Разъединение тканей

Каждая кровавая операция сопряжена с неизбежным нарушени­ем целостности тканей, то есть с их рассечением. Основным усло­вием при этом является бережное отношение к тканям, что наи­лучшим способом характеризует хорошую хирургическую подго­товку врача. Чем осторожнее обращаются с рассекаемыми тка­нями, тем лучше и быстрее происходит их заживление. Особенно следует избегать повреждения крупных сосудов или нервов. В большинстве случаев мышцы разъединяют по ходу волокон; правда, если необходимо получить широкий доступ к поражен­ному органу или создать, наиболее благоприятные условия для стока отделяемого, иногда пренебрегают этим правилом. Поэто­му к разъединению тканей приступают только после того, как оперирующий ясно представит себе длину, форму и направление разреза.

Длина разреза зависит не только от протяженности участка поражения, но и от глубины проникновения в ткани: чем глубже расположен оперируемый орган, тем длиннее будет раз­рез покровных тканей. Вообще, приступая к разрезу, никогда не -следует забывать общего правила хирургии: разрез должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.

Форма разреза чаще всего бывает прямолинейной. Одна­ко при экстирпации новообразований, иссечении язв и свищей разрезы делают веретенообразными. Кроме того, для создания наилучших условий оттока отделяемого, широкого доступа к глубже лежащим тканям применяют лоскутные разрезы самой разнообразной формы: угловой, подковообразный, Т-образный, крестообразный и др.

Направление разреза определяют ходом кожных скла­док, ростом волосяного покрова и (самое главное) расположе­нием глубже лежащих сосудисто-нервных пучков, сухожилий, связок, сухожильных влагалищ и других органов, случайное по­вреждение которых может неблагоприятно сказаться на исходе операции.

Инструменты, техника выполнения разрезов. Основной инст­румент в хирургии — хирургический нож (скальпель), который в зависимости от клинка и черенка может иметь различную форму и назначение (рис. 36). Наиболее распространены брюшистый и остроконечный скальпели. Первый используют для разрезов любой формы, различной длины и глубины; остроконечным скаль­пелем небольшими осторожными сепарирующими движениями его кончиком отделяют элементы сосудисто-нервного пучка, пре­парируют протоки, фасции и др.

Брюшистым-скальпелем ткани рассекают его брюшком. Когда хотят сделать поверхностный, длинный, но неглубокий разрез, скальпель держат в руке в положении смычка; если необходимо проникнуть глубже через плотные или упругие ткани, на спинку ножа кладут указательный палец и надавливают, как на столо­вый нож. Остроконечный скальпель удерживают, как правило, в положении писчего пера, что позволяет производить небольшие, точные разрезы. Пользуются им для вскрытия абсцессов, неглу­боких проколов, препаровки и др.

Рассекая кожу, прежде всего нужно устранить ее подвиж­ность и смещаемость, для чего сам хирург пальцами левой руки или его помощник фиксируют ее (рис. 37). Для равномерного разреза толстой кожи брюшистый скальпель в начале разреза ставят вертикально и, проколов кожу, наклоняют его и далее действуют брюшком скальпеля. Разрез заканчивают, ставя скаль­пель снова вертикально (рис. 38). При разрезе над участком, где располагаются жизненно важные органы, чтобы избежать их повреждения, кожу захватывают пальцами или пинцетами в складку (с помощью ассистента) и рассекают ее в поперечном направлении. Таким способом рассекают брюшину и грыжевые мешки. Для защиты внутренностей от случайных повреждений при рассечении брюшины, а также для разреза фасций, проде

Рис. 40. Ножницы:

а — прямые; б изогнутые

г-и<_. 41. Пинцеты:

а — анатомический: б — хнрургиче

ский

Кроме скальпелей, для разъединения тканей пользуются нож­ницами, которые в зависимости от назначения имеют также раз­личную форму. Наиболее распространены прямые ножницы, иногда с одной притупленной браншей, и кривые, изогнутые по плоскости (рис. 40). Весьма необходимыми инструментами явля­ются пинцеты: хирургический (с зубцами) и анатомический (с на­сечками на концах). Ими захватывают, перемещают и удержи­вают ткани при операциях (рис. 41).

Для отжатия или отщемления тканей употребляют цепочный экразер. Для раздвигания и растягивания краев раны применя­ют раневые крючки различной формы и величины. Для плотных тканей используют острые крючки; тупые и пластинчатые ране­вые крючки меньше травмируют ткани (рис. 42), поэтому ими расширяют раны легко повреждаемых тканей. Кроме крючков, употребляют ранорасшиватели, имеющие шарнирные приспособ­ления и замки, что облегчает не только расширение ран, но и самостоятельное удерживание инструментов в них.

Разъединение костей и других плотных тканей. Для полного рассечения костей применяют различные пилы: листовые, дуго­вые, проволочные и др. Костными ножницами резецируют ребра.

Рис. 42. Инструменты, применяе­мые для отделения тканей и рас­ширения ран:

а. б — острые ложки: в — кюретка; г — экразер: д. е — раневые щипцы; ж — тупой тканевой крючок: з — острые ра­невые крючки; и — щипцы Мюзе

Надкостницу отделяют распатором, кюретками и острыми лож­ками выскабливают костный мозг, стенки свищей, удаляют сек­вестры и пр. (рис. 43).

Трепанация (греч. trypao — высверливание) — особый вид разъединения тканей выпиливанием в костях отверстий цилинд-

67

Рис 43 Инструменты, используемые для операции на костях:

грена

рическими пилами (трепанами) или шаровидными фрезами. Тре­панацию делают также костными долотами. С помощью специ­ального деревянного или металлического молотка выдалбливают долотом требуемый участок кости. Костные отверстия расширяют костными щипцами — кусачками Дальгрена. Для выполнения трепанации сначала делают угловой разрез кожи и других тка­ней; после обнажения кости по форме раны рассекают надкост­ницу и распатором ее отодвигают к основанию кожного лоскута. Ампутация (лат. amputare — отрезать)—полное разъедине­ние тканей с удалением периферической части органа; выполня­ется как на органах, состоящих из мягких тканей, так и имею­щих в своей основе кости. Если отсечение органа производится по сочленению, то такая ампутация называется экзартикуляци-ей — вычленением (лат. ех — от, наружу, articulus — сустав).

Ампутацию выполняют по четырем главным показаниям: а) с лечебной целью для сохранения жизни и хозяйственной ценности животного (ампута­ция языка, матки, вымени, полового члена, фаланг пальцев у парнокопытных, конечностей у мелких животных и др.); б) по хозяйственно-зоогигиеническим соображениям (ампутация хвостов у ягнят тонкорунных пород овец, а также откармливаемых бычков); в) для облегчения ухода и эксплуатации животных (ампутация рогов у рогатого скота и крыльев у парковых птиц); г) для укра­шения животных (ампутация ушных раковин и хвостов у собак).

Вскрытие абсцессов. Небольшие абсцессы вскрывают концом остроконечного скальпеля, инструмент быстро вкалывают в центр флуктуации. При вскрытии крупных абсцессов после прокола скальпелем делают еще лезвием рассекающее движение книзу или в нижней точке полости абсцесса образуют противоотверстие (контрапертура) для лучшего стока гноя. Если абсцесс лежит глубоко и широко его вскрыть, а также произвести контраперту­ру невозможно, полость его дренируют (рыхло заполняют мар­лей или вводят резиновую трубку, которую фиксируют швами к коже). Необходимо стремиться сделать разрез такой величины, чтобы он не закрылся ранее, чем полость абсцесса выполнится грануляциями.

Выпускаемый из абсцесса гной собирают в сосуд.

Удаление опухолей. Доброкачественные опухоли удаляют, как правило, скальпелем и ножницами. Вокруг опухоли делают два соединяющихся полукруглых или серповидных разреза покров­ных тканей и, захватив пинцетом, приподнимают опухоль из раны, отделяют ее сложенными или раскрытыми ножницами. Встречающиеся сосуды торзируют или лигируют. Опухоли на узкой ножке с успехом удаляют при помощи лигатуры. Последняя может быть прошивной, то есть лигатуру проводят иглой через ножку опухоли, а затем рассекают и концы каждой половинки лигатуры туго связывают, разделяя ножку пополам, а затем опу­холь отсекают. Если опухоль находится в глубине и на нее не-

69

возможно наложить лигатуру, то пользуются экразером, цепоч­ную петлю которого накладывают на ножку опухоли и, медлен­но суживая просвет петли, размозжают ее.

Злокачественные новообразования иссекают как можно боль­ше в пределах здоровых тканей. Чтобы предупредить рассеива­ние опухолевых клеток, а также уменьшить кровотечение, экстир­пацию производят электрокоагуляцией, используя для этого элек-тронож. Последний является принадлежностью хирургической диатермии, работающей с использованием токов высокой частоты.