Сахарный диабет

В последнее время наблюдается ежегодное увеличение числа беременных, страдающих сахарным диабетом.

Частота родов при сахарном диабете от общего количества составляет 0,1-0,3 %. Однако известно, что у 2-3 % от всех беременных имеется нарушение углеводного обмена.

Сахарный диабет - это заболевание, в патогенезе которого находится относительный или абсолютный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях. Инсулин - анаболический гормон, его основная функция - утилизация глюкозы и влияние на биосинтез гликогена, липидов, белков. Нет инсулина - глюкоза увеличивается. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, чувствительности к инсулину, увеличением циркуляции свободных жирных кислот. Это связано с влиянием гормонов: лактогена, эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов.

В клинике различают: 1) явный; 2) транзиторный; З) латентный; 4) угрожающий.

1. Явный (гипергликемия и глюкозурия) - 3 степени:

1) Легкая форма: глюкоза 5,5 ммоль/л, кетоза - нет;

2) Средняя форма: глюкоза до 12 ммоль/л кетоз - 

3) Тяжелая форма: все выше кетоз - +

Клиника (гипертония, ишемия сердца, ретинопатия, трофические

язвы, нефропатии).

2. Транзиторный (до 50 % у беременных) - связано с беременностью, признаки исчезают после родов.

3. Латентный (субклинический) - только изменена проба на толерантность к глюкозе.

4. Угрожающие (это женщины с увеличенной массой тела, родившие детей свыше 4,5 кг и глюкозурией).

Тест “Толерантность к глюкозе”

Натощак - 6,6 ммоль/л

Через час после нагрузки - 9,9 ммоль/л

Через 3 часа после нагрузки - 6,6 ммоль/л

Признаки диабета: сухость во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит, зyд, фурункулез.

Наиболее частые осложнения:

1) у беременных (выкидыши, токсикозы, многоводие, воспаление почек);

2) в родах (родовая слабость, асфиксия, узкий таз);

3) дети эмбриопаты (увеличенная масса тела, гипертрофия участков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, увеличение массы мозга, увеличение зобной железы). ( Пороки развития).

Показания к прерыванию беременности:

1. Наличие диабета у обоих родителей.

2. Диабет с кетоацидозом.

3. Ювенильный диабет с ангиопатией.

4. Диабет + туберкулез.

5.Диабет+резус-конфликт.

Родоразрешение 35-38 неделя: оперативное 50 % и консервативное

Заболевания почек

Беременность значительно увеличивает нагрузку на почки, а болезнь почек и беременность - частое сочетание.

Заболевания классифицируют:

1) гломелуронефрит;

2) пиелонефрит;

3) мочекаменная болезнь;

4)беременность и одна почка.

1. Гломелуронефрит (0,1-0,2 % от беременных) - самое опасное заболевание почек. Это инфекционно-аллергическое заболевание, возбудителем которого является -гемолитический стрептококк группы А тип I2. Обычно он развивается через 2 недели после ангины, скарлатины, пиодермии. Иногда бывает неинфекционный гломелуронефрит, связанный с вакцинациями и прививками. Болезнь носит характер аутоагрессивного процесса. Для прогноза и тактики ведения беременности важно знать форму:

1) острый (классический - сейчас редко встречается);

2) хронический.

1.Острый гломелуронефрит сейчас протекает с постепенно начинающимся недомоганием, головной болью, пастозностью мягких тканей, повышением давлениям. Его дифференцируют от токсикоза (гематурия в моче, увеличение стрептолизина, антигиалуронидазы).

2. Однако во время беременности чаще встречается хронический (четыре формы):

а) гипертоническая (7 %) - повышение АД может быть стабильным и неустойчивым + мочевой синдром (гематурия, цилиндрурия протеинурия);

б) нефротическая (5 %) - ей свойственна тетрада симптомов (протеинурия) до 30 г/л, гипопротеинемия (40г/л), отёки и гиперхолестеринемия (35 ммоль/л). В моче много цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных);

в) смешанная (25 %) - это сочетание 2-х предыдущих, но выраженное в меньшей степени;

г) латентная (63 %) - для нее характерен не выраженный мочевой синдром.

Необходимо помнить, что все формы гломелуронефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию - хроническую уремию. Иногда через 20-30 лет, а иногда 1-2 года. Беременность и гломелуронефрит представляет серьезную опасность в первую очередь из-за серьезных акушерских осложнений (до 40 %) - тяжелый токсикоз, антенатальная гибель плода (12 %), отслойка плаценты с кровотечением, стремительные роды, гипотрофия плода.

Наиболее неблагоприятные формы с повышением АД.

Выделяют 3 степени риска:

I степень - латентная форма гломелуронефрита;

II степень - невротическая форма гломелуронефрита;

III степень - гипертоническая и смешанная формы.

При I и II степени - можно сохранять беременность, однако нужно наблюдаться и проводить лечение.

При III степени - беременность противопоказана (это примерно 1/3 больных). Роды у данных беременных не представляют особенностей. Лечение только симптоматическое, так как патогенетическая терапия противопоказана - иммунодепресантами, кортикостероидами, аминохолиновыми препаратами.

2. Пиелонефрит (6-10 % от всех экстрагенитальных заболеваний) - это воспаление ткани почки и почечное лоханки инфекционной природы (граммотрицательные микроорганизмы - кишечная палочка, сапрофиты). Беременность способствует развитию воспаления. Под влиянием прогестерона происходит расширение, удлинение и искривление мочеточников, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря, вследствие этого значительно возрастает объем мочи в системе и нарушается ее отток. Наиболее часто воспаление наблюдается в 22-28 недель. 2 формы: острый и хронический.

1) Острый - температура увеличивается до 38°, интоксикация, боли в пояснице на 2-3 день, чаще справа - особенность анатомии.

2) Хронический - часто в детстве, клиника стертая.

Диагностика: анализ мочи (лейкоцитоз и бактериурия). Увеличение свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл. Нарушается концентрационная способность почек. В отличие от гломелуронефрита, при пиелонефрите и беременности часто возникает обострение процесса, а также до 40 % токсикоз, невынашивание до 30 %.

Выделяют 3 степени риска:

1. Пиелонефрит возник во время беременности (неосложненный);

2. Хронический пиелонефрит - был до беременности;

3. Пиелонефрит с гипертонией и азотемией или пиелонефрит единственной почки.

Больным с I и II степенью риска беременность не противопоказана. III степень- беременность надо прерывать. Родоразрешение через естественные родовые пути, так как оперативное вмешательство чревато на таком инфекционном фоне.

3. Мочекаменная болезнь - чаще в возрасте 20-40 лет, встречается у 0,1 % беременных. В сложном процессе камнеобразования участвуют перенасыщенные растворы солей, гидрофильные коллоиды, препятствующие выпадению кристаллов и гидрофобные коллоиды, способствующие склеиванию кристаллов и образованию ядерного камня, которым могут служить бактерии, детрит, фибрин и т.д. Беременность не способствует образованию камней, поскольку сопровождается повышением коллоидной активности мочи, мешающей выпадению солей в осадок. Однако беременность способствует усилению симптомов мочекаменной болезни - это связано с появлением условий миграции камней в нижние отделы мочевой системы. Наиболее характерны в клинике: приступы почечной колики. В моче микро и макрогематурия (полиурия чаще в конце приступа). Течение мочекаменной болезни ухудшается при беременности у каждой третьей. Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для беременности. Лечение: медикаментозная терапия, катетеризация, хирургическое лечение.

4. Беременность и одна почка - компенсаторные возможности таковы, что отсутствие одного из органов не препятствует выполнению функций организма. В настоящее время доказано, что беременность развивается нормально у женщин с одним яичником, одним надпочечником, одним легким и одной почкой. Однако необходимо помнить, что женщины с одной почкой имеют ограниченные возможности. Нефроны несут двойную нагрузку и со временем может наступить их функциональная несостоятельность. Поэтому, наиболее благоприятные период возникновения беременности через 2 года после нефроэктомии, когда завершилась перестройка организма и есть резерв.

Состояние беременной зависит от: 1) функционирования почки; 2) почему была удалена первая (пиелонефрит, туберкулез, камни). Самая частая причина удаления почки - это туберкулез. Поэтому беременность допустима, если в течение нескольких лет в моче не выявляется возбудитель. Особой осторожности требует решение вопроса о разрешении беременности, когда нефроэктомия выполнена по поводу пиелонефрита. Очень важно определить состояние оставшейся почки: 1) выделительная; 2) концентрационная; 3) азотовыделительная; 4) фильтрационная.

Если все нормально, то женщины могут беременеть и рожать, причем повторные роды не ухудшают состояния.

Беременность и анемия. Анемия у беременных наблюдается весьма часто. Чаще это гипохромная железодефицитная анемия; реже-гиперхромная, фолиеводефицитная, гемолитическая и гипопластическая анемия.

Факторы гипохромной:

1) нарушение всасывания железа;

2) недостаток железа в пище

3) повышенный расход железа во время беременности;

4) повышенный тканевый обмен при беременности.

5) кровотечения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременной ее отслойки.

  Клиническая картина анемии: легкая утомляемость, головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса.  Диагноз гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования.  Лечение: богатой железом диеты и препаратов железа.  Гиперхромная мегалобластическая анемия - недостаток витамина В12;

Клиническая картина: Кроме обычных признаков наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлоргидрия, метеоризм, диарея), увеличение печени и селезенки, отеки, протеинурия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пой-килоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. Для лечения применяют витамин В12

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ (болезнь Верльгофа) является приобретенной аутоиммунной формой тромбоцитопении Характерный признак— множественные, как бы спонтанные, вернее, вызванные легкой травмой кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек.

Диагноз: в периферической крови снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, обнаруживаются тромбоцитопения, дефицит образования тромбопластина и низкое потребление протромбина в процессе свертывания крови, нарушение ретракции кровяного сгустка, высокое содержание гепарина, повышение фибринолитической активности крови. Беременность при болезни Верльгофа очень часто осложняется поздним токсикозом, явлениями угрожающего прерывания беременности.  Лечение: общеукрепляющих средств, витаминов. При выраженной кровоточивости и тромбоцитопении применяют гормонотерапию (40—60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу до 15 мг), переливание свежезаготовленных индивидуально подобранных эритроцитов. При отсутствии эффекта - спленэктомии.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Студенты самостоятельно собирают анамнез у беременных с заболеваниями крови и эндокринной патологией, проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение и составляют план ведения родов – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации беременной – 40 мин.

Демонстрация фотоматериалов и разбор показательных случаев из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

3. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г. (Фонд библиотеки)

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с. . (Электронная библиотека)

4. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. В.И.Бычкова, М.В.Фролова, С.В.Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 186 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

6. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

7. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

8. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

9. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека)

10. Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2