Гликемические цели
Для сокращения частоты возникновения микрососудистых заболеваний, «Стандарты медицинского лечения диабета» ADA рекомендуют снижение HbA1c у большинства пациентов до <7,0% (42). Это достижимо при средних уровнях глюкозы в плазме ~8,3–8,9 ммоль/л (~150–160 мг/дл). В идеале, уровень глюкозы натощак должен удерживаться в пределах <7,2 ммоль/л (<130 мг/дл), а уровень глюкозы после еды в пределах <10 ммоль/л (<180 мг/дл). Для некоторых пациентов (с коротким анамнезом диабета, значительной средней вероятной продолжительностью жизни, при отсутствии серьезных ССЗ) могут быть выбраны более строгии уровни HbA1c (напр., 6,0 – 6,5%), в случае их достижения без значительной гипогликемии или других нежелательных явлений в ответ на терапию (20,43). И напротив, для пациентов с эпизодами тяжелой гипогликемии в анамнезе, ограниченной средней вероятной продолжительностью жизни, значительной сопутствующей патологией, а также в случае труднодостижимости цели, несмотря на корректное обучение пациентов самостоятельному контролю, регулярные консультации и назначение в надлежащей дозировке различных сахароснижающих средств, инсулина в том числе, могут избираться менее строгие цели HbA1c, как напр., 7,5 – 8,0% и даже чуть выше (20,44).
Совокупные результаты упомянутых выше исследований сердечно-сосудистых исходов диабета 2 типа заставляют предположить, что агрессивная тактика лечения гипергликемии бывает полезна не во всех случаях. Отсюда важность индивидуализации лечебных целей (5,34–36). Элементы, которые могут служить ориентирами в выборе целевого уровня HbA1c для отдельных пациентов, представлены на Рис. 1. Как уже упоминалось ранее, пожелания и ценности пациента также должны учитываться, поскольку достижение какого бы то ни было заданного уровня глюкозы требует активного участия и приверженности пациента (19,23,45,46). В действительности, любая лечебная цель могла бы отражать согласованное решение пациента и клинициста. Важно также учитывать другое положение: на клинические решения влияет то, насколько легко может быть достигнута гликемическая цель. В принципе, более низкие уровни гликемии привлекательны как лечебная цель, если они достигаются с помощью не слишком сложного режима и без или с минимумом нежелательных явлений. Важно отметить, что употребление различными организациями здравоохранения процента больных диабетом достигших HbA1c <7,0% как показателя качества лечения, несовместимо с принципом индивидуализации лечебных целей.
По Inzucchi и соавторы
|
Подход к лечению гипергликемии |
Более строгий Менее строгий |
|
Отношение пациента и предполагаемые лечебные усилия |
|
|
|
|
|
Риск, потенциально связываемый с гипогликемией и другими нежелательными явлениями |
|
|
Низкий Высокий |
|
|
Анамнез заболевания |
|
|
Вновь диагностировано Длительно существующее |
|
|
Вероятная продолжительность жизни |
|
|
Длительная Короткая |
|
|
Серьезные сопутствующие заболевания |
|
|
Отсутствуют Немного/Легкие Тяжелые |
|
|
Установленные сосудистые осложнения |
|
|
Отсутствуют Редко/Легкие Тяжелые |
|
|
Ресурсы, система поддержки |
|
|
Вполне доступны Ограничены |
|
|
Рисунок 1 — Элементы определяющие выбор надлежащих средств достижения гликемических целей. Подъем гипотенузы треугольников отражает повышение обеспокоенности. Соответственно, характеристики/затруднения, представленные слева, объясняют более строгий подход к снижению HbA1c, а представленные справа, объясняют менее строгий подход. По возможности, решение должно приниматься совместно с пациентом – таким образом, чтобы оно отражало его предпочтения, потребности и ценности. Представленная «шкала» не предполагает ее применения как жесткого алгоритма, а является лишь общей схемой, призванной способствовать правильному клиническому выбору. Воспроизводится с разрешения и по Ismail-Beigi и соавт. (20). |
|
