107. Патоморфоз: современные представления. Ятрогенная патология. Основные морфологические проявления, исходы.

Термином патоморфоз обозначают изменения, происходящие в течении и проявлении отдельных заболеваний или в частоте взаимоотношений многих болезней. Принято выделять патоморфоз в узком смысле (для определенного заболевания) и в широком (для панорамы болезни).

Причины патоморфоза: Главными, несомненно, являются. 1) Изменение экологических и социально-бытовых условий. Прежде всего, урбанизация населения, приводящая к большей концентрации людей, и в результате этого облегчается распространение аэрозольным путём инфекционных болезней. Хотя лучшие санитарные условия, с другой стороны, способствуют снижению возникновения кишечных болезней типа «болезни грязных рук». Однако, возможность централизованного заражения пищи, например, сальмонеллами возрастает. Гиподинамия, особенно в сочетании со стрессовыми воздействиями способствует учащению патологий ССС. 2) Изменение возраста людей – общее «постарение» приводит к относительному учащению опухолей, патологий ССС, хроническому поражению ЦНС с психическими расстройствами. 3) Широкое введение вакцинации привело к ликвидации натуральной оспы и уменьшению возникновения дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, некоторых других инфекций. Однако, в связи с большой АГ нагрузкой возрастает аллергизация населения, а при использовании живых вакцин (например, БЦЖ) возможно возникновение генерализованных поражений. 4) Использование лекарственных препаратов при эффективном лечении изменяет проявления заболевания, например, крупозная пневмококковая пневмония вместо этого становится очаговой. С другой стороны, например, стали диагностироваться ОРВИ, которые раньше были перекрываемы более тяжелой бактериальной инфекцией. 5) На проявление заболеваний оказывают воздействие и новые способы введения лекарств – катетеры, устанавливающиеся на длительный срок, ведут к развитию септического тромбофлебита. Изменения проявления возможны и из-за хирургических операций, например, в результате коррекции пороков развития.

В ряде случаев причины патоморфоза неясны.

Инфекционные болезни – их частота существенно снизилась за последние 40-50 лет. В наибольшей степени это касается возбудителей, по отношению к которым имеются специфические мероприятия (дифтерия, стрептококковая инфекция). Существенно снизилась частота заболеваний, по отношению к которым проводятся полноценные противоэпидемические мероприятия (острые кишечные инфекции и первичный туберкулёз у детей).

Однако, заболевания, у которых возбудители обладают определенной изменчивостью и могут вырабатывать антибиотикоустойчивость, сохраняют своё значение в клинике. Это касается, в частности, стафилококкозов.

Относительно возросла роль заболеваний, в частности многих вирусных по отношению к которым ещё нет специфических средств профилактики и лечения. Это касается, в частности, учащения заболеваний, передающихся половым путём, в том числе ВИЧ-инфекции.

Инфекционно аллергические заболевания – происходит существенное снижение ранее известных и легко диагностируемых заболеваний, например постстрептококкового ревматизма. В связи с возможностью эффективного его лечения практически не выявляется прогрессирующих эндокардитов, миокардитов и даже пороков сердца этой этиологии. Резко снижена роль постстрептококкового гломерулонефрита.

Онкоморфоз – у курильщиков происходит относительный и абсолютный прирост рака лёгкого. В случае радиационных дождей увеличивается развитие гемобластозов, особенно острых лимфобластных лейкозов, чему предшествует гипоплазия кроветворной ткани. Возможен патоморфоз опухолей при консервативном лечении, например, при наиболее радиочувствительных липо-, лейо-, рабдомиосаркомах возникают некрозы ткани опухоли с последующей макрофагальной и гигантоклеточной реакцией.

Другие неинфекционные процессы – изменения в травматической болезни, например, использование пуль со смещённым центром тяжести делает трудно предсказуемым ход раневого канала. Отмечается рост наследственных заболеваний, в т.ч. эндокринопатий. Одним из проявлений у детей – синдром внезапной смерти детей грудного возраста. Проявление – внезапная смерть на фоне клинического благополучия, 0,6 - 3,8 на 1000 новорожденных в развитых странах. Пик частоты – 2-6 месяц. Факторы риска со стороны матери: возраст моложе 20 лет, низкое социальное положение, незарегистрированный брак (SIC!), курение, приём алкоголя и наркотиков, многоплодная беременность, частые аборты. Со стороны ребенка: низкая масса тела при рождении, недоношенность, стигмы дизэмбриогенеза, предшествующие приступы апноэ, мужской пол (SIC!).

Ятрогенная патология – не отмечавшиеся ранее заболевания или осложнения известных болезней, вызванные действием медицинского персонала. Может быть обусловлена не только ошибками врача, но и ошибочными его предустановками. Например, рекомендация делать лампасные разрезы при синдроме сдавления, которые получила группа врачей во время катастрофических землетрясений в Армении. Привело к наслоению вторичной инфекции, резкому утяжелению состояния больного, ампутации конечности в дальнейшем.

Когда ятрогенная патология являлась единственной и основной причиной смерти, используют термин ятрогенная болезнь. В других случаях используют термин – ятрогенные осложнения (если они имели значение до летального исхода) или ятрогенные периоды.

Дополнительно см. учебник Цинзерлинга по этим двум вопросам с. 404-409.