиторная, повышение АД кратковременное, неустойчивое
II
Б – устойчивая, нет морфологических изменений
А
III
Б- декомпенсированная (беременность наступает редко)
У беременных IА - 12,5 %, IБ - 53,5 %, II А - 25,9 %, II Б - 8 %.
Существует злокачественная форма.
Наиболее частые причины гипертонии:
1. Окклюзия почечных артерий 30 % .
2. Хронический гломелуронефрит 21,9 %.
3. Хронический пиелонефрит 13,7 %.
Следует помнить, что беременность усугубляет течение гипертонии, могут быть кризы и обострения. Протенурию необходимо дифференцировать от токсикоза.
Осложнения при беременности и гипертонии (матери и плода)
I ст. - у 20 %; II ст. - до 50 %; III ст. - до 60 % и более
Тактика
I и II ст. - можно сохранять, если терапия адекватна
III ст. - противопоказана.
Роды следует вести выжидательно, через естественные родовые пути.
Е
сли
АД резко возрастает - щипцы.
Частые осложнения (отслойка плаценты, сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, гипоксия плода).
Из 9 групп гипотензивных препаратов используем 5: спазмолитики, мочегонные салуретики, симпатолитики (октадин, изобарин), метилдопегит и клофелин - гемитон, клонидин.
Не желательно: раувольфии, ганглиоблокаторы, и - адреноблокаторы - обзидан, тропефен.