Форма рецептурного бланка №1 (ф-1) для лікарських засобів за повну вартість (розмір 105х150)

Назва закладу Код закладу за ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО

Медична документація Ф-1

________________________________________________________

РЕЦЕПТ

(дорослий, дитячий – потрібне підкреслити)

“____” _____________ 200_р.

________________________________________________________

Прізвище, ініціали та вік хворого ___________________________

________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря __________________________________

________________________________________________________

| Rp.:

| |

________________________________________________________

Rp.:

________________________________________________________

Підпис і особиста печатка лікаря (розбірливо) М.П.

________________________________________________________

Рецепт дійсний протягом 10 днів, 2 місяців (непотрібне закреслити).

Форма рецептурного бланка №2 (ф-2) для

виписування лікарських засобів безкоштовно,

з оплатою 50% та тих, що підлягають

предметно-кількісному обліку

(розмір 105х150)

Назва закладу Код закладу за ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО

Медична документація Ф-2

____________________________________________________________

РЕЦЕПТ

№_________

^{(номер рецепта)}

“___” ___________________ 200_р.

^{(дата виписування рецепта)}

____________________________________________________________

За повну вартість Безкоштовно Оплата 50% ________________

Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________

Адреса хворого та номер медичної картки амбулаторного хворого ___

________________________________________________________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря ______________________________________

Rp.: ________________________________________________________

____________________________________________________________

Підпис та особиста печатка М.П. лікаря (розбірливо)

Печатка лікувально-профілактичного закладу “ Для рецептів”

Рецепт дійсний 10 днів, 2 місяці

^{(непотрібне закреслити)}

^Спеціальний рецептурний бланк форми №3

для виписування наркотичних лікарських засобів

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ Код закладу за ЗКУД

Назва закладу Код закладу за ЗКПО

(штамп закладу) Медична документація Ф-3

РЕЦЕПТ

на право одержання лікарського засобу, що містить наркотичну чи психотропну речовину

(документ строгої звітності)

Серія _____ № ______

“___” ____________ 200__ р.

Прізвище, ініціали та вік хворого __________________________

Адреса хворого та номер медичної

картки амбулаторного хворого ____________________________

Прізвище, ініціали лікаря _________________________________

_______________________________________________________

Rp.: |

|

_______________________________________________________

Підпис та особиста печатка лікаря (розбірливо)

Печатка лікувального закладу

Рецепт дійсний протягом 5 днів.

Рецепт залишається в аптеці.

ПАМ`ЯТКА ЛІКАРЮ

(друкується на зворотному боці рецептурного бланка)

Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським способом або ставиться штамп.

Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.

На одному бланку виписується один лікарський препарат, що вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1-3 лікарські засоби.

Дозволяються тільки прийняті правила скорочення позначень.

Тверді і сипучі речовини виписують у грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі – в мілілітрах, грамах і краплях.

Спосіб вживання пишеться державною мовою чи іншими мовами відповідно до Закону України “Про мови в Українській РСР”, забороняється обмежуватися загальними вказівками: “внутрішнє”, “зовнішнє”, “відомо” і т.п.