Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в поперечном направлении и проникают в забрюшинное клетчаточное пространство. Зажимом фиксируют позадипочечную фас­ цию, пунктируют паранефральное пространство и вскрывают гнойник. Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно обсле­ дуют пальцем паранефральное пространство. Необходимость удаления почки в каждом случае определяют индивидуально, в большинстве слу­ чаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показа­ на) выполняют вторым этапом после купирования гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (диаметром 1-1,5 см) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник можно вскрыть с использованием заднемедиального доступа. Больного укладывают на живот. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри — длиннейшую и нижнюю заднюю зубчатую. Рассекают апо­ невроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении, проникают в забрюшинное клетчаточное пространство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный раз­ рез кожи производят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне без точной локализации, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

Переднелатеральный разрез для вскрытия верифицированного гнойника параколона производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги (рис. 10.6).

Если отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренирова­ нием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника у больного, лежа­ щего на спине.

При абсцессе в треугольнике Пти операцию выполняют в положе­ нии больного на здоровом боку с валиком, подложенным под пояснич­ ную область на здоровой стороне. Разрез начинают на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1—1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины. По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, пальцем обследуют полость, разделяют перемычки. Полость промывают рас­ твором перекиси водорода и дренируют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длиннику гнойной полости.

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватны­ ми условиями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дренирования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко.

Больного укладывают на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образован­ ного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2-3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу раз­ реза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и поперечную мышцы, попереч­ ную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику. Обнажают переднюю поверх­ ность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по ее передней поверхности, вскрывают и дренируют, ход к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней поверхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном фут­ ляре подвздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют. Образовавшуюся полость гнойника дренируют

силиконовой трубкой и сигаретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в

верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в после­ операционном периоде. В таких случаях на кожную рану накладыва­ ют швы до выхода дренажной трубки.

10.2. ГНОЙНЫЙ ПСОИТ

Гнойный псоит — гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), лока­ лизованное в подвздошной ямке, фасциальном футляре подвздошнопоясничной мышцы.

В основе заболевания лежит аденофлегмона — воспаление лим­ фатических узлов, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы, под ней, или воспаление жировой клетчатки в тех же местах. Заболевание, как правило, вторичное, обусловлено распространением гнойного процесса при остеомиелите подвздошной кости, пояснич­ ных позвонков или лимфогенным распространением инфекции на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра. При деструктивном аппендиците в случа­ ях забрюшинного расположения отростка воспалительный процесс может распространиться на подвздошно-поясничную мышцу.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Источник гнойной инфекции определяет локализацию абсцесса, флегмоны: при остео­ миелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, рас­ положенных под подвздошно-поясничной мышцей, гнойно-воспали­ тельный процесс локализуется кзади от мышцы; при остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутри­ мышечных лимфатических узлов нагноение локализуется непосред­ ственно в мышце; при распространении воспаления с червеобразного отростка — кпереди, т.е. над мышцей.

Заболевание сопровождается болями в подвздошной, паховой облас­ тях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляются приве­ дение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). Глубокая

пальпация подвздошной ямки вызывает резко выраженную болезнен­ ность, особенно усиливающуюся при пальпации с поднятой ногой (напряжение подвздошно-поясничной мышцы). Заболевание сопро­ вождается высокой температурой тела, интоксикацией. Тахикардия, повышенная потливость, головная боль и прочие признаки наслаи­ ваются на клинические проявления основного заболевания: остео­ миелита подвздошной кости, поясничных позвонков, деструктивного ретроцекального аппендицита и др.

Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и результатов обследования. При рентгенографии таза, позво­ ночника можно выявить признаки остеомиелита. На обзорном снимке брюшной полости при гнойном псоите определяются смазанность и расплывчатость контуров, нечеткие очертания подвздошно-пояснич­ ной мышцы на стороне поражения. Диагностике помогают томографи­ ческое исследование, УЗИ, КТ. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Лечение. Диагноз гнойного псоита служит показанием к хирур­ гическому вскрытию гнойника, удалению гноя и дренированию с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

Гнойник вскрывают из внебрюшинного доступа. Разрез проводят над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль под­ вздошного гребня. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, брюшину отслаивают кверху, удаляют гной. Обязательно исследуют полость гнойника для уста­ новления источника инфекции (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). Дальнейший ход операции опре­ деляется конкретной ситуацией.

При своевременно выполненной операции прогноз, как правило, благоприятный. При правильном лечении никаких функциональных нарушений подвздошно-поясничной мышцы не остается. Серьезным осложнением гнойного псоита является прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием гнойного перитонита, что значительно ослож­ няет прогноз.

ГЛАВА 11

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗА

Основные внутритазовые клетчаточные пространства таза ограни­ чены париетальной и висцеральной фасциями. Париетальная фасция покрывает внутренние стенки таза, висцеральная покрывает органы малого таза там, где отсутствует брюшинный покров. Различают париетальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых — пристеночных. Все они имеют практическое значение как места возникновения и лока­ лизации флегмон малого таза.

В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, мочепузырное и предстательное венозные сплете­ ния и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. При переломах лобковых костей предпузырное клетчаточное пространство служит местом скопления излившейся крови, возможно также ране­ ние мочевого пузыря с образованием мочевых затеков с последующим образованием флегмон клетчатки.

Гнойные затеки из предпузырного пространства могут распростра­ няться в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную висцеральную клетчатку, в свободную брюшную полость, во влагали­ ща прямых мышц живота, в область пупка, под кожу.

Впозадипузырном клетчаточном пространстве располагаются пред­ стательная железа, конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка

ипредстательное венозное сплетение. Возможно распространение гнойных затеков из позадипузырного клетчаточного пространства в заднее висцеральное пространство мочевого пузыря; в область пахо­ вого канала вдоль семявыносящего протока; в забрюшинное клетча­ точное пространство по ходу мочеточников; в мочеиспускательный канал; в прямую кишку.

Вжировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располага­ ются верхняя прямокишечная артерия, срединная и латеральные ветви крестцовой артерии; нижнее подчревное (тазовое) сплетение; крестцовое

сплетение; крестцовая группа лимфатических узлов. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Вжировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располага­ ются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии

ивены); лимфатические узлы и сосуды, расположенные вдоль общих

ивнутренних подвздошных артерий; нервные висцеральные сплете­ ния; мочеточники, семявыносящие протоки. Распространение гной­ ных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза воз­ можно в ягодичную область через над- и подгрушевидные отверстия;

впозадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространс­ тва; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза; в забрюшинное клетчаточное пространство.

Между висцеральной фасцией таза и внутренними органами рас­ полагается жировая клетчатка. Различают висцеральные клетчаточ­ ные пространства вокруг мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, прямой кишки у мужчин и мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки у женщин.

Воколоматочной клетчатке (параметрий) различают передний параметрий, отделяющий шейку матки от мочевого пузыря, и задний, отделяющий влагалище от прямой кишки. Боковой параметрий располагается в основании широкой связки матки между ее лист­ ками и переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза. Околоматочное клетчаточное пространство содержит маточную арте­ рию и перекрещивающий ее мочеточник; яичниковые сосуды; маточ­ ное венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Гнойные затеки из околоматочного клетчаточного пространства рас­ пространяются по ходу мочеточников и сосудов яичников в забрюшинную клетчатку; в клетчатку подвздошной ямки; в клетчатку ягодичной области; в паховый канал.

Околопузырное клетчаточное пространство широко сообщается с предбрюшинным пространством, а нижние ее отделы — с боковыми пристеночными пространствами.

Парапростатическое пространство ограничено фасциальной кап­ сулой предстательной железы. Гнойники из предстательной железы

могут прорываться в мочеиспускательный канал, прямую кишку, кпереди — в предпузырное пространство, седалищно-прямокишеч- ную ямку и даже через брюшинно-промежностную фасцию в около­ прямокишечную клетчатку.

Семенные пузырьки окружены фасциальным футляром.

Околопузырьковое клетчаточное пространство продолжается вдоль семявыносящего протока до глубокого кольца пахового канала, по ходу мочеточника вверх и вниз сообщается с парауретральным клетча-

точным пространством.

Околопрямокишечное клетчаточное пространство ограничено фас­ циальным футляром прямой кишки, который с боков не замкнут. Висцеральные клетчаточные пространства свободно сообщаются с другими клетчаточными пространствами таза, гной может распро­ страняться в них с формированием пельвиоректальных, ишиоректальных, ретроректальных флегмон и абсцессов.

11.1. ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ТАЗА

Флегмоны и абсцессы таза разделяют на внутри- и внетазовые, восходящие, нисходящие и ограниченные. По происхождению они могут быть первичными, образовавшимися в результате непосред­ ственного внедрения микроорганизмов, что встречается реже, и вторичными, образовавшимися в результате осложнений, связанных с воспалительными заболеваниями или травмой органов таза, рас­ пространением гнойных процессов из других областей (восходящие и нисходящие флегмоны).

Среди флегмон и абсцессов ягодичной области преобладают пост­ инъекционные флегмоны, в основном у женщин. Среди флегмон и абсцессов подвздошной и паховой областей чаще встречаются аденофлегмоны как следствие гнойного лимфаденита при воспалительных заболеваниях нижних конечностей, гангрене стопы, остеомиелите и др. Среди внутритазовых абсцессов и флегмон преобладают вторичные гнойные процессы вследствие перехода воспалительного процесса с внутренних органов (придатки матки, предстательная железа, прямая кишка, кости таза), а также гнойные процессы, распространившиеся из других клетчаточных пространств, в первую очередь из забрюшинного пространства. Флегмоны и абсцессы клетчаточных пространств

малого таза чаще являются следствием заболеваний тазовых органов. В большом тазу преобладают флегмоны и абсцессы подвздошной ямки вследствие распространения забрюшинных флегмон, чаще аппенди­ кулярного происхождения. Тазовые флегмоны могут представлять также нагноившиеся гематомы или быть осложнением травмы прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.

Причиной флегмоны и абсцесса является проникновение в такни гноеродных микроорганизмов через ссадины, уколы, раны. Нередко микроорганизмы попадают в ткани в результате случайных ранений или заносятся при лечебных манипуляциях (инъекции, диагностичес­ кие пункции и др.) с нарушением правил асептики. Причиной флегмо­ ны и абсцесса могут быть острые гнойные заболевания кожи и подкож­ ной жировой клетчатки: фурункул, карбункул, лимфаденит, атерома. Абсцесс и флегмона могут сформироваться при нагноении гематомы.

Гнойное воспаление тазовой клетчатки, как правило, является вто­ ричным вследствие распространения инфекции с внутритазовых орга­ нов, распространения гнойных затеков из забрюшинного простран­ ства, инфекционных осложнений травматических повреждений таза:

•гнойные процессы, локализованные в тазовых органах;

•гнойные лимфадениты и тромбофлебиты таза;

•остеомиелитические очаги в костях таза;

•гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, спустившиеся в таз;

•инфицированные внутритазовые гематомы, гнойные осложне­ ния открытой или закрытой травмы таза.

Возбудителем инфекции могут стать стафилококки, стрептокок­ ки, протей, энтерококк, эшерихия коли, неспорообразующие анаэро­ бы, клостридии.

Клиническая картина глубоких флегмон таза очень разнообразна и зависит от источника инфекции и локализации. Между органами и стенкой таза, а также между отдельными органами имеется множес­ тво клетчаточных пространств, которые, несмотря на разграничение фасциями, сообщаются друг с другом. В связи с этим внутритазовые флегмоны могут быть распространенными.

Связь между внутренними и наружными клетчаточными про­ странствами таза определяет формирование различных внутритазо­ вых флегмон и абсцессов, локализация которых зависит от источника инфекции. Диагностика внутритазовых флегмон основана на сведени­ ях анамнеза (травма, предшествующая началу заболевания; гнойный процесс в органах таза: остеомиелит, тромбофлебит, парапроктит;

пролежни пояснично-крестцовой области и др.), результатах клини­ ческого и инструментального исследования.

Гнойные процессы во внутритазовых клетчаточных простран­ ствах сопровождаются нарушением функции тазовых органов, боле­ вым синдромом и признаками воспаления (инфильтрат, болезненные припухлости, увеличение регионарных лимфатических узлов), нару­ шением физиологических отправлений (тенезмы, дизурия, атония и другие нарушения функции мочевого пузыря; тенезмы, появление слизи в кале и другие изменения функции прямой кишки); нередко возникают парез кишечника и паралитическая кишечная непро­ ходимость. При пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить болезненный инфильтрат и вздутие в проекции предста­ тельной железы. При абсцессе предпузырного пространства нередко отмечают припухлость, уплотнение тканей и болезненность в лоб­ ковой области. Общие симптомы выражаются повышением темпе­ ратуры тела, ознобом, учащением пульса. Заболевание сопровожда­ ется признаками интоксикации, общим недомоганием, отсутствием аппетита и др. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, анемия.

Дифференциальную диагностику проводят между абсцессом дугласова пространства, абсцессом предстательной железы, парапроктитом, гнойным артритом тазобедренного сустава, инфильтрацией тазовой клетчатки мочой, пельвиоперитонитом. Ценную информа­ цию для определения локализации гнойника дают УЗИ и КТ. При обследовании необходимы ректальное и вагинальное исследование, инструментальные и рентгенологические исследования таза, пунк­ ция в проекции предполагаемого абсцесса под контролем УЗИ, КТ.

Для вскрытия флегмоны и абсцесса выбирают кратчайший опе­ ративный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей локализации гнойника, по возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, гной удаляют электроотсо­ сом. Аспирировав гной, расширяют разрез, удаляют оставшийся гной и некротические массы. Если образовавшаяся полость обширная, ее обследуют пальцем, разделяя перемычки, удаляют тканевые секвест­ ры. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают раствором антисептиков. Необходимости в остановке кровотечения обычно не возникает, так как сосуды, расположенные в зоне воспаления, тромбированы.