Гипогликемия.

Гипогликемия при диабете 2 типа долгое время считалась вопросом второстепенным, поскольку возникает не так часто как при диабете 1 типа. Однако результаты недавних исследований и данные перекрестных анализов дают основания для беспокойства по поводу повышенного риска нарушений мозговых функций после повторных эпизодов гипогликемии. В исследовании ACCORD, частота, как малых, так и больших эпизодов гипогликемии при интенсивном лечении диабета была высокой – в три раза большей, чем при стандартной программе лечения (129). Остается невыясненным, была ли гипогликемия причиной повышенной смертности в группе интенсивного лечения (130,131). Однако очевидно, что гипогликемия более опасна в популяции пожилых пациентов и возникает тем чаще, чем более низкие показатели гликемии принимаются за лечебную цель. Гипогликемия может вызывать нарушение сердечного ритма, но также является причиной аварий и падений (более опасных для пожилых пациентов) (132), головокружений (приводящих к падению), спутанности сознания (в результате чего, другие лекарственные средства могут быть приняты неправильно) или инфекций (когда, например, аспирация во сне приводит к пневмонии). Сведения о гипогликеми как причине смерти могут систематически занижаться, поэтому истинная частота ее возникновения недооценивается. Не менее важны, впрочем, такие вторичные последствия частой гипогликемии как неработоспособность и неверие пациента (а также его родных и лицами, осуществляющими уход) в его способность жить самостоятельно. Соответственно, в группе повышенного риска, должно отдаваться предпочтение лекарственным средствам, которые не усиливают риск дополнительно. И, в целом, лечебные цели гликемии должны соотноситься с потенциальным риском.

БЕДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

На сегодняшний день, сравнительных данных по антигипергликемическому лечению диабета 2 типа – в частности, помимо монотерапии метформином – крайне недостаточно (70). Необходимы высококачественные сравнительные исследования эффективности в отношении не только контроля гликемии, но также стоимости и тех исходов, которые наиболее много значат для пациентов: качества жизни и исключения болезненных и ограничивающих осложнений, в частности – сердечно-сосудистых заболеваний (19,23,70). Еще один вопрос, требующий большего объема данных – это представление о долгосрочности лечебного эффекта (часто связываемое с сохранностью бета-клеток), которая помогла бы стабилизировать контроль метаболизма и ослабила бремя будущего лечения для пациентов. Фармакогенетика, в будущем, могла бы стать информационной основой принятия клинических решений таким образом, чтобы клиницист рекомендовал каждому больному лечение, ориентируясь на предикторы отклика и подверженности нежелательным явлениям. Мы нуждаемся в большем объеме клинических данных о том, как именно фенотип и другие характеристики пациента/заболевания должны определять выбор лекарственного средства. Поскольку в фармакопею диабета 2 типа введены новые группы медикаментозных средств, их преимущества и профиль безопасности должны быть продемонстрированы в исследованиях, в сопоставлении с принятыми на сегодняшний день в клинической практике. Как размер, так и продолжительность этих исследований должны предоставить убедительные данные по достоверным исходам. В то же время, очевидно, что непосредственное сравнение всех возможных сочетаний лекарственных средств приобрело бы нереалистично большой размах (133). Поэтому особенно необходимыми остаются информированное мнение и экспертная оценка опытных клиницистов.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Данное Заявление о позиции было составлено по совместному запросу Исполнительных комитетов ADA и EASD, одобривших окончательную редакцию документа. Процесс его составления включал масштабный обзор литературы, три встречи группы авторов в полном составе, несколько телеконференций и ряд редакций документа, с обменом материалами по электронной почте.

Мы выражаем свою благодарность следующим специалистам, высказавшим свое критическое мнение по поводу чернового варианта данного документа:

________________________________________________________________

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Три встречи группы авторов и поездки членов авторского коллектива финансировались EASD и ADA. D.R. Matthews выражает признательность за поддержку Национальному институту исследований здоровья.

ДВОЙСТВЕННОСТЬ ИНТЕРЕСОВ

За минувшие 12 месяцев, у авторов документа возникали отношения с компаниями, продукты или услуги которых имеют прямое отношение к теме и упоминаются в документе, а именно:

_______________________________________________

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРОВ

Все члены авторского коллектива внесли существенный личный вклад в создание данного документа, включая написание каждым из авторов отдельных разделов текста. Авторы сотрудничали путем личных рабочих встреч и через участие в телеконференциях. Все авторы участвовали как в составлении документа, так и в одобрении его окончательной редакции. S.E. Inzucchi и D.R. Matthews руководили работой группы и координировали обмен материалами между членами группы.

ССЫЛКИ

1* Сотрудники: 1 Отделения эндокринологии медицинской школы Йельского университета и Йельской больницы Нью-Хевен (Коннектикут); 2 Международного диабетического центра в Парк-Николет, Миннеаполис, штат Миннесота3 Отделения эндокринологии медицинской школы университета Северной Каролины, Чепел-Хил, штат Северная Каролина;

4 Центр Диабета/Отделение терапии Университетского медицинского центра в Амстердаме, Нидерланды; 5 Отделения медицины медицинской школы Пизанского Университета, Италия; 6 Diabeteszentrum Bad Lauterberg, Bad Lauterberg, Гарц, Германия; 7 Отделения эндокринологии, Школа медицины Кек Университета Южной Калифорнии, Лос-Анжелес, штат Калифорния; 8 Второго медицинского факультета Университета Аристотеля, Салоники, Греция; 9 Отделения семейной и общественной медицины медицинского колледжа Джеферсона, Университет Томаса Джеферсона, Филадельфия, штат Пенсильвания;

Оксфордского центра диабета, эндокринологии и метаболизма, больница Черчхил, Хедингтон, Оксфорд, Объединенное Королевство; 11 Национального института исследований здоровья (NIHR), Оксфордский центр биомедицинских исследований, Оксфорд, Объединенное Королевство; 12 Манчестерского колледжа Харриса при Оксфордском университете, Оксфорд, Объединенное Королевство.

Для корреспонденции: Silvio E. Inzucchi, silvio.inzucchi@yale.edu.

DOI: 10.2337/dc12-0413

Эта статья содержит дополнения онлайн на http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10

.2337/dc12-0413/-/DC1.

S.E. Inzucchi и D.R. Matthews были сопредседателями группы авторов данного заявления. R.M. Bergenstal,

J.B. Buse, A.L. Peters и R. Wender были в группе авторов от ADA. M. Diamant, E. Ferrannini,

M. Nauck и A. Tsapas представляли в группе авторов EASD.

Эта статья была одновременно опубликована в 2012 г. в «Diabetes Care and Diabetologia» Американской диабетической ассоциацией и Европейской ассоциацией по изучению диабета.

©2012 American Diabetes Association and Springer-Verlag. Читатели могут свободно использовать эту статью при условии точного цитирования в образовательных, но не коммерческих целях. Содержание не подлежит изменениям. См. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ for details.

care.diabetesjournals.org «DIABETES CARE», том 35, июнь 2012 г. 104