25.01.1999 N 25 "о мерах по улучшению медицинской помощи больным с

   нарушением мозгового кровообращения", от 22.08.2005 N 534 "О  мерах

   по   совершенствованию  организации  нейрореабилитационной   помощи

   больным  с  последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы".  Они

   определяют  создание  практической  базы  для  реализации   системы

   комплексного  лечения  и  нейрореабилитации  больных  с   очаговыми

   поражениями  головного  мозга,  с  нарушениями  высших  психических

   функций,   в   том  числе  речи,  с  сопутствующими  двигательными,

   соматическими  и  психическими  расстройствами  на  разных   этапах

   заболевания,      а      также     значение     высокотехнологичных

   нейропсихологических   методов.   Объединение    и    использование

   положений  этих  приказов,  внедрение в практику  междисциплинарных

   комплексных   принципов   лечения  и   нейрореабилитации,   решение

   вопросов   о  необходимости  более  длительного  пребывания   таких

   больных  в  нейрохирургическом  и  неврологическом  стационарах   в

   палатах  ранней нейрореабилитации или в реабилитационных отделениях

   многопрофильных  больниц  кардинальным  образом  изменят  стратегию

   оказания  помощи  пациентам  с последствиями  инсульта  и  черепно-

   мозговой    травмы,    что,   безусловно,   скажется    на    общей

   результативности лечения и даст существенный экономический  эффект.

   Этими     приказами     определена    целесообразность     создания

   специализированных       медицинских       лечебно-профилактических

   нейрореабилитационных   учреждений    и    их    подразделений    с

   соответствующими   штатными  нормативами,  нормами   нагрузок   для

   врачебного,     психологического,    педагогического     персонала,

   регламентированы    положения    и    функциональные    обязанности

   специалистов,  намечены  пути  организации  и  развития   указанной

   службы в России.

       Ближайшей  задачей  по  развитию  нейрореабилитационной  помощи

   населению Российской Федерации:

       1)   дальнейшее   развитие   нейрореабилитационной   помощи   -

   организация    отделений    для    больных,    выписывающихся    из

   неврологических  отделений  с  тяжелыми  последствиями  инсульта  и

   черепно-мозговой   травмы  с  благоприятным  прогнозом,   требующих

   длительного  пребывания  в медицинском учреждении,  особых  условий

   лечения и осуществления интенсивной нейрореабилитации.

       2)   организация  центров  (домов-интернатов)  для  больных   с

   последствиями  инсульта,  черепно-мозговой  и  спинальной   травмы,

   требующих  постоянного пребывания, ухода и лечения,  которые  не  в

   состоянии  себя  обслуживать, выполнять элементарные  гигиенические

   функции, сохраняющие ясное сознание.

       Такого рода больные практически не могут содержаться в домашних

   условиях, поэтому скапливаются в медицинских учреждениях.

       В  настоящее  время,  несмотря на то, что в стране  разработаны

   концепция   и  система  организации  нейрореабилитации  больных   с

   последствиями  тяжелых  поражений  головного  мозга  в   результате

   черепно-мозговой  травмы  и  инсульта, приказов  Минздрава  России,

   нейрореабилитационная   помощь  в   регионах   страны   практически

   отсутствует, за исключением некоторых территорий.

       В повседневной практике приходится сталкиваться с недостаточной

   осведомленностью  врачей  в  вопросах дифференциальной  диагностики

   очаговых  поражений головного мозга, причем даже  в  таких  крупных

   центрах,   как   Москва   и   Санкт-Петербург.   Известны    случаи

   госпитализации    этих    пациентов    в    наркологические     или

   психиатрические  стационары, особенно больных с сенсорной  афазией,

   при   височном   поражении,  когда  отсутствуют  парезы   и   явное

   непонимание речи окружающих или "ворт-салат" могут быть  восприняты

   как признаки психического заболевания либо алкогольного опьянения.

       В  продолжение  темы  компетенции в  вопросах  дифференциальной

   диагностики:  в  реабилитационной клинике мы также  сталкиваемся  с

   недопустимой  позицией некоторых врачей - как правило,  неврологов,

   психиатров  и  особенно  членов бюро медико-социальной  экспертизы,

   недооценивать  последствия  ЧМТ или  наоборот  оценивать  состояние

   больных  с  последствиями  инсульта  и  черепно-мозговой  травмы  с

   афазиями  как  деменцию. Ими не принимается во внимание  тот  факт,

   что  отдаленные  последствия  инсульта  и  черепно-мозговой  травмы

   являются  специфическими  нарушениями  высших  психических,  в  том

   числе   когнитивных  и  речевых,  функций  в  результате   очаговых

   поражений  головного мозга с безусловной тенденцией к  репаративным

   процессам и восстановлению высших психических функций.

       В  связи  со  значительным ростом в последние годы  интереса  к

   проблеме  реабилитации  и  в  частности нейрореабилитации  очевидна

   необходимость   совершенствования  психологами   и   дефектологами,

   врачами  практического здравоохранения знаний  в  этой  области,  в

   вопросах   дифференциальной   диагностики.   Требуется   разработка

   специальных    клинических   методик,   в   том    числе    кратких

   нейропсихологических   тестов,  позволяющих  объективно   оценивать

   состояние  рассматриваемой категории больных. Нельзя забывать  и  о

   среднем  медицинском  звене,  играющем  большую  роль  в  работе  с

   больными  в  нейрореабилитационных клиниках.  Все  участники  этого

   процесса  должны  четко понимать, с каким больным  имеют  дело,  от

   момента встречи с ним и до завершения полного курса реабилитации.

       Подготовка  кадров  профессиональных  нейрореабилитологов   для

   разных  контингентов больных - одна из важнейших и  трудных  задач,

   но   без   ее   решения  невозможно  создание  и   функционирование

   современной специализированной службы.

       До  сих  пор в России нет ни одного высшего учебного заведения,

   где  готовили бы такие кадры на должном уровне. Первые шаги сделаны

   кафедрой  неврологии и нейрохирургии (зав. - акад. РАМН  Е.И.Гусев)

   и  кафедрой фундаментальной и клинической неврологии (зав. -  член-

   корр.     РАМН    В.И.Скворцова)    Российского    государственного

   медицинского    университета.    Единственное    учреждение,    где

   осуществляется  повышение квалификации и  переподготовки  кадров  -

   врачей, психологов, дефектологов, социальных работников для  работы

   в  области  нейрореабилитации - Институт дефектологии и медицинской

   психологии  (ректор - акад. РАО В.М.Шкловский).  Дальнейшая  судьба

   этой  крайне важной и трудной работы зависит от программ  и  планов

   обучения  будущих  специалистов, к обсуждению которых  должны  быть

   привлечены профессионалы из разных областей медицины, психологии  и

   дефектологии,  уже  имеющие  опыт  нейрореабилитационной  работы  и

   подготовки  кадров  по  этому профилю. Наиболее  сложна  подготовка

   специалистов    в   области   нейропсихиатрии   для    лечения    и

   нейрореабилитации  больных  с последствиями  инсультов  и  черепно-

   мозговых травм.

       Многолетний    опыт    работы   Центра   патологии    речи    и

   нейрореабилитации  -  одной из наиболее сложных  в  организационном

   отношении  структур  здравоохранения, где  осуществляются  лечение,

   реабилитация  больных с последствиями инсульта  и  черепно-мозговой

   травмы   демонстрирует   необходимость,  важность   и   возможность

   взаимодействия,  сотрудничества  с  государственными  органами   на

   разных  уровнях:  орган управления здравоохранением  муниципального

   образования   -   орган   управления   здравоохранением    субъекта

   Российской  Федерации - Федеральный орган исполнительной  власти  в

   области    здравоохранения    и    социального    развития.     Как

   свидетельствует опыт создания специализированной службы г.  Москвы,

   решающую  роль  здесь играет активная позиция  местных  властей,  в

   частности мэрии и правительства города.

       Эта модель в равной мере в соответствующих масштабах может быть

   использована на всей территории страны с учетом местных  условий  и

   потребностей. Организация такого рода нейрореабилитационной  помощи

   уже началась в ряде регионов России и других стран СНГ.

  

                       Рекомендуемая литература

                                  

       1.  Володин Н.Н.Актуальные проблемы неонатологии, М.  2004  г.,

   446 с.

       2.  Володин  Н.Н;  Перинатальная  медицина:  проблемы,  пути  и

   условия их решения; IX Конгресс педиатров России, М., 2004 г;

       3. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь

   на сессии РАМН, М. 1992 г.

       4.  Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001

   г., 325 с.

       5.  Гусев  Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В.  Эпидемиология

   инсульта  в России. - Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова,

   вып. 8, М., 2003 г., с. 4-9

       6.   Зыков   В.П.,  Черкасов  В.Г.,  Степанищев  И.Л.   и   др.

   Популяционное  исследование  церебрального  инсульта  у   детей   в

   Москве. Альманах клинической медицины т. 8, М., 2005 г., с. 5-9.

       7.  Кадыков С.А. Реабилитация больных с инсультом. М., 2004 г.,

   280 с.

       8.   Коновалов   А.Н.  Черепно-мозговая  травма   как   научная

   медицинская и социальная проблема. М., 1983 г.; с. 3-4.

       9.  Коновалов  А.Н., Лихтерман Л.Б., Ливщиц  А.В.,  Ярцев  В.В.

   Отраслевая   научно-техническая   программа   "Травма   центральной

   нервной системы" 1986; 2:3-8.

       10.   Коган  О.Г.,  Найдин  В.Л.  Медицинская  реабилитация   в

   неврологии и нейрохирургии. М., 1968

       11.  Найдин  В.Л.  Реабилитация  нейрохирургических  больных  с

   двигательными нарушениями. М., 1972

       12.  Сельцовский А.П., Крылов В.В. и др. Структура  и  проблемы

   развития  нейрохирургической  помощи в  Москве.  -  Неврологический

   журнал N 5 М., 1997, с. 33-42.

       13.  Скворцова  В.И. Ранняя реабилитация больных  с  инсультом.

   Методические рекомендации, М., 2004

       14.   Шкловский  В.М.  Реабилитация  больных  с  афазией  после

   мозговых  инсультов и травм. - Кн. Реабилитация больных с  нервными

   и психическими заболеваниями. М., 1972 г., с. 342-349.

       15.    Шкловский    В.М.    Социально-психологический    аспект

   реабилитации  больных с афазиями. - Ж. Невропатология и  психиатрия

   им. С.С. Корсакова, М., 1982, с. 248-253

       16.  Шкловский  В.М.  Концепция  нейрореабилитации  больных   с

   последствиями   инсульта.  -  Ж.  Неврологии   и   психиатрии   им.

   С.С.Корсакова, вып. 8, М., 2003 г., с. 10-23

       17.   Шкловский   В.М.  Система  организации  нейрореабилитации

   больных  с  последствиями черепно-мозговой  травмы.  -  Клиническое

   руководство. Черепно-мозговая травма, т. 3, М., 2003  г.,  с.  543-

   557.

  

                                                             Рисунок 1

  

        Порядок оказания нейрореабилитационной помощи больным с

          последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы на

                       разных этапах заболевания

  

                  --------------¬

        ----------+ Автомобиль  ¦

        ¦         ¦скорой помощи¦

        ¦         L--------------

        ¦

        ¦   Многопрофильная больница

      --+---------------------------------¬

      ¦ ¦ ----------------------------¬   ¦  -----------------¬

      ¦ +>+        Реанимация         +-¬ ¦  ¦                ¦

      ¦ ¦ L---------------------------- ¦ ¦  ¦   Возврат к    ¦

      ¦ ¦                               ¦ ¦  ¦     труду      ¦<---¬

      ¦ ¦ ----------------------------¬ ¦ ¦  ¦                ¦    ¦

      ¦ L>+ Блок интенсивной терапии  ¦ ¦ ¦  L---------T-------    ¦

      ¦   L------------T--------------- ¦ ¦            /\          ¦

      ¦                \/               ¦ ¦            ¦           ¦

      ¦   -------------+--------------¬ ¦ ¦            ¦           ¦

      ¦   ¦    Неврологическое или    ¦ ¦ ¦            ¦           ¦

      ¦   ¦    нейрохирургическое     +<- ¦            ¦           ¦

      ¦   ¦        отделение.         ¦   ¦            ¦           ¦

      ¦   ¦Палата ранней реабилитации ¦   ¦            ¦           ¦

      ¦   L------------T---------------   ¦    --------+---------¬ ¦

      ¦                \/                 ¦ -->¦Дневной стационар¦ ¦

      ¦   -------------+--------------¬   ¦ ¦  L------------------ ¦

      ¦   ¦Реабилитационное отделение +---+T+                      ¦

      ¦   L------------T---------------   ¦¦¦  ----------------¬   ¦

      L----------------+-------------------¦L->¦   Санаторий   +----

                       ¦                   ¦   L----------------

                       ¦                   ¦

      -----------------\/------------------+----------------¬

      ¦ ---------------+-------------------+--------------¬ ¦

      ¦ ¦                                                 ¦ ¦

      ¦ ¦ ---------------------¬                          ¦ ¦

      ¦ ¦ ¦ Стационар на дому  ¦                          ¦ ¦

      ¦ ¦ L---------------------           ЦПРиН          ¦ ¦

      ¦ ¦ ---------------------¬                          ¦ ¦

      ¦ ¦ ¦ Суточный стационар ¦        (отборочная       ¦ ¦

      ¦ ¦ L---------------------          комиссия)       ¦ ¦

      ¦ ¦ ---------------------¬                          ¦ ¦

      ¦ ¦ ¦ Дневной стационар  ¦                          ¦ ¦

      ¦ ¦ L---------------------                          ¦ ¦

      ¦ L----------------------T--------------------------- ¦

      ¦            ------------+-----------¬                ¦

      ¦            \/          ¦           \/               ¦

      ¦  --------------------¬ ¦ --------------------¬      ¦

      ¦  ¦ Тер. поликлиники  ¦ ¦ ¦       ПНД         ¦      ¦

      ¦  ¦(логопед. кабинеты)¦ ¦ ¦(логопед. кабинеты)¦      ¦

      ¦  L-------------------- ¦ L--------------------      ¦

      ¦            ------------+-----------¬                ¦

      ¦            \/          ¦           \/               ¦

      ¦  --------------------¬ ¦ --------------------¬      ¦

      ¦  ¦Поликлиники восст. ¦ ¦ ¦   Врач.-физкул.   ¦      ¦

      ¦  ¦      лечения      ¦ ¦ ¦    диспансеры     ¦      ¦

      ¦  ¦(логопед. кабинеты)¦ ¦ L--------------------      ¦

      ¦  L-------------------- ¦                            ¦

      ¦                        \/                           ¦

      ¦  -------------------------------------------------¬ ¦

      ¦  ¦        Центры (интернаты) для больных,         ¦ ¦

      ¦  ¦    требующих постоянного пребывания и ухода    ¦ ¦

      ¦  L------------------------------------------------- ¦

      L------------------------------------------------------

  

   

   

                                                             Рисунок 2

  

                               Структура

               Центра патологии речи и нейрореабилитации

  

               -------------------------------¬

        ------\¦Консультативно-диагностическое+------¬

        L-----/¦           отделение          ¦      ¦

               L---------------T---------------  ----+-----¬

                               ¦                 ¦Оргметод-+--¬

                               ¦                 ¦  отдел  ¦  ¦

                               \/                L-------T--  ¦

       ------------------------+----------------------¬  ¦    ¦

       ¦ -------------------¬   -------------------¬  ¦  ¦    ¦

       ¦ ¦Суточный стационар¦   ¦Стационар на дому ¦  ¦  ¦    ¦

       ¦ L-------------------   L-------------------  ¦  ¦    ¦

       ¦                                              ¦  ¦    ¦

       ¦ -------------------¬   -------------------¬  +---    ¦

       ¦ ¦Детское отделение ¦   ¦  Фониатрическое  ¦  ¦       ¦

       ¦ L-------------------   ¦    отделение     ¦  ¦       ¦

       ¦                        L-------------------  ¦       ¦

       ¦ -------------------¬   -------------------¬  ¦       ¦

       ¦ ¦Дневной стационар ¦   ¦Дневной стационар ¦  ¦       ¦

       ¦ ¦    (афазия)      ¦   ¦   (логоневроз)   ¦  ¦       ¦

       ¦ L-------------------   L-------------------  ¦       ¦

       L----------------------TT-----------------------       ¦

                              ¦¦                              ¦

                              ¦¦                              ¦

        ----------------------++--------------------¬         ¦

        ¦                                           ¦         ¦

        ¦ ------------------¬   ------------------¬ ¦         ¦

        ¦ ¦ Отделение ЛФК и ¦   ¦    Отделение    ¦ ¦         ¦

        ¦ ¦     массажа     ¦   ¦  физиотерапии   ¦ ¦         ¦

        ¦ L------------------   L------------------ ¦         ¦

        ¦ ------------------¬   ------------------¬ ¦         ¦

        ¦ ¦    Отделение    ¦   ¦    Отделение    ¦ ¦         ¦

        ¦ ¦ функциональной  ¦   ¦   клинической   ¦ +----------

        ¦ ¦   диагностики   ¦   ¦   психологии    ¦ ¦

        ¦ L------------------   L------------------ ¦

        ¦ ----------------------------------------¬ ¦

        ¦ ¦Отделение трудовой и социально-бытовой ¦ ¦

        ¦ ¦             реабилитации              ¦ ¦

        ¦ L---------------------------------------- ¦

        L--------------------------------------------