УТВЕРЖДАЮ

                                                  Заместитель Министра

                                                     здравоохранения и

                                                  социального развития

                                                  Российской Федерации

                                                           Р.А.ХАЛЬФИН

                                                06.02.2006 г. N 504-РХ

  

         ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ

       ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В

         РЕЗУЛЬТАТЕ ИНСУЛЬТА, ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ДРУГИХ

                ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

                                  

                          МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

                                  

                              СОСТАВИТЕЛИ

  

       Шкловский В.М. - академик РАО, профессор, руководитель  Научно-

   методического центра патологии речи и нейрореабилитации  Росздрава,

   отделения  патологии речи и нейрореабилитации ФГУ  "Московский  НИИ

   психиатрии Росздрава".

       Фукалов   Ю.А.   -  главный  врач  Центра  патологии   речи   и

   нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы

       Парцалис  Е.М. - ведущий научный сотрудник ФГУ "Московский  НИИ

   психиатрии  Росздрава",  д.м.н.,  зав.  детским  отделением  Центра

   патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения  г.

   Москвы

       Лукьянюк  Е.В. - ведущий научный сотрудник ФГУ "Московский  НИИ

   психиатрии   Росздрава",  к.м.н.,  зав.  отделением  функциональной

   диагностики  Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента

   здравоохранения г. Москвы

       Солиева  З.С.  - старший научный сотрудник ФГУ "Московский  НИИ

   психиатрии Росздрава", к.э.н.

       Малюкова   Н.Г.  -  к.психол.н.,  зав.  отделением  медицинской

   психологии  Центра патологии речи и нейрореабилитации  Департамента

   здравоохранения г. Москвы

       Селищев  Г.С.  -  к.м.н., зав. стационарным  отделением  Центра

   патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения  г.

   Москвы

       Мамичева  Е.Д. - зав. отделением ЛФК и массажа Центра патологии

   речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы

       Фридман Т.В. - консультант, врач-невролог Центра патологии речи

   и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы

  

                          СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

  

       ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

       ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

       ЦПРиН - Центр патологии речи и нейрореабилитации

       ЦНС - центральная нервная система

       ЧМТ - черепно-мозговая травма

       АД - артериальное давление

       ВПФ - высшие психические функции

       ЭЭГ - электроэнцефалография

       УПП - уровень постоянных потенциалов головного мозга

       ВП - вызванные потенциалы головного мозга

       ТКМС - транскраниальная магнитная стимуляция

       УЗДГ - ультразвуковая допплерография

       ТКДГ - транскраниальная доплерография

       ОФЭКТ - однофотонно-эмиссионная томография головного мозга

       КТ - компьютерная томография

       МРТ - магнитно-резонансная томография

       ЭКГ - электрокардиограмма

       РЭГ - реоэнцефалограмма

       РВГ - реовазограмма

  

                               Введение

  

       Последние  десятилетия  ознаменованы  повышенным  интересом   к

   проблемам  реабилитации. Это обусловлено тремя основными причинами.

   Первая  причина  -  непрерывный  рост  в  подавляющем  числе  стран

   количества  больных  с  сердечно-сосудистыми и  цереброваскулярными

   заболеваниями,  при  которых  повышен  риск  смертельного   исхода,

   тяжести     последствий    и    инвалидизации.    Вторая    причина

   (парадоксальная)   -  стремительное  развитие  науки   и   техники,

   способствующее  интенсивному  развитию  медицины  (скорой   помощи,

   реаниматологии,  кардиохирургии, нейрохирургии и др.),  значительно

   расширяет  возможности спасения человеческой жизни. Вместе  с  тем,

   это   увеличивает  количество  больных  с  тяжелыми   последствиями

   очаговых поражений головного мозга, которые требуют особых  условий

   для  выхаживания,  специальных методов реабилитации  и  длительного

   времени  для  возвращения  к  активной  жизни.  Третья  причина   -

   накопление    знаний   благодаря   фундаментальным   исследованиям,

   применению   методов   лучевой  диагностики,   нейропсихологических

   методов,   клинических  наблюдений,  разработка   междисциплинарных

   организационных  систем  доказывают эффективность  и  экономическую

   целесообразность   нейрореабилитации   больных   с    последствиями

   инсульта,  черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной

   нервной системы.

       В  связи  с  тем,  что  нейрореабилитация  -  совершенно  новое

   направление  в  медицине  и  здравоохранении  России,  методическое

   письмо   по  организации  нейрореабилитационной  помощи  на  разных

   этапах  заболевания  является необходимым  шагом  в  деле  создания

   подразделений  формирующейся специализированной службы  в  лечебно-

   профилактических учреждениях.

       В   методическом  письме  предельно  кратко  изложены  основные

   методологические    проблемы   реабилитации.    Дано    определение

   нейрореабилитации.       Представлены      краткие       результаты

   эпидемиологических   исследований   инсульта   и   черепно-мозговой

   травмы,  в  том  числе детской популяции. Изложена история  вопроса

   организации  нейрореабилитационной службы,  создаваемой  в  течение

   нескольких  десятилетий  в системе здравоохранения  города  Москвы.

   Подчеркнута  роль Центра патологии речи и нейрореабилитации  и  его

   подразделений  в лечебно-профилактических учреждениях,  позволяющих

   оказывать  высоквалифицированную лечебную  и  нейрореабилитационную

   помощь  разным категориям больных с нарушением когнитивных  функций

   (восприятия,   памяти,  внимания  и  др.)  в  результате   очаговых

   поражений  головного мозга, полученных во время  военных  действий,

   терактов,   катастроф,  насилия.  Отражены  основные   направления,

   методы лечебной и нейрореабилитационной работы.

       Важным  моментом  методического письма является  комментарий  к

   Приказу Минздравсоцразвития России N 534 от 22 августа 2005 года  и

   представленных в нем приложений.

       Приказ   Министерства  и  социального  развития  РФ   определил

   нейрореабилитацию   больных  с  последствиями  очаговых   поражений

   головного  мозга  в  результате перенесенного инсульта  и  черепно-

   мозговой    травмы   как   одно   из   стратегических   направлений

   здравоохранения.

       Методическое    письмо   предназначено   врачам,    медицинским

   психологам, медицинским педагогам и организаторам здравоохранения.

  

              Методологические проблемы нейрореабилитации

  

       Реабилитация  больных  -  одна из самых  актуальных  и  сложных

   проблем    медицины,   здравоохранения,   и   социальной    помощи.

   Объясняется  это, прежде всего, большим количеством  заболеваний  с

   крайне  тяжелыми  последствиями,  приводящими  к  инвалидизации.  С

   другой  стороны,  стремительное  развитие  науки  и  в  том   числе

   медицины  - скоропомощных служб, родовспоможения, служб реанимации,

   а  также  совершенствование технологий в хирургии,  кардиохирургии,

   нейрохирургии    все    более   расширяют   возможности    спасения

   человеческой  жизни. Вместе с тем это требует  особых  условий  для

   выхаживания  этой группы больных, специальных методов реабилитации,

   длительного времени для возвращения пациента к активной жизни.

       Концепция   реабилитации,  разработанная   экспертами   ВОЗ   и

   рекомендуемая  для  внедрения  в практику  с  учетом  экономических

   условий,  организационных и других возможностей стран, представляет

   систему  мероприятий, направленных на быстрое и максимально  полное

   восстановление физического, психологического и социального  статуса

   больного.  Главная  цель этих мероприятий - интеграция  пациента  в

   общество   с   достижением   для  него   возможной   социальной   и

   экономической независимости.

       Эта  цель  обусловливает сложность структуры реабилитации,  так

   как  делает  необходимым  включение в нее собственно  медицинского,

   психологического,  педагогического и социального  аспектов.  Объем,

   интенсивность  и временные затраты для каждого из разделов  лечения

   и  реабилитации определяются спецификой заболевания,  особенностями

   его  течения  в  каждом  конкретном случае,  тяжестью  последствий,

   степенью  инвалидности, личностными качествами  больного,  степенью

   его   психологической  травматизации  и  социальной   дезадаптации.

   Подобная  многоплановость последствий заболевания  предполагает,  в

   свою  очередь, создание специализированных реабилитационных  служб,

   дифференцированных в зависимости от нозологии, этапа заболевания  и

   объема  социально-психологических, социально-бытовых  и  социально-

   трудовых  задач,  определяемых как возможностями  больного,  так  и

   запросами общества.

       Более   чем  у  47%  детей  в  раннем  возрасте  обнаруживаются

   расстройства высших психических функций различной тяжести,  которые

   входят  по Международной классификации болезней (МКБ-10)  в  группу

   нервно-психических расстройств: умственная отсталость  расстройства

   психологического  (психического)  развития  -  задержка  общего   и

   речевого    развития;   алалии;   афазии,   дизартрии;   дизграфии;

   дизлексии;  и  целый  ряд  других. Крайне  тяжелыми  расстройствами

   являются  афазии  и дизартрии в результате перенесенных  в  детском

   возрасте черепно-мозговых травм и инсультов.

       Перспективы психического развития, успешность обучения детей  с

   нарушениями  в  нервно-психическом статусе, школьная  и  социальная

   адаптация  зависят  от  раннего выявления  нарушений,  а  также  от

   своевременности   не   только   медицинской,   но   и    психолого-

   педагогической помощи.

      Для  понимания  обсуждаемой  проблемы  весьма  существенными  и

   значительными   являются   данные   Научного   центра   акушерства,

   гинекологии  и перинатологии РАМН и кафедры неонтологии  ФУВ  РГМУ.

   Около  55%  новорожденных относится к группе повышенного риска.  Из

   них  36,3% детей первых часов жизни нуждаются в интенсивной терапии

   или  реанимации  и  в  последующей реабилитации.  Лишь  32%  родов,

   принятых  в  стационаре,  можно считать нормальными.  При  изучении

   церебральных  нарушений у новорожденных большинство  исследователей

   обращают внимание на диагностику грубых повреждений мозга, так  как

   они  определяют  летальность и последующую инвалидность.  Вместе  с

   тем,   у   20-30%   детей  в  дальнейшем,  к  трем   годам   жизни,

   обнаруживаются   минимальные   мозговые   дисфункции,   оказывающие

   значительное влияние на последующее психофизическое развитие.

       Особую  группу  составляют дети, имеющие  последствия  черепно-

   мозговой    травмы    и    инсульта.   По   данным    популяционных

   эпидемиологических  исследований до 90% детей  имеют  выраженные  в

   той  или  иной степени ушибы головного мозга, которые, как правило,

   не  диагностируются за исключением тяжелой черепно-мозговой травмы.

   Инсульт  в  детском  возрасте отмечен  в  6,94  случаях  на  100000

   детского населения.

       При  проведении  сравнительного анализа эффективности  лечебно-

   коррекционных  мероприятий у детей с нарушением нервно-психического

   и  речевого  развития  было выявлено, что исходы  данных  нарушений

   зависят  не только от тяжести поражения центральной нервной системы

   и  социально-педагогической запущенности, но  и  от  сроков  начала

   лечебно-коррекционной  и  нейрореабилитационной  работы  с   данным

  контингентом детей.

       Таким  образом,  результаты  обследования  детей  с  поражением

   центральной  нервной  системы показали, что  дети  с  перинатальной

   патологией  требуют наблюдения не только на первом  году,  но  и  в

   последующие периоды детства и взрослой жизни.

       Наиболее   сложным   направлением   в   реабилитации   является

   нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного  мозга,

   которая  признана  в  медицине  крайне  тяжелой  категорией,   т.к.

   занимает  ведущее, первое место по смертности, тяжести  последствий

   и инвалидизации.

       По данным эпидемиологического исследования, осуществленного НИИ

   нейрохирургии  РАМН  им.  Н.  Н.  Бурденко  было  установлено,  что

   частота черепно-мозговой травмы для городских жителей варьирует  от

   218  до  720  случаев на 100000 жителей. Средняя частота  составила

   400  на 100000 населения в год. Мужчины получают травму в 2-3  раза

   чаще,  чем женщины (от 2,74 до 9,71% соответственно 1,0% до  5,0%),

   в некоторых регионах в 4 раза чаще.

       Национальной  ассоциацией по борьбе  с  инсультом  в  1999-2000

   годах    в   России   было   впервые   проведено   крупномасштабное

   эпидемиологическое   исследование,   направленное    на    изучение

   распространенности  нарушений  мозгового  кровообращения  в  разных

   регионах страны.

       Всего  за год наблюдения в изучаемой популяции зарегистрировано

   336   новых   случаев  мозгового  инсульта  на  100000   населения.

   Заболеваемость  среди  мужчин  и  женщин  не  имеет   статистически

   значимых  различий  (3,34  и  3,37  соответственно).  Удельный  вес

   ишемических  инсультов составил 79,8%, внутримозговых кровоизлияний

   - 16,8%, субарахноидальных кровоизлияний - 3,4%.

       Только  59,9%  больных получили медицинскую помощь  в  условиях

   стационара,  34%  лечились  на  дому,  0,4%  больных  при  развитии

   инсульта вообще не получали медицинской помощи.

       Общая  летальность при инсульте составила 40,37% (36,6% мужчин,

   43,4% у женщин), была значительно чаще при кровоизлиянии в мозг  по

   сравнению   с   его  инфарктами  (61,4%  и  21,8%  соответственно).

   Наименьшая  летальность  была  при лечении  в  условиях  стационара

   (19,9%), при оказании помощи на дому она была выше более  чем  в  3

   раза  (66,8%),  максимальной  -  в  домах  для  престарелых  и  при

   отсутствии медицинской помощи (89,5% и 98,8% соответственно).

       По  данным  Минздрава СССР, ежегодно регистрировалось  примерно

   1200  тыс.  черепно-мозговых травм и 800 тыс. случаев  инсульта.  В

   настоящий  момент в Российской Федерации этот показатель по  весьма

   приблизительным  данным составляет около  600  тыс.  -  с  черепно-

   мозговой  травмой  и  500-550 тыс. больных с инсультом.  Выраженная

   тенденция  к увеличению частоты и "омоложению" инсульта  отмечается

   во   всем   мире.  Среди  больных  с  церебральным  инсультом   30%

   приходится на лиц трудоспособного возраста. Статистически  значимым

   при  инсультах является возраст от 18-25 лет. Это неверно, так  как

   в  клинике мы все чаще встречаем детей с инсультом в возрасте 3-х -

   5  лет.  Черепно-мозговую  травму, как  правило,  получают  больные

   молодого возраста.

       Среди лиц, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму,  75-

   80%   полностью   утрачивают  трудоспособность  и  профессиональные

   навыки,  т.к.  более  чем  у 50% больных возникают  крайне  тяжелые

   последствия  в  результате  очаговых  поражений  головного   мозга,

   гемипарезы,  нарушения высших психических функций и др. когнитивных

   процессов,  в том числе речи. Как правило, они не в состоянии  себя

   обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку нуждаются  в

   постоянном   надзоре  и  уходе,  тем  самым,   отвлекая   на   себя

   значительную  часть населения, которая фактически  тоже  становится

   иждивенцами общества.

       Особую  группу  представляют больные с поражением  доминантного

   полушария,  перенесшие  инсульт и черепно-мозговую  травму.  Они  с

   учетом  последствий  принадлежат к  наиболее  тяжелому  контингенту

   страдающих нервно-психическими заболеваниями.

       Вместе с тем, до настоящего времени не проводился анализ уровня

   инвалидизации  и трудоспособности больных с последствиями  инсульта

   и   черепно-мозговой   травмы.  Такого  рода  исследования   крайне

   необходимы,  т.к. они дают возможность совершенствовать  экспертную

   оценку      и      соответствующим      образом      организовывать

   нейрореабилитационную помощь.

       Все  вышеперечисленные  расстройства  относятся  к  пограничной

   междисциплинарной     области    знаний    медицинской,     медико-

   психологической  и  медико-педагогической  сфер,  как   в   области

   диагностики, так и в области терапии, коррекции и реабилитации.

       Инсульт   и   черепно-мозговая  травма  -  мультидисциплинарная

   проблема, которая, как практически все здравоохранение по  понятным

   причинам   рассматривается  в  рамках  медико-социальных   проблем,

   связанных     с    решением    вопросов    социально-экономической,

   специализированной  социальной помощи и другой практики.  Вместе  с

   тем,   это  представление  нуждается  в  пересмотре  и  расширении,

   поскольку  не  только  первичная профилактика инсульта  и  черепно-

   мозговой  травмы  в ряде вопросов находится вне пределов  медицины,

   но  и  важнейший  раздел  - выхаживание и реабилитация  больного  в

   связи  с  тяжестью  последствий и осложнений  требует  решения  как

   глобальных  медицинских, социальных и организационных проблем,  так

   и  крайне  важных  и  сложных медицинских,  медико-психологических,

   медико-педагогических и медико-социальных задач, что и  определяет,

   в   конечном  счете,  эффективность  лечения  и  реабилитации.  Это

   область  медицинской психологии, медицинской педагогики  и  медико-

   социальной   помощи,   которая  представляет   собой   интегральную

   междисциплинарную  систему,  сложную,  трудоемкую,  требующую   для

   реализации  месяцы  и  даже  годы. Она является  специализированной

   сферой  деятельности,  обязательной в рамках нейрореабилитационного

   процесса,  позволяя  достичь максимально возможного  восстановления

   утраченных  высших психических и двигательных функций  и  активного

   социального  функционирования  больных  с  последствиями   очаговых

   поражений головного мозга.

       Среди  специалистов, задействованных в этом сложнейшем процессе

   на  разных этапах заболевания, кроме реаниматологов, нейрохирургов,

   неврологов,    психиатров,    травматологов,    врачей     лечебной

   физкультуры, отоларингологов, офтальмологов, должны быть  психологи

   (нейропсихологии), логопеды, социальные работники,  специалисты  по

   трудотерапии  и  др. Такое комплектование кадров  дает  возможность

   использовать  бригадный, комплексный метод работы на разных  этапах

   заболевания.

       Существующая  периодизация заболевания  и  общепринятые  методы

   лечения  и  реабилитации  больных с  инсультом  и  черепно-мозговой

   травмой   нуждаются  в  серьезной  доработке  с  учетом   специфики

   поражений   мозговых   структур  доминантного   и   субдоминантного

   полушарий   и   их   последствий,  формирования  нервно-психических

   расстройств.

       Неврологическая  симптоматика при очаговой патологии  головного

   мозга  является неотъемлемой частью клинической картины  в  остром,

   подостром  и  резидуальном периодах заболевания.  Вместе  с  тем  в

   подостром и особенно резидуальном периодах одно из ведущих  мест  в

   патогенезе      начинают      занимать     эмоционально-аффективные

   расстройства. Критическая точка достигает наиболее высокого  накала

   на  3-4  месяце заболевания, когда возникает ситуация необходимости

   перевода больного на инвалидность. Это касается, прежде всего,  лиц

   трудоспособного, особенно молодого возраста.

       Клиника   существенно  зависит  не  только   от   соматического

   состояния,  но и от усиливающегося агрессивного влияния социального

   фактора,   оказывающего   значимое  воздействие   на   самосознание

   больного,  который начинает оценивать собственное  катастрофическое

   положение:     нарушение     речевого    общения,     неспособность

   самостоятельного           передвижения,          социально-бытовая

   несостоятельность,  невозможность трудовой  деятельности.  Все  это

   прямым образом влияет на психическое состояние больных, приводит  к

   их  социальной  депривации, основным проявлением  которой  является

   изменение  положения  в  обществе и  в  семье.  Последнее,  в  свою

   очередь,    еще   более   усложняет   патогенетические    механизмы

   заболевания, усугубляет соматический статус больного.

       Депрессии, тяжелые невротические состояния, суицидальные  мысли

   и  попытки  и целый ряд других психических расстройств  у  больного

   определяют    важнейшие   цели,   задачи    лечения    и    систему

   реабилитационного  процесса, при этом значительно  возрастает  роль

   психиатра и психотерапевта, так как не только от соматического,  но

   и  психического  состояния больного зависит активность  комплексных

   реабилитационных  мероприятий  и  их  эффективность.   <*>   Именно

   поэтому   нейрореабилитацию   следует   рассматривать   в    рамках

   нейропсихиатрии.

   -----------------------------------

       <*>  По  данным  Центра  патологии речи и нейрореабилитации,  в

   подразделениях  которого концентрируются такого  рода  больные,  их

   доля превышает 90%.

  

       В  связи со столь сложным, многофакторным процессом организация

   лечения   и   нейрореабилитации  больных  с  очаговыми  поражениями

   головного  мозга должна быть выделена в особую проблему,  требующую

   четкой  концепции  и  системы организации, с  учетом  комплексности

   необходимых  диагностических, медицинских,  медико-психологических,

   медико-педагогических    и   медико-социальных    восстановительных

   мероприятий.

       По  предварительным  данным, в семьях, где  имеются  больные  с

   очаговым  поражением  головного мозга, уход за  ними  только  в  6%

   случаев  осуществляется лицами пенсионного возраста, а в  остальных

   -  работающими родственниками. В 63% случаев члены семьи  вынуждены

   оставлять работу: 17% на срок от 1 нед. до 1 мес., 25% - от 1 до  6

   мес.,  а  21%  -  полностью. Примерно 85%  родственников  не  могут

   использовать  свой  очередной отпуск, так как должны  находиться  с

   больным.

       Даже  для  состоятельной в материальном отношении  обеспеченной

   семье  возникают  непреодолимые трудности  в  определении  больных,

   которые  нуждаются в длительном или постоянном содержании, уходе  и

   лечении.  Такого  рода  больные как и в психиатрии,  психосоматике,

   нейрохирургии,    травматологии    концентрируются    в    лечебно-

   профилактических     учреждениях    из-за    несовершенных     форм

   специализированной существующей службы.

       Экономический  ущерб,  обусловленный  преждевременной  смертью,

   утратой  трудоспособности, инвалидностью, отрывом членов  семьи  от

   работы  на  время  болезни родственника, т.е.  бремя  болезни  всех

   тяжелых  больных  при  поражении доминантного  левого  полушария  -

   только за один год составляет порядка 23,3 млрд. рублей.

       Потери  от  одного случая получения инвалидности по инсульту  и

   черепно-мозговой  травме, составляют вместе с  пособием  по  утрате

   трудоспособности  и  отрывом родственников от  работы  по  уходу  -

1247000 Рублей в год, а экономическая эффективность одного

   больного,  возвращенного  к труду (экономический  эффект  определен

   оценкой  медицинского  эффекта  с  позиции  социально-экономической

   выгоды) - 235%.

       Таким  образом,  огромное число перенесших инсульт  и  черепно-

   мозговую  травму  больных, их родственников и близких  нуждаются  в

   принятии неотложных организационных мер по созданию в нашей  стране

   специализированной нейрореабилитационной службы,  которая  отвечала

   бы современным требованиям науки и практики.

  

                Состояние нейрореабилитационной помощи

  

       Специализированная  помощь  больным  с  очаговыми   поражениями

   головного  мозга,  а  также другими заболеваниями  ЦНС,  страдающим

   нарушениями    речи   и   других   высших   психических    функций,

   осуществляется учреждениями здравоохранения и образования.

       В      системе     здравоохранения     Российской     Федерации

   специализированная медицинская помощь оказывается примерно  в  2000

   учреждениях     -    в    неврологических,    психоневрологических,

   восстановительных  и  реабилитационных  отделениях  многопрофильных

   больниц, в детских поликлиниках, домах ребенка, в поликлиниках  для

   взрослого   населения,  поликлиниках  восстановительного   лечения,

   психоневрологических   диспансерах,  Центрах   патологии   речи   и

   нейрореабилитации, санаториях и некоторых др.

       Лечение в основном осуществляется в детских поликлиниках.  Сеть

   учреждений,  где могут получить помощь дети и взрослые  с  тяжелыми

   расстройствами  речи  и  двигательных функций,  развивается  крайне

   медленно  и  хаотично.  Во многих случаях ведется  смешанный  прием

   детского   и   взрослого   населения.  В  системе   здравоохранения

   укомплектованность  кадрами специалистов с высшим  образованием  по

   России составляет - 43%, в Москве и Санкт-Петербурге - 100%. <*>

   -----------------------------------

       <*>    В    настоящее    время   достоверная    информация    в

   Минздравсоцразвития России и Минобрнауки России о числе  учреждений

   и статистические данные о больных отсутствуют.

  

       В   учреждениях  здравоохранения  и,  прежде  всего  в  детских

   поликлиниках помощь, как правило, оказывается пациентам  с  легкими

   формами  расстройств  высших  психических  функций,  в  том   числе

   речевой  функции. Основная масса детей из детских поликлиник  через

   медико-психолого-педагогические     комиссии     направляется     в

   специализированные  учреждения системы Министерства  образования  и

   науки.

       Оказание   специализированной  помощи   больным   с   очаговыми

   поражениями  головного  мозга в результате  перенесенного  инсульта

   или  черепно-мозговой травмы осуществляется крайне  недостаточно  и

   совершенно не удовлетворяет современным требованиям.

       Вместе с тем, организацию специализированной службы по оказанию

   помощи детям и взрослым с нарушениями высших психических функций  в

   г. Москве можно считать в настоящее время наиболее эффективной.

       Эта    служба    получила   активное   развитие   в    лечебно-

   профилактических учреждениях г. Москвы начиная с 1968 г.  Благодаря

   систематической  работе  с  Исполкомом Моссовета,  ныне  Мэрией,  и

   Департаментом  здравоохранения г. Москвы были разработаны  основные

   направления  развития  мероприятий  по  улучшению  оказания  помощи

   больным   с  нарушениями  высших  психических  функций   и   изданы

   соответствующие нормативно-правовые акты, обеспечен контроль за  их

   исполнением.  К  2005  году  в г. Москве специализированная  помощь

   оказывается  в  352  учреждениях  здравоохранения:  кабинетах   при

   поликлиниках,    стационарных    отделениях    многопрофильных    и

   психоневрологических  больниц, центрах,  больницах  и  поликлиниках

   восстановительного  лечения,  санаториях  и  др.   Эти   учреждения

   полностью   укомплектованы  специалистами  с   высшим   специальным

   образованием.

       С учетом огромной потребности в реабилитационных мероприятиях в

   80-е  годы  по  приказу  Минздрава СССР от 06.08.1981  N  826  были

   созданы  больницы,  отделения восстановительного  лечения  на  базе

   существовавших   отделений   лечебной   физкультуры   и    массажа,

   физиотерапии, рефлексотерапии. Непонимание проблемы реабилитации  в

   целом  и  специфики ее различных аспектов явилось причиной создания

   несовершенных   форм   оказания   специализированной    помощи    -

   отсутствовали   не   только   научно-методическая   стратегия,   но

   практически  и  кадры  специалистов,  которые  могли  бы   грамотно

   развивать  это  направление.  Более  или  менее  благополучно  дело

   обстоит  в таких областях медицины, где для восстановления здоровья

   и   трудоспособности  уже  используются  отработанные  традиционные

   методы  или оздоровительные комплексы в условиях специализированных

   стационаров,    санаториев   и   диспансеров   -   в   кардиологии,

   пульмонологии,  гинекологии, травматологии, ортопедии  и  некоторых

   других.

       При   всех  недостатках  этот  приказ  Минздрава  СССР   сыграл

   позитивную   роль.  Отрицательный  опыт  имеет  свою  положительную

   сторону.  За эти годы появилось понимание того, в каком направлении

   должна  вестись  научно-исследовательская,  научно-методическая   и

   организационная   работа,  стал  накапливаться  опыт   комплексного

   взаимодействия специалистов разного профиля.

  

            Концепция нейрореабилитации больных с очаговыми

          поражениями и другими заболеваниями головного мозга

  

       К  настоящему времени неврологами, нейрохирургами и  логопедами

   накоплен  достаточно  большой  опыт  лечения  инсульта  и  черепно-

   мозговой  травмы,  особенно  в остром периоде,  выдвинут  ряд  идей

   относительно  лечения  и реабилитации в основном  в  ранней  стадии

   заболевания,   предложены  варианты  и  модели  организации   этого

   процесса.   Нейропсихологами  совместно   с   врачами   разработана

   концепция  и  создана система нейрореабилитации  на  разных  этапах

   заболевания.  Однако  крайне  мало  работ  по  проблеме  лечения  и

   реабилитации  огромной группы больных с поражением  доминантного  -

   левого  полушария.  К  сожалению, в практике мировой  неврологии  и

   нейрохирургии,  в  системах рекомендаций, протоколов  и  стандартов

   этой   категории  больных  с  нарушениями  речи  и  других   высших

   психических   функций,   правосторонними   гемипарезами   уделяется

   недостаточное внимание, хотя такие пациенты составляют более 50%.

       Эту   особую   группу   с  поражением  доминантного   полушария

   представляют   больные,  перенесшие  инсульт   и   черепно-мозговую

   травму.  Они  относятся  к  наиболее  тяжелому  контингенту   среди

   страдающих    нервно-психическими    заболеваниями,    и    вопросы

   профилактики,    диагностики,    восстановительной    терапии     и

   нейрореабилитации  в  целом  для  них,  выходя   за   рамки   чисто

   медицинских  проблем,  особенно  актуальны.  Организация  поэтапной

   специализированной  помощи  этой категории  больных  в  территориях

   страны практически отсутствует.

       До  сих  пор  не  только  в России, но и  в  западноевропейских

   странах  и  США  нет  четкого определения  понятия  "реабилитация",

   которое  соответствовало бы международным требованиям и  стандарту.

   Механическое    объединение    методов    физиотерапии,    лечебной

   физкультуры,  массажа,  рефлексотерапии  и  т.п.  не  имеет  ничего

   общего с реабилитацией.

       Концепция нейрореабилитации не может рассматриваться вне  рамок

   общей   концепции  лечения  и  реабилитации  больных  с   очаговыми

   поражениями  головного  мозга. Необходимо  рассмотрение  вопроса  о

   создании  такой системы нейрореабилитации, когда помощь оказывается

   разным  по патогенезу заболевания группам больных, но с практически

   одинаковыми   последствиями,  например  при  цереброваскулярной   и

   нейрохирургической     патологии,    т.е.     неврологических     и

   нейрохирургических  пациентов, тем более, если  учесть  интенсивное

   развитие  в  последние годы нейрососудистой хирургии.  Это  требует

   концентрации     интеллектуального     потенциала     специалистов,

   привлекаемых   к   реабилитационному  процессу,  решения   вопросов

   затратности и сложности организационной структуры.

       Остро   стоит   вопрос  о  выделении  особой  специальности   -

   нейрореабилитолога   -   специалиста  способного   решать   сложные

   междисциплинарные   вопросы   комплексной   терапии,    организации

   нейрореабилитационного процесса, владеющего  необходимыми  знаниями

   в  области медицины, медицинской психологии, медицинской педагогики

   (дефектологии),  медико-социальной работы, способствующий  развитию

   этой   области.   Более  того,  для  решения  проблем   организации

   управления  и  контроля за деятельностью специализированной  службы

   необходим  куратор  -  специалист вне  зависимости  от  образования

   имеющий опыт работы в области нейрореабилитации.

       Нейрореабилитация  -  сложнейший, патогенетически  обоснованный

   процесс   комплексного   лечения  и  проведения   восстановительных

   мероприятий   с   обязательным  применением  методов  медицинского,

   медико-психологического,    медико-педагогического    и     медико-

   социального воздействия, значение и интенсивность которых  меняются

   на  разных этапах заболевания. Это процесс, прежде всего обращенный

   к личности пациента.

       Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта  и  черепно-

   мозговой   травмы   отличается  от  реабилитации   в   кардиологии,

   хирургии,   травматологии,  при  нейродегенеративных   заболеваниях

   (болезнь  Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз,  рассеянный

   склероз),  которые  требуют  лишь  поддерживающих  реабилитационных

   мероприятий. Более того, даже в рамках одной нозологической  группы

   сосудистого или травматического генеза клиника расстройств, цели  и

   задачи  нейрореабилитации значительно разнятся и требуют применения

   специальных  методов  и организационных мер. Это  объясняется  тем,

   что  у больных с поражением доминантного полушария мозга нарушаются

   речевая  и  другие  высшие  психические  функции  и,  как  правило,

   возникают  правосторонние гемипарезы. Кроме того, у большинства  из

   них   имеются  в  той  или  иной  степени,  выраженные  психические

   расстройства,   либо  связанные  с  сосудистой   общемозговой   или

   очаговой  патологией, либо являющиеся реакцией на дефект,  а  также

   на  резко  изменившиеся  социальный статус  и  положение  в  семье.

   Расстройство   речи  является  важнейшим,  ведущим   фактором   при

   определении  группы  инвалидности. Нарушение  гармонии  организации

   поведения,  реализации  необходимых  жизненных  функций  -  ходьбы,

   приема  пищи,  одевания, чтения, письма и т.п. лишает  всего  того,

   что  необходимо для нормальной жизнедеятельности человека. При этом

   страдает     правосторонняя,    чисто     человеческая     половина

   функционирования, к которой приспособлен весь окружающий нас мир.

       Вместе  с тем следует отметить, что выделение группы больных  с

   поражением    доминантного   полушария    вызвано    необходимостью

   дифференцированного    подхода,   дающего    возможность    создать

   эффективную  систему помощи. Но этиология, патогенез,  диагностика,

   понимание   клинических  особенностей  расстройств  немыслимы   вне

   целостного рассмотрения мозговой деятельности.

       Клиническая   практика  свидетельствует  о  том,  что   высокая

   эффективность  нейрореабилитации может  быть  достигнута  лишь  при

   соблюдении  ряда  условий: 1) максимально раннее начало  проведения

   реабилитационных    мероприятий;   2)    их    непрерывность;    3)

   интенсивность;   4)  оптимальная  длительность;  5)   комплексность

   медико-психолого-педагогического  реабилитационного  процесса;   6)

   дифференциальная  и синдромальная нейропсихологическая  диагностика

   нарушений    высших    психических    функций;    7)    адекватное,

   дифференцированное     применение    программ    восстановительного

   обучения, соответствующее определенной форме и определенному  этапу

   заболевания;   8)   систематический   контроль   за   соматическим,

   неврологическим,    психическим   и   психологическим    состоянием

   больного,  функций мозговых структур и высших психических  функций;

   9)   прогноз   целесообразности  применения  тех  или   иных   форм

   нейрореабилитации;     10)    решение    социально-психологических,

   социально-бытовых   и   трудовых   проблем;   11)    включение    в

   реабилитационный  процесс членов семьи на всех этапах  заболевания;

   12) решение проблем поддержки.

       Разработанная концепция и система организации нейрореабилитации

   больных   с  очаговыми  поражениями  головного  мозга  по   причине

   инсульта  и черепно-мозговой травмы с нарушением высших психических

   и двигательных функций обеспечивает:

       1)  комплексную  высокотехнологичную  междисциплинарную  помощь

   лечебного  и  нейрореабилитационного процесса -  на  разных  этапах

   заболевания  в  неврологических  и  нейрохирургических  отделениях,

   палатах   ранней  нейрореабилитации,  реабилитационных   отделениях

   многопрофильных    городских   больниц,   стационаре    на    дому,

   специализированном   суточном   стационаре,   дневном   стационаре,

   кабинетах   территориальных   поликлиник   или   восстановительного

   лечения,      психоневрологических     и     врачебно-физкультурных

   диспансерах.

       2)  базируется  на применении дифференцированных медицинских  и

   нейропсихологических    методов   работы    соответственно    этапу

   заболевания в рамках единой программы;

       3)  длительное наблюдение больного специалистами - до  и  после

   установления инвалидности;

       4)  лечение и нейрореабилитацию больных с очаговыми поражениями

   головного  мозга в результате полученных ранений во  время  военных

   действий,  терактов, катастроф, насилия, а также больных  с  другой

   этиологией    с    нарушением   когнитивных   функций    (гипоксии,

   нейроинфекции и др.).

       Таким образом, разработанная концепция предполагает:

       -  снижение в современном обществе России социального  бремени,

   возникающего     в     связи    с    большой    распространенностью

   цереброваскулярных  заболеваний  и  черепно-мозговой  травмы  и  их

   последствий,   а   также   некоторых   других   поражений   ЦНС   в

   перинатальном периоде и других возрастных группах;

       -     формирование    государственной    политики     признания

   нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями  головного  мозга

   в   результате   инсульта  и  черепно-мозговой  травмы   одним   из

   приоритетных  направлений  медицины и  здравоохранения,  занимающих

   первое место по смертности и тяжести последствий;

       -  качественное улучшение медицинской междисциплинарной  помощи

   населению при очаговых и других поражениях ЦНС;

       -   внедрение   современных   международных   и   отечественных

   рекомендаций  по  диагностике, лечению, нейрореабилитации,  ведению

   больных   и  организации  специализированной  нейрореабилитационной

   помощи в здравоохранение России;

       -    интеграцию    в   практическое   здравоохранение    России

   отечественного   и   международного   опыта   в   области   научных

   исследований, лечения и нейрореабилитации больных;

       -    совершенствование    системы    подготовки    медицинских,

   психологических и педагогических кадров нейрореабилитологов.

       Эффективность организации нейрореабилитации в значительной мере

   зависит  от  работы  каждого из звеньев системы медицинской  помощи

   больным  в  остром  и  последующих  периодах  инсульта  и  черепно-

   мозговой   травмы:   скорой  медицинской  помощи  (неврологических,

   нейрохирургических     бригад),    специализированных     отделений

   реанимации    или    блоков    интенсивной    терапии,    отделений

   нейрохирургии,  неврологических  инсультных  отделений,  в  которых

   развернуты   палаты  ранней  нейрореабилитации,  в   подразделениях

   реабилитационных  отделений  многопрофильных  больниц,  наконец,  в

   подразделениях   Центров   патологии  речи   и   нейрореабилитации,

   осуществляющих  максимально активный восстановительный  процесс,  в

   специализированном   суточном  стационаре,  стационаре   на   дому,

   дневном    стационаре,   в   детском   отделении,    в    кабинетах

   территориальных         поликлиник,         врачебно-физкультурных,

   психоневрологических  диспансерах, где  больной  в  зависимости  от

   показаний  может находиться 45-90 дней. Такого рода организационная

   система позволяет начать восстановительный процесс на самых  ранних

   этапах  заболевания, в остром периоде инсульта  и  черепно-мозговой

   травмы,  осуществлять профилактику тяжелых последствий и продолжать

   до   тех  пор,  пока  не  будут  достигнуты  максимально  возможные

   результаты. (Рис. 1)

  

           Система организации нейрореабилитационной помощи

                  больным с очаговыми поражениями ЦНС

  

       Устранение  последствий инсульта и черепно-мозговой травмы  при

   поражении   доминантного  полушария  невозможно  без  осуществления

   системы  комплексных  мероприятий,  построенных  по  индивидуальным

   восстановительным программам.

       Клиника, диагностика, лечение и нейрореабилитация таких больных

   представляют  особую  сложность,  требуют  комплексного  анализа  и

   воздействия,     специально    построенной     системы     лечебно-

   реабилитационных  мероприятий  на  разных  этапах   заболевания   с

   обязательным участием специалистов разного профиля, причем  следует

   учитывать,   что   в  этом  процессе,  особенно   в   подостром   и

   резидуальном  периоде  заболевания,  доминируют  самые   трудоемкие

   медико-психологические,  медико-педагогические,   медико-социальные

   (бытовые  и  трудовые) аспекты работы, а также лечебной физкультуры

   и  массажа,  которые  требуют  не  только  интеллектуальных,  но  и

   огромных физических и психических усилий специалистов.

       С  1954  г.  в  Ленинграде, а затем  с  1968  г.  в  г.  Москве

   проводится     работа     по     организации     специализированной

   нейрореабилитационной  службы.  На  основании  многолетнего   опыта

   разработана  концепция и создана система нейрореабилитации  больных

   с   очаговыми   нарушениями  головного   мозга,   в   частности   с

   расстройством    высших   психических   функций    при    поражении

   доминантного  полушария  в  результате  перенесенного  инсульта   и

   черепно-мозговой    травмы,   на   разных    этапах    заболевания.

   Необходимость   в   организации  специализированной   помощи   была

   продиктована  тем  обстоятельством,  что  огромному  числу  больных

   требуется неотложная нейропсихологическая реабилитация.

       Принципы  комплексной нейрореабилитации и  научно  обоснованная

   многолетняя ее реализация на практике послужили базой для  создания

   в  Москве  специализированной службы. Решением Исполкома  Моссовета

   от  21.07.1987 N 1817 был организован Центр патологии речи, в  1992

   г.  преобразованный в самостоятельное учреждение - Центр  патологии

   речи   и   нейрореабилитации.  Он  является  крупнейшим  в   Европе

   специализированным лечебно-профилактическим учреждением, в  котором

   проводятся  комплексная  диагностика, лечение  и  нейрореабилитация

   взрослого   и   детского  населения,  крайне  тяжелых   больных   с

   последствиями  инсультов,  черепно-мозговой  травмы,  в  том  числе

   полученных  в  результате  военных действий,  катастроф,  терактов,

   насилия,   имеющих  нарушения  речи  и  других  высших  психических

  функций,   с   сопутствующими  расстройствами  опорно-двигательного

   аппарата,  соматическими  и  психическими  нарушениями   и   других

   коммуникативных функций, устойчивые нарушения памяти и внимания.

       В  Центре имеется 13 отделений: консультативно-диагностическое,

   суточный  стационар  на 80 коек, стационар на  дому  на  100  мест,

   дневной   стационар   для  больных  с  последствиями   инсульта   и

   нейротравм  на  30 мест, дневной стационар для взрослых  больных  с

   нарушением  общения и коммуникации (логоневроз), детское отделение,

   отделения    фониатрии,   функциональной   диагностики,    лечебной

   физкультуры   и   массажа,  клинической  психологии,  физиотерапии,

   отделение  восстановления  социально-бытовых  и  трудовых   навыков

   (трудотерапии),  организационно-методический  отдел.   При   Центре

   функционирует  также группа экспертов по подготовке материалов  для

   специализированной социальной экспертной комиссии (рис. 2).

       Штатное расписание Центра включает 386 единиц. Наличие в  штате

   врачей  разных специальностей - педиатров, неврологов,  психиатров,

   психотерапевтов,     терапевтов,    кардиологов,     офтальмологов,

   отоларингологов   (фониатров),  дерматовенерологов,   стоматологов,

   специалистов по лечебной физкультуре и массажу, физиотерапевтов,  а

   также  медицинских  психологов, логопедов,  социальных  работников,

   специалистов по социально-бытовой и трудовой реабилитации и  др.  -

   позволяет    осуществлять   на   современном   уровне   комплексную

   диагностику,  лечение  и  нейрореабилитацию  тяжелых  больных.  Все

   специалисты  прошли  в  Центре  специальную  подготовку,  что  дает

   возможность использовать бригадный метод работы.

       На  базе  Центра организован Институт повышения квалификации  и

   переподготовки кадров.

       Центр  патологии речи и нейрореабилитации является клинической,

   научно-методической,    научно-организационной    базой     Научно-

   методического  Центра патологии речи и нейрореабилитации  и  Отдела

   патологии   речи   Московского  НИИ  психиатрии  Росздрава.   Центр

   является ведущим учреждением в Российской Федерации и г. Москве.  В

   настоящее  время  в г. Москве специализированную помощь  больным  с

   очаговыми  поражениями  головного  мозга  оказывают  108   лечебно-

   профилактических учреждений: 49 скоропомощных неврологических  и  7

   нейрохирургических     стационаров    городских     больниц,     34

   логопедических    кабинета    территориальных    поликлиник,     18

   психоневрологических диспансеров, суточный стационар, стационар  на

   дому и дневной стационар Центра.

       Последние   формы   оказания  внебольничной   помощи,   впервые

   созданные  в  стране, успешно функционируют уже 25 лет и  полностью

   себя  оправдали как наиболее эффективные, приближенные к больным  и

   целесообразные   в   экономическом  отношении.   Специалисты   всех

   перечисленных выше учреждений города, которые работают с  больными,

   имеющими последствия инсульта или черепно-мозговой травмы, как  уже

   отмечалось,  прошли  специализацию  в  Центре  патологии   речи   и

   нейрореабилитации,   систематически   повышают   квалификацию    на

   постоянно действующих циклах и ежемесячных конференциях.

       Центр,  имея  30-летний  клинический  и  организационный   опыт

   нейрореабилитации больных, в своей деятельности  в  течение  многих

   лет  тесно связан с Московским НИИ психиатрии Росздрава, Институтом

   нейрохирургии   им.  Н.Н.  Бурденко  РАМН,  НИИ  неврологии   РАМН,

   кафедрой  неврологии  и нейрохирургии, кафедрой  фундаментальной  и

   клинической   неврологии   РГМУ,   нейрохирургическим    отделением

   Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, неврологическими  и

   нейрохирургическими  отделениями  городских  больниц,   госпиталями

   Министерства обороны и других силовых ведомств.

       Важен опыт лечения и нейрореабилитации Центра патологии речи  и

   нейрореабилитации.  Среди  больных,  прошедших  лечение  в  Центре,

   соотношение  мужчин и женщин составляет 4:1, что существенно  выше,

   чем  в  целом по России - 2:1. Как показали результаты проведенного

   опроса  100 больных женщин с очаговыми поражениями головного  мозга

   и   их  родственников,  у  женщин  значительно  выше  адаптационные

   возможности в рамках бытовой востребованности и поэтому они  меньше

   заинтересованы в госпитализации в специализированное отделение.

       Из  лечившихся в Центре больных с последствиями инсульта у  87%

   было  ишемическое,  у 12% - геморрагическое  и  у  1%  -  смешанное

   поражение.    Основными    этиологическими    факторами    являлись

   гипертоническая   болезнь  (75,9%),  ишемическая   болезнь   сердца

   (5,3%),   нарушение  сердечного  ритма  (2,2%),  ревматизм  (1,5%),

   аневризма  сосудов  мозга (4,9%), оперативное  вмешательство  (1%).

   Другие  причины  имели место в 9% случаев. По тяжести  двигательных

   нарушений   цереброваскулярные  больные  распределились   следующим

   образом: тетрапарез - 0,04%, гемипарез - 39,4%, парапарез -  0,08%,

   монопарез  -  1,04%, пирамидная недостаточность - 3,5%,  отсутствие

   парезов - 56,2%.

       Пациенты  с  последствиями черепно-мозговой  травмы,  прошедшие

   нейрореабилитацию  в  Центре  патологии  речи  и  нейрореабилитации

   распределились следующим образом: по характеру травмы:  -  закрытая

   -  69,5%;  открытая непроникающая - 21,95%; открытая проникающая  -